Газета «Новости медицины и фармации» 10(245) 2008

Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой во всем мире. Ряд работ отечественных и зарубежных исследователей показал, что болевые синдромы сопутствуют хирургическому больному практически на всех этапах развития болезни, ее диагностики, в частности инвазивной, и лечения. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов (F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer, 1998). По мнению многих авторитетных исследователей, неадекватная и неэффективная анальгезия в раннем послеоперационном периоде отмечается у 30–50 % больных, при этом ближайший посленаркозный период рассматривают как слабое звено анестезиологического пособия. По данным американских ученых, среди всех операций, ежегодно проводимых в США, в 33–75 % наблюдений в раннем послеоперационном периоде пациенты предъявляют жалобы на среднюю и сильную боль, несмотря на проводимое обезболивание. В начале 90-х годов сообщалось о неадекватном обезболивании в послеоперационном периоде в клиниках Германии и Великобритании. Аудиторская комиссия Великобритании в свое время установила стандарт качества лечения послеоперационной боли: процент пациентов с болями высокой интенсивности к 1997 году должен был снизиться до 20, а к 2002 г. — до 5. Однако указанные сроки прошли, а воз, как говорится, и ныне там. Анализ качества обезболивания , проведенный среди 20 000 пациентов хирургического профиля в той же Великобритании, выявил, что боли средней интенсивности в послеоперационном периоде испытывали 29,7 % пациентов, высокой интенсивности — 10,9 %.

В основе послеоперационного болевого синдрома лежит сама хирургическая травма. Травма, нанесенная во время любой операции, приводит к повреждению клеточной мембраны, что способствует синтезу простагландинов, возникновению асептического воспаления с последующим запуском болевого импульса. Простагландинам отводят одну из главных ролей в механизме боли. Во-первых, они сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли, таким как гистамин, брадикинин и ряд других биологически активных веществ, и таким образом снижают порог болевой чувствительности. Во вторых, простагландины повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и физическим стимулам. Таким образом, образуется замкнутый круг: с одной стороны, разрушение клеточной мембраны приводит к выработке простагландинов, а с другой — простагландины участвуют в разрушении клеточной мембраны.

В общей хирургической практике концентрация простагландинов повышается при операционной травме, асептическом воспалении в послеоперационном периоде, при наличии новообразований, в гнойной хирургии — при септическом воспалении, которое имеет место почти у всех больных с гнойными процессами. Исходя из механизма боли, который имеет место при хирургической патологии, мы видим, что патогенетическим методом купирования болевого симптома является блокирование выработки простагландинов, а не блокировка ноцицепторов.

В рекомендации ВОЗ (1996 г.) даются четкие установки по назначению анальгетиков. Во-первых, следует выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата. Во-вторых, назначать анальгетики следует не по потребности, а строго по часовой схеме, то есть очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы. В-третьих, должен соблюдаться принцип ступенчатости, который заключается в назначении на первом этапе ненаркотических анальгетиков, при недостаточной их эффективности применение ненаркотического анальгетика следует сочетать с опиоидами средней силы, при необходимости — назначать более сильные опиоиды на фоне применения, опять же, ненаркотического анальгетика.

Опиаты и опиоиды по-прежнему остаются наиболее применяемыми препаратами для послеоперационного обезболивания полостных операций. В практике отделений интенсивной терапии применение неопиодных анальгетиков до недавнего времени ограничивалось их назначением при слабых или средних болях различного происхождения. Успехи фармакологии, достигнутые за последние два десятилетия, привели к созданию новых препаратов для парентерального введения из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (кетопрофен и др.), выделяющихся своей анальгетической активностью, позволяющей применять их сегодня наравне с опиоидными анальгетиками при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). Традиционные методы послеоперационного обезболивания на основе наркотических анальгетиков независимо от способа их введения в организм больного даже при применении больших доз не устраняют стрессовой реакции на операционную травму и связанные с ней нарушения гомеостаза — прессорные сердечно-сосудистые реакции, угнетение дыхательного центра, периферический вазоспазм, снижение тканевого и органного кровотока, метаболический ацидоз, нарушение реологических свойств крови, склонность к тромбообразованию, гиповолемии и др. С помощью обычных терапевтических доз наркотических анальгетиков (морфин, промедол и др.) невозможно добиться полноценной анальгезии после больших внутриполостных операций, а увеличение их доз сопровождается тяжелыми побочными эффектами, дополнительно осложняющими состояние оперированного больного (сонливость, адинамия, угнетение дыхания, гиповентиляция легких и опасность развития пневмонии, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и др.). Недостаточная эффективность опиатов в случае применения их в качестве монотерапии при послеоперационном обезболивании очевидна, поскольку наркотические анальгетики, реализующие свое действие через опиатные µ-рецепторы на спинальном и супраспинальном уровнях, не влияют на первичный (периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздражением болевых рецепторов простагландинами, кининами, возбуждающими аминокислотами и другими веществами, выделяющимися при повреждении тканей. В связи с этим применение нестероидных противовоспалительных препаратов с анальгетическим эффектом является патогенетически обоснованным.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВС за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВС на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВС способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза простагландина E2 и снижения деградации протеина. Этот эффект будет более значимым, если НПВС назначаются превентивно, то есть до разреза тканей.

Кроме того, по данным многих авторов, сочетанное применение опиоидов и представителей НПВС имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией опиоидами: K. Реrttunen et al. (1992) отмечают после торакальных операций улучшение функции внешнего дыхания (менее значимое повышение PаСО₂, больше ЖЕЛ), R.K. Parker et al. (1994) указывают на более быстрое восстановление моторики ЖКТ у пациентов, оперированных в эпигастральной области.

По данным А.В. Николаева (кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, Россия), снижение у пациентов с острой болью потребности в опиоидных анальгетиках на 30–50 %, обусловленное обезболивающим действием НПВС, является принципиальным положением, обосновывающим возможность альтернативного подхода в выборе анальгетических средств. Снижение на 20–60 % потребления опиоидных анальгетиков (опиоидсберегающий эффект) с одновременным улучшением качества обезболивания после различных хирургических вмешательствах отмечено многими авторами (J.W. Burns, 1991; H. Kehlet, L.E. Mather, 1992; Merry, 1992).

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наиболее часто при послеоперационном обезболивании применяются диклофенак, кеторолак и кетопрофен (Кетонал), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. По данным Peter Amadio Jr., MD, et al. (1997), уровень обезболивания при использовании кетопрофена достоверно выше, чем при применении кеторолака и диклофенака. Обезболивающий эффект 25 мг кетопрофена (Кетонала) сопоставим с таковым 400 мг ибупрофена и более выражен, чем анальгетический эффект 50 мг диклофенака, 650 мг парацетамола, 250 мг напроксена (Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995). Кроме того, анальгетическое действие кетопрофена сопоставимо с действием морфина (кетопрофен (75/225 мг) per os = морфин (5/10 мг) парентерально). В отличие от кетопрофена (Кетонала) кеторолак практически не обладает противовоспалительным действием и имеет самый высокий риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций (по Garcia-Rodriguez), также он обладает высокой нефротоксичностью. Длительность лечения кетопрофеном (Кетоналом) в отличие от кеторолака и диклофенака не ограничена.

Еще одним преимуществом кетопрофена (Кетонала) является то, что он обладает не только периферическим действием, которое реализуется путем ингибирования синтеза простагландинов, стабилизации лизосомальных мембран, подавления лейкоцитарной активности мембран, антибрадикининового эффекта, но и центральным действием — проникает через гематоэнцефалический барьер, действует на уровне задних столбов спинного мозга, блокируя прохождение афферентных болевых сигналов и оказывая прямое и быстрое действие на трансмиссию боли (Jean-Claude Willer et al. // Pain. — 1989. — 38. — 1-7). Максимальная концентрация препарата в плазме достигается уже через 15–30 минут после его парентерального введения. Стандартный режим применения кетопрофена (Кетонала) — 100 мг в/м 2 раза в сутки. Первую (профилактическую) дозу предпочтительно вводить за 30 минут до начала операции с последующим продолжением терапии после ее завершения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, современные достижения фармакотерапии боли способны повысить эффективность обезболивания и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. В настоящее время послеоперационное обезболивание имеет мультимодальный характер, значительную роль играют неопиоидные анальгетики, в том числе такие НПВС, как кетопрофен, характеризующийся высокой эффективностью и безопасностью.