Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(11) 2007

В амбулаторной практике

должен торжествовать постулат,

что даже в малой хирургии нет места

понятию «малая анестезиология».

 

При постоянно ускоряющемся темпе жизни и появлении в нашей стране женщин, которым дорог каждый час и которые привыкли ценить свое время, пребывание в стационаре сутками иногда не представляется возможным. Такие оперативные вмешательства, как прерывание беременности или диагностическое выскабливание полости матки, должны, по мнению женщины, проходить в минимально сжатые сроки с быстрым восстановлением сознания и двигательной активности.

В стационарах одного дня, где проводятся оперативные вмешательства, существуют особые требования к анестезиологическому обеспечению. Проблемы обезболивания и общей анестезии в настоящее время достаточно актуальны, так как в послеоперационный период состояние пациента зависит не только от мастерства      хирурга, но и от того, насколько качественно была проведена анестезия. Появление быстро- и короткодействующих анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов    значительно облегчило проведение внутривенных ане-стезий в стационарах одного дня.

Анестезия в гинекологии при кратковременных малотравматичных операциях должна отвечать следующим требованиям:

— быстрое засыпание и пробуждение с максимальным устранением психической травмы без постнаркозной депрессии сознания;

— сохранение спонтанного дыхания;

— обеспечение достаточной глубины наркоза;

— сочетание минимальной токсичности и безопасности применения;

— отсутствие необходимости в интенсивном по-слеоперационном наблюдении;

— способность больного к раннему самостоятельному передвижению;

— возможность своевременной и безопасной выписки домой;

— редкость возникновения аллергических реакций;

— удобная форма применения (не требуется разведения препарата);

— техническая простота оснащения (шприц или система для внутривенных вливаний) [1].

В настоящее время в амбулаторно-поликлинической практике при малых гинекологических операциях и диагностических манипуляциях все еще широко используется кетамин в связи с его способностью одновременно вызывать сон и анальгезию без существенного угнетения дыхания, а также благодаря его доступности. Но кетамин не обладает успокаивающим действием, наоборот, у больных повышается возбудимость ЦНС. Кетамин вызывает уникальную диссоциативную анестезию. Больные находятся в состоянии каталептического транса, часто с открытыми глазами. Пробуждение после кетаминовой анестезии сопровождается сновидениями, галлюцинациями, иллюзиями, ощущением опьянения. Кетамин повышает внутричерепное давление, артериальное давление и увеличивает частоту сердечных сокращений [2].

В последние годы в анестезиологической практике для операций, выполняемых в «гинекологии одного дня», широкое распространение получил в/в анестетик Дипрофол (пропофол) — препарат с уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Согласно литературным данным, он может быть отнесен к идеальным анестетикам. При небольших кратковременных гинекологических операциях (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и др.) ранее нами использовалась в/в анестезия на основе реланиума     0,15 мг/кг и анальгетических доз кетамина (начальная доза 0,5 мг/кг). Они обеспечивают необходимую анальгезию при полном или частичном выключении сознания на период манипуляции [3]. Этот метод анестезии хотя и создает необходимые условия для выполнения малых гинекологических операций, но имеет немаловажное достаточно длительное последствие, обусловленное остаточным эффектом реланиума и кетамина. В течение нескольких часов пациентка находится в дремотном состоянии, а астенизация сохраняется и на следующий день. Интерес представляет мнение больных о перенесенной ими анестезии. Нередко женщины подтверждали известный в общем-то факт, что анестезия кетамином сопровождается побочными и нежелательными эффектами, вызывает психоэмоциональный дискомфорт. Причем выносимые ими после анестезии впечатления, с нашей точки зрения, не способствуют формированию в общественном сознании уважения к анестезиологу и нередко просто дискредитируют нашу специальность. При использовании премедикации и предварительном введении седуксена (сибазона), который уменьшает галлюциногенные свойства кетамина, женщины лучше переносят анестезию, но при этом удлиняется период восстановления двигательной активности и самообслуживания, что очень важно в стационаре одного дня [4, 5].

В современной амбулаторной анестезиологии развитых стран наиболее часто применяемым индукционным гипнотическим агентом в различных комбинациях является пропофол (Дипрофол). Дипрофол обладает значительными преимуществами перед другими в/в препаратами для анестезии при амбулаторных гинекологических вмешательствах. Его характеризуют быстрое и мягкое наступление медикаментозного сна, быстрое восстановление с ясным сознанием и хорошим настроением пациента, он незначительно влияет на дыхание и кровообращение (при соблюдении методики введения), обеспечивает хорошую управляемость анестезией (быстрое начало, короткая продолжительность действия и минимальный кумулятивный эффект). Короткая продолжительность действия и быстрое пробуждение обусловлены ранним перераспределением и высоким метаболическим клиренсом Дипрофола.

По сравнению с тиопенталом дипрофоловая индукция обеспечивает более быстрое восстановление сознания после операции. Пробуждение после Дипрофола наступает значительно быстрее, нежели по-сле анестезии другими в/в анестетиками. Чем продолжительнее операция, тем отчетливее заметно преимущество Дипрофола относительно быстроты пробуждения. Дипрофол обеспечивает лучшую мио-релаксацию и реже вызывает икоту, чем тиопентал, что облегчает работу гинеколога. Поддержание анестезии Дипрофолом обеспечивает более быстрое пробуждение и восстановление психомоторных функций, чем анестезия тиопенталом. Спецификой применения Дипрофола является чрезвычайная важность соблюдения техники его введения. Любое пренебрежение рекомендациями по дозированию, разведению и темпу введения Дипрофола, а также его сочетание с другими лекарственными средствами могут приводить как к нежелательным эффектам, так и к недостижению желаемого результата. Одновременно необходимо помнить, что Дипрофол не обладает сколько-нибудь выраженным анальгетическим эффектом. Отсюда следует, что Дипрофол нельзя отнести к понятию «анестетик». Он, безусловно, является качественным гипнотическим лекарственным средством и именно с этой целью применяется, в частности, в амбулаторной анестезиологической практике.

Наблюдение выполнено в условиях стационара одного дня при небольших и кратковременных гинекологических операциях (диагностическое выскабливание полости матки, искусственное прерывание беременности и др.) с применением Дипрофола у 142 пациенток, при этом 35 женщинам вводили чистый Дипрофол. Методика применения чистого Дипрофола при малых гинекологических манипуляциях очень проста. У большинства пациенток премедикацию не проводили, ограничивались психопрофилактикой, основное правило — медленное введение Дипрофола в чистом виде в крупную вену в дозе 2,0–2,5 мг/кг, что позволяет сохранить адекватное самостоятельное дыхание и не приводит к нежелательным побочным эффектам (миоклонии, брадикардия, гипотензия). К манипуляции приступают тотчас после выключения сознания, игла остается в вене, и при необходимости вводят дополнительные дозы Дипрофола 30–40 мг. Общая доза Дипрофола при выскабливании полости матки составляет от 140 до 200 мг (как правило, не более одной ампулы). Пробуждение наступает в течение 1–2 мин после окончания манипуляции и бывает спокойным и полным. При более длительных и травматичных манипуляциях (биопсия, искусственное прерывание беременности) Дипрофол целесообразно сочетать с микродозами кетамина 0,2 мг/кг. Таких пациенток было 107. Комбинация Дипрофола с кетамином обеспечивает более стабильную гемодинамику по ходу анестезии. Течение анестезии характеризуется спокойным сном и нормальным дыханием пациенток, отсутствием двигательных, гемодинамических и других реакций на манипуляции гинекологов, быстрым и полным пробуждением спустя 2–3 минуты после прекращения инфузии. Таким образом, анестезия на основе микродоз кетамина и Дипрофола отличается исключительно стабильным течением, создает оптимальные условия для выполнения небольших гинекологических операций при сохранении полноценного естественного дыхания пациенток. Использование микродоз кетамина не влияло на качество и длительность восстановительного периода, и это позволяло быстро отправить пациентку из операционной и брать следующую больную, не задерживая работу гинеколога. Продолжительность периода от окончания опера- ции до начала следующей составляла в среднем 5–7 мин. При применении Дипрофола все пациентки просто не замечали наступления сна. Большинство пациенток ничего не ощущали во время операции, у 30 % отмечались приятные сновидения, а 10 % казалось, что они спят дома. У 8 % пациенток сразу после операции появились болевые ощущения внизу живота, в основном это были пациентки с альгодисменореей, которым дополнительно вводили ненаркотические анальгетики, арсенал которых в наше время очень велик. В 11 случаях отмечалась тошнота и в 4 — рвота, однако необходимо подчеркнуть, что тошнота и рвота были и до операции у пациенток с ранним токсикозом беременности или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в 6 случаях при введении Дипрофола отмечалось покалывание в области лица, а в 13 — болевые ощущения по ходу периферической вены, но после выхода из наркоза пациентки не помнили об этих осложнениях. В заключение хочется отметить, что применение Дипрофола при малых гинекологических операциях в стационаре одного дня целесообразно. Значительное количество пациенток смогли уйти домой в течение часа после окончания операции, а трое пациенток смогли сесть за руль собственных автомобилей. При применении нами аналогов Дипрофола, таких как диприван, рекофол, стоимость которых достаточно высока, не наблюдалось значительных фармакодинамических отличий. Применение Дипрофола существенно влияет на экономию финансовых средств.