Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 26, №2, 2025

Патогенетичні підходи до профілактики та лікування остеопенії і остеопорозу

Авторы: Хіміон Л.В.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Остеопороз — системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням кісткової маси і порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що веде до збільшення крихкості кістки і підвищення ризику переломів. Найбільш типовими є переломи кісток дистального відділу передпліччя, проксимального відділу стегна і хребта. Кісткова тканина перебуває в стані постійної зміни. Одночасно відбуваються два протилежних процеси: моделювання кістки і кісткова резорбція, від балансу яких залежить мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ). В умовах дефіциту естрогенів цей баланс зміщується в бік втрати кісткової маси. Однак дефіцит естрогенів не є єдиною причиною втрати МЩКТ. Ремоделювання кісткової тканини також залежить від надходження в організм кальцію та вітаміну D. Препаратом з доведеною ефективністю в профілактиці остеопенії та лікуванні остеопорозу є Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте, який містить 1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D3. Застосування однієї таблетки на добу протягом 1 року забезпечує зниження ризику переломів стегна на 43 %, збільшення МЩКТ шийки стегна на 1,3 %.

Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by a decrease in bone mass and a violation of the bone tissue microarchitectonics, which leads to increased bone fragility and an increased risk of fractures. The most typical are fractures of the bones of the distal forearm, proximal femur and spine. Bone tissue is in a state of constant change. Two opposing processes occur simultaneously: bone modeling and bone resorption, the balance of which determines bone mineral density (BMD). In estrogen deficiency, this balance shifts towards bone mass loss. However, estrogen deficiency is not the only cause of BMD loss. Bone remodeling also depends on the intake of calcium and vitamin D. A drug with proven effectiveness in the prevention of osteopenia and treatment of osteoporosis is Calcium-D3 Nycomed Osteoforte, which contains 1,000 mg of calcium and 800 IU of vitamin D3. The use of one tablet per day for 1 year provides a 43 % reduction in the risk of hip fractures, an increase in BMD of the femoral neck by 1.3 %.

Ключевые слова

остеопенія; остеопороз; кальцій; вітамін D3; Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте

osteopenia; osteoporosis; calcium; vitamin D3; Calcium-D3 Nycomed Osteoforte

Остеопороз (ОП) — це хронічне мультифакторне прогресуюче захворювання скелета, що характеризується зменшенням маси кістки і порушенням структури кісткової тканини, які призводять до підвищення крихкості кістки та ризику виникнення переломів. Остеопороз є найбільш поширеним захворюванням кісток в усьому світі. Найчастіше він виявляється у жінок в постменопаузальному періоді, людей похилого віку, особливо зі слабкою м’язовою системою, невеликого зросту, із тендітною тілобудовою. Передстадією остеопорозу є остеопенія, яка характеризується зниженням маси кістки без порушення її архітектоніки [1, 2].

Метою профілактики остеопенії/остеопорозу та їх лікування є зниження ризику переломів, особливо низькоенергетичних, тому що переломи (наприклад, шийки стегна) нерідко несуть ризик передчасної смерті та інвалідизації пацієнтів.

Епідеміологія, фактори ризику та класифікація остеопорозу

На сьогодні остеопороз — це «мовчазна» епідемія. Кожні 3 секунди у світі трапляється остеопоротичний перелом. Кожна третя жінка і кожен п’ятий чоловік старше 50 років мають переломи унаслідок остеопорозу. Найдраматичнішим серед них є перелом шийки стегнової кістки. Тільки 25 % хворих повністю виліковуються після перелому шийки стегна, 50 % залишаються інвалідами і 25 % помирають [3].

У виникненні ОП надають важливе значення модифікованим та немодифікованим факторам ризику. До немодифікованих факторів належать: вік (ризик збільшується із віком, у жінок — із початком менопаузи), стать (жінки загалом мають вищий ризик ОП), спадковість (наявність ОП у членів родини), раса (європеоїдна). Модифікованими факторами ризику виникнення ОП є малорухливий спосіб життя, недостатнє надходження вітаміну D та кальцію, куріння, зловживання алкоголем, кофеїном, зниження пікової кісткової маси, низька маса тіла, ІМТ < 18 кг/м2, супутні хронічні захворювання (запальні артрити, мальабсорбція, ендокринні та шлунково-кишкові захворювання), тривала іммобілізація та прийом лікарських засобів [4].

Залежно від причин, які призводять до ОП, розрізняють первинний та вторинний остеопороз. До первинного ОП належить ювенільний остеопороз, який виникає при нормальній функції ендокринних органів і найчастіше реєструється у віці 8–14 років, незалежно від статі. Ідіопатичний постменопаузальний ОП спостерігається при дефіциті естрогенів у жінок та характеризується швидкою прогресуючою втратою кісткової маси і частими низькоенергетичними переломами. Ідіопатичний сенільний ОП — поступова вік-залежна втрата кісткової маси у чоловіків і жінок, часто з переломами [4]. Вторинний ОП виникає при захворюваннях різних систем і органів або внаслідок прийому деяких ліків [5].

Патогенез крихкості кісток

Протягом життя будова та склад скелетних кісток змінюються. Кісткова тканина складається з клітин органічного і мінерального матриксу. Остеобласти після перетворення на зрілу клітину — остеоцит беруть участь у забезпеченні життєдіяльності кістки та мінеральному обміні. Резорбцію кістки забезпечують остеокласти — клітини некісткового походження, попередниками яких є моноцити та макрофаги [6].

У життєвому циклі кістки виділяють два процеси — моделювання та ремоделювання. Перший переважає у кількісному відношенні до досягнення віку близько 20 років, а в подальшому співвідношення змінюється на протилежне. Моделювання забезпечує процеси формування та росту кісток без попередньої резорбції кісткової тканини. Ремоделювання — основний процес перебудови кісткової тканини у дорослих, який відбувається шляхом резорбції остеокластами та кісткоутворення за участю остеобластів. Ці два процеси синхронізовані в часі, сприяють формуванню кісткових структур та забезпечують структурну адаптацію кістки до зміни функції. Щорічно ремоделюванню піддається 2–10 % скелета [7].

Пікова кісткова маса, якої досягають у віці близько 30 років, забезпечується переважно генетичними факторами, функцією залоз внутрішньої секреції, харчуванням, статтю і фізичною активністю (рис. 1). Пізніше з віком починається втрата кісткової тканини, і коли швидкість її резорбції перевищує швидкість утворення, мінеральна щільність кісткової тканини знижується. Дисбаланс між цими процесами із підвищенням резорбції після менопаузи, у похилому та старечому віці викликає підвищений ризик переломів. Інші вторинні фактори ризику також можуть впливати на ремоделювання, погіршуючи мікроархітектурну цілісність кістки [8].

Кісткове ремоделювання контролюється локальними та системними факторами. До локальних належать поліпептидні фактори росту та цитокіни; до системних — паратиреоїдний гормон, глюкокортикоїди та кальцитонін. Також на кісткові клітини впливають вітамін D, інсулін, гормон росту, естрогени, андрогени, гормони щитоподібної залози. Вищевказані фактори викликають експресію специфічних генів та індукують відповідні певні метаболічні зміни.

Клінічні ознаки остеопорозу

Ранніми ознаками остеопорозу в більшості випадків вважають біль у спині, грудях, попереково-крижовому відділі або у крижових кістках. Хворі зазвичай також скаржаться на втому і необхідність багаторазового відпочинку протягом дня в положенні лежачи. Першим проявом часто є перелом дистального відділу променевої кістки або кіфотична деформація хребта, яка розвивається задовго до появи болю і, як правило, не розглядається пацієнтами як прояв захворювання. Крім того, можливі зменшення зросту, м’язова слабкість, саркопенія та загальний поганий стан здоров’я.

При клінічному огляді при «німому» переломі грудного відділу хребта привертає увагу відстань між потилицею і стіною, поперекового відділу — відстань між ребрами і тазом. Також спостерігається зміна постави з виникненням складок шкіри на животі [10, 11].

Скринінг та діагностика остеопорозу

Діагностика остеопенії і остеопорозу проводиться шляхом визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ). У нормі МЩКТ знаходиться в межах 1 стандартного відхилення (СD) порівняно із молодими здоровими жінками, а Т-показник становить ≥ –1. При остеопенії МЩКТ на 1–2,5 CD нижче від показника молодих здорових жінок (2,5 < Т ≥ –1). У випадку остеопорозу щільність кістки становить 2,5 стандартних відхилення та нижче, Т ≤ –2,5; при тяжкому остеопорозі МЩКТ — 2,5 СD та нижче + 1 і більше переломів в анамнезі (Т ≤ –2,5; наявність перелому/переломів в анамнезі).

Визначення МЩКТ рекомендовано жінкам старше за 65 років і чоловікам старше за 70 років незалежно від факторів ризику; жінкам у періменопаузі та менопаузі, чоловікам старше за 50–69 років, залежно від профілю ризику; жінкам у менопаузі і чоловікам 50 років і старше з переломом в анамнезі в дорослому віці; пацієнтам, які приймають глюкокортикоїди.

Однак на практиці при веденні пацієнта з ОП слід пам’ятати, що оцінка МЩКТ має низьку специфічність і для обґрунтованого прийняття рішення стосовно лікування необхідно оцінити ризик переломів (FRAX) згідно з національними стандартами оцінювання ОП.

Алгоритм FRAX® — метод оцінки 10-річної ймовірності (ризику) основних остеопоротичних переломів (переломи стегнової та плечової кісток, кісток передпліччя й клінічно значущі переломи тіл хребців) й окремо переломів стегнової кістки в осіб віком 40 років і старше. На сьогодні алгоритм FRAX® є у вільному доступі в Інтернеті (http://www.shef.ac.uk/FRAX) на 35 мовах для 65 країн з 71 моделлю й являє собою опитувальник, що складається з 12 запитань, останнім (і не обов’язковим) з яких є показник МЩКТ стегнової кістки.

Аналіз показників 10-річної ймовірності основних остеопоротичних переломів (Поворознюк В.В. і спів-авт., 2019) згідно з алгоритмом FRAX® виявив її вірогідне зростання в усіх вікових групах, за винятком вікової групи 80–89 років [9].

Отримані результати дослідження засвідчили зростання з віком межі для фармакологічного втручання (верхня межа оцінки) з 6,6 % у 40 років до 13 % у 75 років. У подальшому (до віку 85 років) не встановлено збільшення цієї межі, а в жінок віком 90 років цей показник дещо знижувався й становив 12 %. На відміну від вищезазначеного, нижня межа оцінки вірогідно збільшувалась з 2,4 % у 40 років до 6,9 % у жінок віком 85 років, зменшуючись при цьому лише в осіб віком 90 років (рис. 2). Середній показник FRAX для основних остеопоротичних переломів за умови використання параметра МЩКТ у моделі становив 8,7 %, показники нижньої та верхньої межі втручання — 4,6 та 10,5 % відповідно.

Слід відмітити, що стратегія ведення жінок з урахуванням ризику остеопоротичних переломів починається з аналізу в анамнезі низькотравматичного перелому. За його наявності рішення про початок антиостеопоротичного лікування може бути прийнято без проведення двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА). У жінки без попереднього низькотравматичного перелому необхідна оцінка ризику основних остеопоротичних переломів згідно з алгоритмом FRAX® з урахуванням віку, статі й клінічних факторів ризику. Якщо ризик перевищує верхню межу оцінки, рекомендовано антиостеопоротичне лікування без проведення ДРА (ДРА може бути виконана для подальшого моніторингу ефективності лікування). Якщо ризик менше за нижню межу оцінки, жінка не потребує ні додаткового обстеження, ні лікування. За умови, якщо особа має проміжні показники ризику, необхідне проведення ДРА з переоцінкою ризику переломів і тактики ведення обстеженої (рис. 3).

Завдання лікаря, спрямовані на зниження ризику виникнення остеопенії та остеопорозу

Для зниження ризику остеопенії та остеопорозу лікарю необхідно проводити їх профілактику. Важлива роль належить навчанню пацієнтів здоровому способу життя, харчування, фізичної активності, вживання достатньої кількості кальцію і вітаміну D3 — із продуктами харчування та ліками/добавками. Слід проводити визначення рівня вітаміну D3 сироватки крові та загального кальцію і фосфору пацієнтам із факторами ризику або переломами в анамнезі, хворим зі встановленим дефіцитом/недостатністю вітаміну D3.

Пацієнтам з ОП і його ускладненнями перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендовано визначення рівня 25(ОН)D у крові з метою запобігання її неефективності та підвищення рівня безпеки. При виявленні дефіциту вітаміну D перед ініціацією антиостеопоротичної терапії рекомендована його корекція, при нормальному рівні вітаміну D — його прийом у дозі 800–2000 МО/добу у поєднанні з кальцієм (1000 мг елементарного кальцію) протягом усього курсу антиостеопоротичного лікування. Пацієнтам із підвищеним ризиком падінь чи переломів (за українською версією FRAX®) необхідний прийом 800–2000 МО/добу вітаміну D протягом року і за недостатності — кальцію [12, 13].

Крім того, слід моніторувати пацієнтів із відомими факторами ризику ОП незалежно від віку і статі, жінок в пери- та менопаузі (зокрема, і штучній), чоловіків від 65 років і старше або молодших за наявності додаткового ризику. Необхідно виявляти при огляді можливі ознаки ОП, призначати остеоденситометрію та консультації експертів, проводити лікування остеопорозу.

При підозрі на ОП важливо призначати такі лабораторні обстеження: загальний аналіз крові, загальний кальцій, фосфор, лужна фосфатаза, АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина, сечова кислота, ТТГ, ПТГ, ШКФ, загальний білок крові, СРБ; продовжувати моніторинг цих показників у процесі лікування.

Для профілактики ОП перевага віддається здоровому харчуванню з достатнім споживанням кальцію (зелень, сир, горіхи, кунжут, препарати кальцію), вітаміну D3 — 1000 МО/добу і більше (жирна риба, риб’ячий жир, ікра, препарати D3), білка (м’ясо, риба, білок рослинного походження). Також необхідно підтримувати достатню фізичну активність: кардіотренування (ходьба, біг, велосипед), силові вправи для зміцнення м’язів, вправи з обтяженням, для координації та балансу (йога, пілатес, танці, китайська гімнастика) [13].

За відсутності протипоказань можливе помірне перебування на сонці, помірне вживання кофеїну. Слід переглянути призначену медикаментозну терапію хронічних захворювань, підтримувати нормальний ІМТ та моніторувати стан здоров’я в цілому (ТТГ, глюкоза крові, загальний рівень кальцію та вітаміну D3, МЩКТ), оцінювати гостроту зору і слуху, призначати фармакотерапевтичні засоби для профілактики ОП — комплекс кальцію та вітаміну D [13].

При цукровому діабеті (ЦД) необхідно пам’ятати, що показник МЩКТ може бути нормальним або ризик переломів збільшеним. Ризик ОП при ЦД збільшується при прийомі проглітазону, варфарину, інгібіторів протонної помпи. При цукровому діабеті рекомендовано оцінювати ризик переломів, стан зору, слуху, вестибулярного апарату, функції нирок, ПТГ. Контроль глікемії та уражень органів-мішеней — основа профілактики ОП та його ускладнень при ЦД.

Ревматоїдний артрит (РА) є істотним фактором ризику ОП, падінь і переломів, який підвищується при використанні глюкокортикоїдів. Пацієнтам з РА рекомендований контроль хронічного запалення і активності РА з використанням базисної терапії, з призначенням мінімальної ефективної дози глюкокортикоїдів та мінімального ефективного їх курсу.

Основними фармакологічними засобами для лікування ОП є кальцій та вітамін D3, біфосфонати, деносумаб та анаболічні засоби.

Роль кальцію та вітаміну D у забезпеченні здоров’я кісток

Достатнє споживання кальцію та вітаміну D підтримує нормальний рівень кальцію в сироватці крові, фізіологічний стан ремоделювання кісток та зниження рівня паратгормону. Дефіцит кальцію та вітаміну D викликає підвищення рівня паратгормону, активацію резорбції кісткової тканини, створює передумови для виникнення остеопенії та остеопорозу.

В Україні при обстеженні дорослого населення було виявлено, що нормальний рівень вітаміну D має лише 4,6 % населення, тоді як його недостатність спостерігається у 13,6 %, а дефіцит — у 81,8 % людей. Це обумовлено низьким споживанням кальцію та вітаміну D, зниженням абсорбції кальцію із віком (15 г/рік) і фосфору в кишечнику та зниженням синтезу вітаміну D, фізіологічним зниженням рівня естрогенів у жінок (Fisher V. et al., 2018) [15].

Згідно з рекомендаціями Міжнародної організації остеопорозу, необхідна доза кальцію та вітаміну D залежить від віку [14]:

— 1–3 роки: добова доза кальцію становить 500 мг, а вітаміну D3 — 400 МО;

— 4–8 років — 800 мг/добу кальцію та 400 МО/добу вітаміну D3;

— 9–18 років — 1300 мг/добу кальцію та 600 МО/добу вітаміну D3;

— дорослі 19–50 років — 100 мг/добу кальцію та 800 МО/добу вітаміну D3;

— жінки 50–70 років — 1200 мг/добу кальцію та 800–1000 МО/добу вітаміну D3;

— чоловіки 50–70 років — 1000 мг/добу кальцію та 800–1000 МО/добу вітаміну D3;

— особи старше 70 років — 1200 мг/добу кальцію та 800–1000 МО/добу вітаміну D3;

— вагітні і матері, що годують груддю, — 1000–1300 мг/добу кальцію та 800 МО/добу вітаміну D3.

Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте — лікарський засіб для профілактики та лікування дефіциту кальцію та вітаміну D [19]

Для профілактики і корекції недостатнього забезпечення кальцієм зазвичай призначають його солі, орієнтуючись на вміст у них елементарного кальцію. Найбільший вміст елементарного кальцію відзначається в карбонаті кальцію — 400 мг/г солі, найменший — у глюконаті і лактаті. Лікарські препарати кальцію також розрізняються за біодоступністю і впливом на кістковий обмін. Значно поширений в Україні глюконат кальцію засвоюється лише на 9 %, а препарати, що містять карбонат кальцію, — на 40 % [16].

Ефективність прийому кальцію істотно підвищується в присутності вітаміну D, що забезпечує всмоктування кальцію в кишечнику, синтез кальцитоніну, мінералізацію кісткового матриксу. Отже, кращий ефект надають комплексні препарати, що містять кальцій і вітамін D.

Препаратом з доведеною ефективністю для профілактики і лікування остеопенії та остеопорозу є Кальцій-Д3 Нікомед. У дослідженні за участю 119 жінок з ОП середнім віком 83 роки було показано, що призначення Кальцій-Д3 Нікомед забезпечує вірогідне збільшення МЩКТ порівняно із вихідними даними. Через 1 рік використання препарату МЩКТ вертлюга збільшилася на 2,34 %, міжвертлюгової зони — на 0,52 %, шийки стегна — на 0,51 % [22].

В іншому дослідженні, за участю 1806 жінок у постменопаузальному періоді з ОП, застосування Кальцій-Д3 Нікомед протягом 1 року забезпечувало підвищення МЩКТ стегна на 1,64 %, хребта — на 1,66 %, дистального відділу променевої кістки — на 1,91 % [23].

Велике (2983 учасники) рандомізоване інтервенційне дослідження, проведене в Данії серед жінок середнього віку 66 років, продемонструвало, що прийом препарату Кальцій-Д3 Нікомед протягом 3 років може знизити річну частоту остеопоротичних переломів, які призводять до госпіталізації, на 22 % (рис. 4) [17].

Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте — перші жувальні таблетки [24] зі смаком лимона, які містять 1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D3 [19]. Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте — важлива схема профілактики і лікування остеопорозу. Застосування однієї таблетки на добу поліпшує прихильність до терапії [25], забезпечує зниження ризику переломів стегна на 43 % [26] та збільшення МЩКТ шийки стегна на 1,3 % [27].

Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте — лікарський засіб із Норвегії, має запатентований склад та спосіб одержання [28].

Кальцій-Д3 Нікомед з апельсиновим або м’ятним смаком містить 500 мг кальцію та 200 МО вітаміну D3. Він застосовується як лікувально-профілактичний засіб при дефіциті кальцію та вітаміну D3. Дорослим та дітям віком > 12 років призначають по 1 таблетці 1–3 рази на добу, дітям віком > 5 років — по 1 таблетці 1–2 рази на добу за рекомендацією лікаря. При призначенні вагітним доза не повинна перевищувати 2500 мг кальцію і 4000 МО вітаміну D3 [21].

Пацієнтам віком > 50 років рекомендують Кальцій-Д3 Нікомед Форте, що містить 500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D. Препарат із цим дозуванням створений для профілактики та лікування дефіциту кальцію і вітаміну D у дорослих пацієнтів з виявленим ризиком; додаткового застосування вітаміну D та кальцію як доповнення до специфічної терапії остеопорозу у пацієнтів з ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D [20].

Деякі пацієнти можуть віддавати перевагу одноразовому прийому протягом дня. Для них вдалим вибором буде Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте із вмістом кальцію карбонату 2500 мг, що еквівалентно 1000 мг кальцію, холекальциферолу (вітаміну D3) — 20 мкг (800 МО) у вигляді холекальциферолу 8 мг.

Висновки

— Остеопороз — хронічне мультифакторне прогресуюче захворювання скелета, що характеризується зменшенням маси кістки і порушенням структури кісткової тканини, які призводять до підвищення крихкості кістки та ризику виникнення переломів. Тільки 25 % хворих повністю виліковуються після перелому шийки стегна, 50 % залишаються інвалідами і 25 % помирають [3].

— У життєвому циклі кістки здійснюються два процеси — моделювання та ремоделювання. Моделювання забезпечує процеси формування та росту кісток без попередньої резорбції кісткової тканини. Ремоделювання — основний процес перебудови кісткової тканини у дорослих, який відбувається шляхом резорбції остеокластами та кісткоутворення за участю остеобластів.

— Діагностика остеопенії та остеопорозу проводиться шляхом визначення мінеральної щільності кісткової тканини. Для обґрунтованого прийняття рішення стосовно лікування оцінюють ризик переломів за допомогою алгоритму FRAX® — методу оцінки 10-річної ймовірності (ризику) основних остеопоротичних переломів.

— Для зниження ризику остеопенії та остеопорозу лікарю необхідно проводити їх профілактику. Важлива роль належить навчанню пацієнтів здоровому способу життя, харчуванню, фізичній активності, вживанню достатньої кількості кальцію і вітаміну D3.

— Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D3) — це лікарський засіб з Норвегії, який містить добову дозу [29] кальцію та вітаміну D3 в 1 таблетці (1000 мг кальцію та 800 МО вітаміну D3) [19], що поліпшує мінеральну щільність кісткової тканини [26] та знижує ризик переломів на 22 % [17], і це клінічно доведено.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

UA-CALC-PUB-052025-209

Отримано/Received 10.03.2025

Рецензовано/Revised 15.04.2025

Прийнято до друку/Accepted 20.04.2025

Список литературы

1. WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis (2000: Geneva, Switzerland). Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. World Health Organization; 2003.

2. Seeman E., Delmas P.D. Bone quality — the material and structural basis of bone strength and fragility. N. Engl. J. Med. 2006;354(21):2250-2261.

3. Willers C., Norton N., Harvey N.C. et al. SCOPE review panel of the IOF Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch. Osteoporos. 2022;17(1):23.

4. Yatsyshyn R., Cherniuk N., Drohomeretska O. et al. Osteoporosis — a Silent Epidemic of XXI Century: Secondary Forms. Arch. Clin. Med. 2022;28(2):4-9.

5. Bandeira L., Silva B.C., Bilezikian J.P. Male osteoporosis. Arch. Endocrinol. Metab. 2022;66(5):739-747.

6. Dedukh N.V., Poshelok D.M., Malyshkina S.V. Modeling and remodeling bone (review). Укр. морфол. альманах. 2014;12(1):107-111.

7. Sietsema D.L. Fighting the Epidemic: Bone Health and Osteoporosis. Nurs. Clin. North Am. 2020;55(2):193-202.

8. Nazarko L. Silent epidemic: helping patients live with osteoporosis. Br. J. Healthcare Assistants. 2011;5(3):111-116.

9. Povoroznyuk V., Grygorieva N., Kanis J.A. et al. Ukrainian FRAX: criteria for diagnostics and treatment of osteoporosis. Bol, sustavy, pozvononik. 2019;9(4):212-221.

10. Kutsal F.Y., Ergin Ergani G.O. Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis. Turk. J. Med. Sci. 2021;51(2):393-399.

11. Pisani P., Renna M.D., Conversano F. et al. Major osteoporotic fragility fractures: Risk factor updates and societal impact. World J. Orthopaedics. 2016;18:171-181.

12. Dilemmas in the management of osteoporosis. Drug Ther. Bull. 2014;53(2):18-21.

13. Harvey N.C., Biver E., Kaufman J.M. et al. The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal ageing. Osteoporos Int. 2017;28:447-462.

14. Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R. et al., Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44.

15. Fischer V., Haffner-Luntzer M., Amling M., Ignatius A. Calcium and vitamin D in bone fracture healing and post-traumatic bone turnover. Eur Cell Mater. 2018 Jun 22;35:365-385.

16. Головач І.Ю. Фармакологічні і нефармакологічні напрямки сучасної стратегії профілактики остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток. Раціональна фармакотерапія. 2011;1(18):27-36.

17. Larsen E.R., Mosekilde L., Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J. Bone Miner. Res. 2004;19(3):370-8.

18. den Uyl D., Geusens P.P., van Berkum F.N. et al. Patient preference and acceptability of calcium plus vitamin D3 supplementation: a randomised, open, cross-over trial. Clin. Rheumatol. 2010;29(5):465-472.

19. Інструкція для застосування препарату Каль-цій-Д3 Нікомед Остеофорте. https://compendium.com.ua/dec/557537/.

20. Інструкція для застосування препарату Каль-цій-Д3 Нікомед Форте. https://compendium.com.ua/dec/557538/.

21. Інструкція для застосування препарату Кальцій-Д3 Нікомед з апельсиновим смаком та Кальцій-Д3 Нікомед з м’ятним смаком.

22. Deroisy R. et al. Effects of two 1-year Calcium and vitamin D3 treatments on bone remodeling markers and femoral bone density in elderly women. Current Therapeutic Research. Clin Exp. 1998;59(12):850-862.

23. Shea B. et al. VII. Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the Prevention of Postmenopausal Osteoporosis. Endocrrine Reviews. 2002;23(4):552-559.

24. Перші жувальні таблетки, що містять 1000 мг кальцію + 800 МО вітаміну Д3: Довідка № 239 від 3 липня 2023, Phamxplorer 2006 — травень 2023 в Україні.

25. Saini S.D. et al. Am J Manag Care. 2009;15(6):e22-e33.

26. Chapuy M.C. et al. N Engl Med J. 1992;237:1637-42.

27. Dawson-Hughes B. et al. Am J Clin Nutr. 2000;72:745-750.

28. Патенти України № 85717, 86816, 93502, 95093.

29. За даними International Osteoporosis Foundation. www.osteoporosis.foundation.