Газета «Новости медицины и фармации» 11(247) 2008

24 мая 2008 года медицинская общественность Украины встретилась в Киеве на Всеукраинском симпозиуме с международным участием, посвященном выведению на украинский фармацевтический рынок препарата Гавискон компании Reckitt Benckiser (Великобритания) — первого альгинатного антирефлюксного препарата в Украине. Присутствующие прослушали доклады, посвященные новым направлениям в лечении заболеваний органов пищеварения.

«Проблема кислотозависимых заболеваний довольно актуальна как во всем мире, так и в Украине», — такими словами начала свой доклад главный гастроэнтеролог МЗ Украины, заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика, руководитель экспертной комиссии по лекарственным средствам, используемым при лечении органов пищеварения, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Харченко. Украина входит в число стран, в которых количество больных с данной патологией весьма велико. К сожалению, распространенность кислотозависимых заболеваний в Украине не снижается наряду с наметившейся тенденцией к снижению заболеваемости язвенной болезнью, гастритами и гастродуоденитами, тогда как заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), несмотря на активную терапевтическую стратегию, увеличилась по сравнению с 2006 годом. Поэтому появление новых данных о современных возможностях лечения и препаратах, эффективность которых доказана с позиций доказательной медицины, очень важно, особенно для такой актуальной клинической проблемы, как кислотозависимые заболевания. В апреле 2008 года в Украине был зарегистрирован препарат Гавискон — первый в Украине альгинатный антирефлюксный препарат, который с 1 мая поступил в продажу в аптеки.

Его сложно назвать новым, поскольку он с успехом применяется в странах Западной Европы на протяжении свыше 30 лет, а с сентября 2007 года появился в аптеках России. Зарубежный и собственный опыт применения препарата Гавискон был представлен в докладах представителей Санкт-Петербургской школы гастроэнтерологов — профессора Е.И. Ткаченко, к.м.н. Н.В. Барышниковой, профессоров Ю.П. Успенского и C.И. Эрдес.

Главный гастроэнтеролог комитета здравоохранения администрации Санкт-Петербурга, вице-президент научного общества гастроэнтерологов России профессор Е.И. Ткаченко представил доклад «Альгинаты — уникальные природные соединения: прошлое, настоящее и будущее», в котором подчеркнул, что свойства альгинатов выходят далеко за пределы тех требований, которые сегодня предъявляются к препаратам для лечения кислотозависимых состояний, в первую очередь ГЭРБ. Каковы преимущества данных соединений? Во-первых, это природные соединения — производные бурых водорослей Lamina hyperborea, во-вторых, имеющийся многолетний мировой опыт применения препарата свидетельствует о многочисленных преимуществах и уникальных свойствах альгинатов. История свидетельствует о том, что уже в VIII веке в Китае и Японии бурые водоросли применяли для лечения воспалительных заболеваний и даже опухолей. В России в XVIII веке исследователь С.П. Крашенинников писал об эффективности бурых водорослей при диарейном синдроме. Впервые альгиновая кислота была выделена английским химиком C. Stanford в 1881 году как побочный продукт при производстве йода из морских водорослей, позже были выявлены ее многогранные терапевтические свойства.

Химический состав альгинатов — это полисахариды, состоящие из D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот, которые соединены в цепи за счет гликозидных связей; в теплой воде они набухают, увеличивая свой объем в 200 раз, создавая «плот», который «плавает» над содержимым желудка. В медицине важны две характеристики альгинатов — вязкость (ответственна D-маннуроновая кислота) и сила геля (ответственна L-гулуроновая кислота). Если альгинаты представлены одновалентными солями (натриевая, калиевая), они имеют вязкие свойства, а двухвалентные кальциевые соли образуют нерастворимый гель. Такая двухвалентная соль кальция в организме человека способна обмениваться на более тяжелые металлы: цезий, стронций и т.д. В течение суток выводится около 90 % попавших в организм радионуклидов, что обеспечивает интерес к препарату как к средству с радиопротекторными свойствами. Кроме того, альгиновая кислота препятствует всасыванию токсинов.

Альгинаты обладают широким спектром свойств: ионообменными, в частности элиминация радионуклидов, цитопротекторными, пребиотическими (стимулируют рост бифидо- и лактобактерий, снижая уровень условно-патогенных и патогенных микробиотов, в частности стафилококков, грибов рода Candida и т.д.) свойствами. Наметились перспективы применения их в кардиологии для гармонизации липидного обмена за счет повышения антиатерогенных ЛПВП, снижения проатерогенных ЛПОНП и снижения коэффициента атерогенности. В сферу применения альгиновой кислоты включены и аллергические заболевания, поскольку она стабилизирует мембраны тучных клеток и способствует элиминации иммуноглобулинов Е, стимулирует синтез иммуноглобулина _SА, потенцирует фагоцитарную активность макрофагов. Она находит применение и в хирургии в качестве гемостатического средства, а также в гинекологии, урологии и гастроэнтерологии благодаря высоким сорбционным свойствам, отличной регенераторной способности. У гастроэнтерологов вызывают интерес прокинетические свойства альгиновой кислоты, способствующие улучшению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, так как натриевые и кальциевые соли уменьшают чрезмерную перистальтику, а альгинат магния восстанавливает и стимулирует перистальтику кишечника и желчных протоков, что позволяет применять их и при ослаблении моторной функции, то есть альгинаты за счет своих уникальных физико-химических свойств оказывают нормализующее действие при гипер- и гипомоторике желудочно-кишечного тракта. Поэтому их применение препятствует развитию патологических рефлюксов, как кислых, так и комбинированных, щелочных, что очень важно при кислотозависимых заболеваниях, ведь до недавнего времени в арсенале врача-гастроэнтеролога не было препаратов, которые эффективно воздействовали бы на щелочной и смешанный рефлюкс. Появление Гавискона позволяет решить эту проблему и помочь тысячам пациентов с ГЭРБ.

Кроме того, альгинат натрия нейтрализует действие соляной кислоты: образуя гель, он обволакивает слизистую оболочку пищевода и таким образом предохраняет ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина. Кальциевые и калиевые соли альгиновой кислоты также способствуют формированию механического барьера над зоной поражения, препятствуя агрессивному действию желудочного сока и предупреждая заброс в пищевод кислого желудочного содержимого.

Таким образом, Гавискон рекомендуется применять прежде всего в лечении ГЭРБ. В гастроэнтерологии находят применение пребиотические, цитопротекторные и гемостатические свойства препарата, а также его иммунорегулирующее действие. Гавискон по праву можно назвать природным веществом, которое открывает новые возможности в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кандидат медицинских наук Н.В. Барышникова представила первый в России успешный опыт терапии ГЭРБ препаратом Гавискон. Распространенность изжоги как основного эквивалента ГЭРБ у взрослого населения развитых стран Европы и США составляет до 40 %, среди взрослого населения России, по официальным данным, — до 20 %, с отчетливой тенденцией к увеличению.

Для иллюстрации данной тенденции методом анкетирования были отобраны 1288 человек, проживающих в Красногвардейском районе г. Санкт-Петербурга, которым не был установлен диагноз ГЭРБ. В ходе исследования было установлено, что у большей части интервьюеров имели место изжога, чувство жжения за грудиной, ощущение попадания желудочного содержимого в горло, то есть эти люди имели недиагностированную ГЭРБ. В ходе исследования был сформирован портрет больного с ГЭРБ — чаще это курящие люди с повышенным индексом массы тела. В настоящее время определена зависимость между повышением массы тела и частотой симптомов ГЭРБ, что было ярко продемонстрировано еще в 1999 году. Каждый второй пациент с избыточной массой тела или ожирением имеет признаки ГЭРБ.

В развитии симптомов ГЭРБ важное значение имеет алиментарный фактор. В исследовании было установлено, что изжога провоцировалась достаточно большим количеством продуктов питания, в частности острой и кислой пищей.

В исследовании было показано, что Гавискон успешно купирует изжогу как в дневное, так и в ночное время суток. Этот эффект Гавискона развивается намного быстрее, чем эффект при приеме антацидов: уже в течение первых 15 минут более чем у половины пациентов отмечалось облегчение симптомов ГЭРБ. Скорость наступления эффекта Гавискона гораздо выше, чем у традиционных ИПП и Н₂-блокаторов.

Многолетний зарубежный опыт применения препарата Гавискон свидетельствует о его хорошей переносимости и приемлемых органолептических свойствах. Высокий профиль безопасности Гавискона был подтвержден при его использовании у беременных, на фоне которого отмечались полное купирование симптомов изжоги и других проявлений ГЭРБ, хорошая переносимость и отсутствие негативного влияния как на здоровье матери, так и на состояние плода. Кроме того, Гавискон лишен нежелательных межлекарственных взаимодействий, что позволяет использовать его одновременно с ИПП без риска влияния на фармакокинетические характеристики последних.

В клинике пропедевтики внутренних болезней было проведено еще одно открытое несравнительное когортное исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности суспензии Гавискон Форте у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ. С этой целью были обследованы две клинически однородные группы пациентов: в первую группу вошли пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью, во вторую — с эрозивной. Все пациенты получали препарат Гавискон Форте в стандартной дозе: по 10 мл 4 раза в сутки на протяжении 14 дней. Для объективной оценки динамики заболевания были использованы стандартизированный опросник жалоб пациентов, ФЭГДС, суточное рН-мониторирование, оценка качества жизни с использованием специального опросника — теста GSRS, а также оценка нежелательных явлений. В ходе исследования показано, что изжога довольно эффективно устраняется приемом Гавискона Форте в группах как с неэрозивной рефлюксной болезнью, так и с эрозивной. Такую же эффективность препарат продемонстрировал в обеих группах в отношении загрудинного (пищеводного) и эпигастрального болевого синдромов, отрыжки. Гавискон Форте эффективно устранял горечь во рту, появление которой говорит о щелочном характере рефлюксата. Поэтому влияние на данный симптом указывает на его эффективность при щелочных рефлюксах. При оценке качества жизни гастроэнтерологических больных было продемонстрировано его существенное улучшение по всем шкалам, особенно по шкале ГЭРБ. В этом исследовании были подтверждены европейские данные относительно высокой безопасности и хорошей переносимости препарата Гавискон Форте. Все вышесказанное объясняется положительным влиянием препарата на показатели рН-граммы. Так, при динамической оценке рН-граммы до и после приема Гавискона Форте было установлено, что общее время с рН менее 4 и общее число рефлюксов снижалось в 3 раза, количество рефлюксов длительностью более 5 мин снижалось в 2,5 раза, продолжительность самого длинного рефлюкса снижалась более чем в 2 раза.

Таким образом, Гавискон проявляет высокую эффективность в купировании основных симптомов ГЭРБ, обеспечивает быстрый и продолжительный эффект, обладает хорошими органолептическими свойствами и высокой безопасностью. Как итог — на мировом фармацевтическом рынке сегодня имеется препарат, уникальные свойства которого достаточно востребованы, а высокий профиль безопасности и переносимости позволяет применять его при многих патологических состояниях органов пищеварительной системы.

Одним из перспективных направлений применения препарата Гавискон является лечение хронического панкреатита. Внепищеводные проявления ГЭРБ и хронический панкреатит как одно из проявлений, а также роль и место альгинатсодержащих препаратов в терапии этого заболевания осветила в своем докладе президент Украинского клуба панкреатологов, заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 Донецкого национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Губергриц. Внепищеводные проявления ГЭРБ хорошо известны. Они возникают как вследствие прямого влияния желудочного содержимого, так и в результате рефлекторных воздействий. Риск их развития зависит от степени снижения рН желудочного содержимого, закисления содержимого пищевода, от которого прямо зависит степень поражения пищевода, а также высота, или степень, рефлюкса. Из всех внепищеводных проявлений ГЭРБ особую клиническую значимость имеет хронический панкреатит, который в настоящее время разделяют на два типа — гиперферментемический и гипоферментный. Возникновению ГЭРБ при гиперферментемическом панкреатите способствует чрезмерное закисление содержимого двенадцатиперстной кишки вследствие снижения секреции бикарбонатов поджелудочной железой. Это приводит к моторным нарушениям, что способствует развитию рефлюксов, особенно желчного. Таким образом, при гиперферментемическом панкреатите вторично развивается дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, который требует своих подходов к лечению — в данном случае предпочтительно назначение ИПП для подавления желудочной и поджелудочной секреции без риска нарушения пищеварения. Целесообразным является включение в схему лечения препаратов с протекторными в отношении слизистой оболочки пищевода и желудка свойствами, например препарата Гавискон.

Гораздо сложнее обстоят дела с лечением гипоферментного панкреатита, поскольку секреция поджелудочной железы снижена и на ее фоне развивается дуоденальная гипертензия с распространением на желудок (повышение интрагастрального давления), желчные протоки, а в тяжелых и запущенных случаях — на пищевод с развитием рефлюксов. Вторичная ГЭРБ при гипоферментном панкреатите является результатом целого ряда патологических явлений, в первую очередь дуоденостаза, замедления эвакуации химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку, усиления физиологического дуоденогастрального рефлюкса. Поэтому на первый план выходят ферментные препараты для заместительной терапии и прокинетические средства, тогда как назначение ИПП не оправданно, поскольку они значительно снижают секрецию поджелудочной железы и превращение пепсиногена в пепсин подавляется, а также способствуют подавлению секретиновой стимуляции поджелудочной железы, хотя при гипоферментном панкреатите она и так снижена. Кроме того, при дефиците ферментов снижается бактерицидность дуоденального содержимого и развивается синдром избыточного бактериального роста, усугубляется энтеропанкреатический синдром, что ставит под вопрос целесообразность назначения ИПП. Что касается препарата Гавискон, то при ГЭРБ на фоне гипоферментного панкреатита его действие осуществляется по принципу «самоукрощения» рефлюкса. По литературным данным, при назначении Гавискона при гипоферментном панкреатите отмечаются быстрое устранение изжоги, минимальное и мягкое влияние на внутрижелудочные показатели рН, отсутствие инактивирующего влияния на панкреатические ферменты и торможения превращения пепсиногена в пепсин. Очень выгодна при панкреатите высокая сорбционная активность препарата в отношении соляной кислоты, пепсина и желчных кислот. Уместны и пребиотические свойства, поскольку при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы развивается синдром избыточного бактериального роста. Прокинетическое действие, стимуляция процессов регенерации, цитопротекторные свойства и обволакивающее действие — те свойства, которые важны и необходимы при лечении больных с панкреатитом, особенно гипоферментным.

Еще одной насущной проблемой гастроэнтерологии являются НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта, связанные с повреждающим действием НПВП на слизистую оболочку желудка. На современном этапе сфера применения НПВП выходит далеко за рамки ревматологии, где эти препараты изначально использовались в качестве противовоспалительных, анальгетических и жаропонижающих средств. Сегодня эти препараты нашли применение в неврологии, кардиологии, гинекологии, оцениваются их онкопротекторные свойства. По данным ВОЗ, одна треть населения земного шара постоянно или периодически принимает НПВП. Однако история НПВП-терапии — это не только история побед и достижений в лечении различных заболеваний человека, но и история описания чрезвычайно тяжелых, нередко фатальных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Примерно половина пациентов, принимающих НПВП, ощущают дискомфорт со стороны пищеварительной системы. У 46 % из них развивается типичная клиническая картина НПВП-индуцированных гастропатий, и половина таких пациентов отменяют прием препаратов данной группы из-за плохой переносимости. Кроме того, НПВП-индуцированные гастропатии зачастую манифестируют тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, нередко с летальным исходом. С современной точки зрения на причины развития язвенной болезни выделяют два этиологически значимых фактора: НПВП-терапию и Нр-инфицирование. В последние годы показано, что НПВП-терапия повышает риск развития не только поражения гастродуоденальной зоны, но и пищевода. В 2000 году было высказано мнение о том, что прием НПВП является независимым фактором риска развития ГЭРБ. По данным российских авторов, 68 % пациентов, принимающих НПВП, имеют симптомы ГЭРБ, а данные A. Taha (2002 г.) свидетельствуют о том, что прием НПВП в 50 % случаев является причиной острого некротизирующего эзофагита. Трансформация неэрозивной формы заболевания в эрозивную в большей мере связана с назначением низких доз ацетилсалициловой кислоты, нежели с Нр-инфицированием. В связи с этим актуален вопрос подходов к коррекции НПВП-индуцированных эзофагогастропатий, который осветил в своем докладе профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Ю.П. Успенский. К основным патогенетическим механизмам, опосредующим НПВП-поражение пищевода, относятся: усиление желудочной секреции со снижением интрагастрального рН, контактное раздражающее действие НПВП на слизистую оболочку пищевода, снижение выработки бикарбонатов и изменение свойств поверхностной слизи, торможение перистальтики желудка и провоцирование рефлюкса. Под руководством профессора А.Е. Коротеева в ГУ «Институт ревматологии РАМН» проведено исследование (2002–2006 гг.), в котором приняли участие около 6 тыс. больных с ревматическими заболеваниями, принимавших НПВП не менее 1 месяца. В результате наблюдения было установлено, что у 35 % больных, лечившихся НПВП, формировались клинические и эндоскопические проявления ГЭРБ, у большей части неэрозивные, у меньшей — эрозивные. Эти данные еще раз убеждают в необходимости тщательного контроля НПВП-терапии с целью предотвращения развития ассоциированных поражений пищевода, гастродуоденальной зоны и ГЭРБ. Какие лекарственные препараты предпочтительно назначать с целью профилактики и лечения НПВП-индуцированных эзофагогастропатий? В исследованиях OMNIUN (n = 606), ASTRONAUT (n = 348), проведенных с учетом требований доказательной медицины, было четко показано, что с лечебно-профилактической целью необходимо применять ИПП. Однако сегодня хорошо известно, что эти препараты при длительном использовании увеличивают риск переломов шейки бедренной кости, пневмонии; кроме того, применение данных препаратов приводит к изменениям свойств желудочного сока, довольно грубому вмешательству в желудочную фазу пищеварения. Одним из корректных и клинически оправданных альтернативных вариантов является назначение препарата Гавискон. И только в тяжелых случаях НПВП-ассоциированных поражений оправданно назначение комбинации ИПП + Гавискон, которые не ослабляют действие друг друга.

Высокий профиль безопасности препарата Гавискон обусловил возможность его применения в педиатрической практике. Доклад на тему «Перспективы использования Гавискона в педиатрической практике: консенсус эффективности и безопасности» представила профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова C.И. Эрдес. Показанием к применению препаратов альгиновой кислоты в педиатрической практике является ГЭРБ, которая сегодня диагностируется даже у новорожденных и часто является следствием перинатальной энцефалопатии — довольно распространенного и актуального на сегодняшний день состояния новорожденных. Очевидную роль в развитии патологического рефлюкса у детей играют нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, нарушения кислотообразующей функции желудка, повышение внутрибрюшного давления, несостоятельность кардии, замедление пищеводной перистальтики, которые нередко подкрепляются и провоцируются приемом различных медикаментов. Таким образом, патология пищевода у детей сегодня не редкость, она имеет те же закономерности развития, что и у взрослых, и подходы к ее лечению основаны на сходных принципах. В педиатрии на первое место в лечении любой гастроэнтерологической патологии выдвигаются диетические рекомендации, режимные ограничения. Целью медикаментозной терапии являются нормализация моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кислотообразующей функции желудка, восстановление структуры слизистой оболочки пищевода наряду с устранением воспалительных изменений в его стенке — протективное влияние на слизистую оболочку. На сегодняшний день основные принципы терапии ГЭРБ у детей предполагают использование прокинетиков, цитопротекторов, при эрозивных формах — антисекреторных и антацидных препаратов. Учитывая множество перечисленных препаратов с различными механизмами влияния, становится понятной уникальность в педиатрической практике препарата Гавискон, который сочетает в себе все вышеперечисленные свойства. Зарегистрированные сегодня в Украине формы препарата Гавискон могут применяться и у детей: Гавискон Форте — у детей с 12 лет, Гавискон — начиная с 6-летнего возраста. Показаниями к применению препарата Гавискон являются ГЭРБ у детей, рефлюкс-эзофагит и изжога, регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, отрыжка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. С позиций доказательной медицины в мире проведены клинические испытания препарата Гавискон у детей, начиная с 2-месячного возраста, с отрыжкой, рвотой, изжогой и регургитацией как проявлениями ГЭРБ.

Таким образом, препарат Гавискон может применяться у особых контингентов пациентов — беременных, детей.

Альгинаты — внеканонические препараты; безусловно, их следует рассматривать как самостоятельную группу для лечения кислотозависимых заболеваний. Важно и то, что препарат Гавискон получен из природных соединений, он не воздействует на молекулярно-рецепторные комплексы желудочно-кишечного тракта, ослабляя или стимулируя какую-нибудь функцию, что объясняет чрезвычайно широкий спектр действия препарата и его назначение больным гастроэнтерологического, гематологического и других профилей. Показаниями к назначению этого препарата являются не только ГЭРБ, НПВП-индуцированные поражения пищевода и гастродуоденальной зоны и панкреатит, но и эрозивно-геморрагический гастрит, язвенная болезнь, симптоматическое лечение обострений, долечивание после курса эрадикационной терапии с целью улучшения качества послеязвенного рубца, предотвращения развития дисбиоза кишечника. Безусловно, в будущем будут раскрыты другие не менее уникальные свойства препарата Гавискон, и он займет достойное место в лечении широкого спектра заболеваний как у взрослых, так и у детей.

Подготовила Галина Бут