Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 4(10) 2008

Back to issue

Комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов: расширение возможностей лечения артериальной гипертензии

Authors: А.Э. Багрий, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медицины

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии: каковы основные тенденции?

Артериальная гипертензия (АГ) остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Несмотря на совершенствование подходов к выявлению больных АГ, создание действенных программ лечебной помощи, улучшение медикаментозных подходов, реальные успехи по снижению заболеваемости и смертности, связанных с АГ, во всем мире достаточно скромны. Постоянно обновляющиеся рекомендации по лечению АГ (в том числе принятая в сентябре 2008 г. новая редакция отечественных рекомендаций), несомненно, способствуют внедрению в широкую практику новых терапевтических режимов, нацеливают врача на более жесткие подходы к ведению больных АГ. В рекомендациях по АГ, принятых различными ассоциациями за последнее время, просматривается ряд достаточно четких тенденций:

— усиление акцента на немедикаментозное лечение (отказ от курения, ограничение поваренной соли, коррекция гликемии, гиподинамии и избыточной массы тела);

— жесткое установление целевых значений артериального давления (АД) (< 140/90 мм рт.ст. в целом при АГ; < 130/80 мм рт.ст. для лиц с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек; < 125/75 мм рт.ст. — для лиц с протеинурией ≥ 1 г/сут);

— признание важности оценки индивидуальной степени сердечно-сосудистого риска для каждого конкретного пациента (для чего используются специальные шкалы). Обычно в комплекс лечения лиц с высоким и очень высоким риском при отсутствии противопоказаний включаются статин и аспирин;

— расширение позиций комбинированной антигипертензивной терапии, создание новых фиксированных комбинаций;

— более четкое регламентирование подходов к лечению отдельных категорий больных.

Фиксированные комбинации лекарственных препаратов при АГ

Вероятно, совершенствование фиксированных комбинаций можно рассматривать как один из наиболее перспективных медикаментозных путей к снижению риска при АГ. Общеизвестные преимущества таких комбинаций (синергизм действия компонентов, снижение стоимости, улучшение переносимости, эффективности, приверженности к лечению) обеспечивают этому подходу широкие перспективы. Среди комбинаций, приобретающих сейчас все более высокую популярность среди врачей и больных, можно отметить комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с блокатором кальциевых каналов. Такие комбинации патофизиологически и клинически оправданны, высокоэффективны, как правило, имеют самостоятельные доказательства благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз, хорошо переносятся. Лишь за последнее время на отечественном фармацевтическом рынке появились уже 2 таких комбинации (лизиноприл с амлодипином и трандолаприл с верапамилом); можно ожидать расширения их спектра за счет других вариантов. В перспективе эти комбинации будут занимать все более заметный сегмент рынка антигипертензивных препаратов в нашей стране.

Фиксированная комбинация лизиноприла с амлодипином появилась в клинической практике Украины первой из комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с блокаторами кальциевых каналов. Всего за несколько лет она заняла достаточно прочное место среди современных лечебных подходов при АГ и ишемической болезни сердца. Оба компонента этой комбинации составляют базисные лекарственные средства для лечения АГ с хорошим уровнем доказательной базы в отношении позитивных эффектов на сердечно-сосудистый прогноз. Полагаем, что практические врачи в целом уже достаточно хорошо освоились с этой комбинацией, поскольку ей были посвящены многочисленные подробные публикации в прессе. В то же время, возможно, не будет лишним еще раз привлечь к ней внимание, поскольку некоторые появившиеся недавно данные о ее компонентах могут быть недостаточно известны. Рассмотрим данные некоторых исследований, в которых оценивались эффекты амлодипина и лизиноприла при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (табл. 1). При этом результаты исследований, недавно широко обсуждавшиеся в отечественной медицинской прессе, будем представлять лишь кратко, в то время как менее известные — обсудим более подробно.

Исследования, посвященные амлодипину

Исследование ACCOMPLISH. Обращают на себя пристальное внимание данные завершившегося в 2008 г. и представленного на ежегодном конгрессе American College of Cardiology крупного рандомизированного контролируемого исследования ACCOMPLISH. В этом исследовании у 11 500 больных с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском сравнивали две лечебные стратегии: амлодипин в комбинации с ингибитором АПФ беназеприлом, с одной стороны, и гидрохлортиазид в комбинации с беназеприлом, с другой стороны. С учетом важности полученных результатов считаем необходимым остановиться на них более подробно. Больные, вошедшие в это исследование, были в возрасте 55 лет и старше (средний возраст — 68 лет), уровни их систолического АД составляли 160 мм рт.ст. и выше; во всех случаях были отмечены признаки поражения различных органов-мишеней (сердце, сосуды, почки). У 50 % имело место ожирение, у 60 % — сахарный диабет. 67 % больных постоянно получали статины, 63 % — аспирин. Дозировки исследуемых антигипертензивных препаратов титровались: амлодипина — до 10 мг/сут, беназеприла — до 40 мг/сут; дозы гидрохлортиазида составляли 12,5–25 мг/сут. Средняя длительность наблюдения за больными составила 39 месяцев.

Результаты этого исследования убедительно продемонстрировали благоприятные эффекты на прогноз комбинации амлодипина с ингибитором АПФ в сравнении с комбинацией диуретика с ингибитором АПФ. При практически одинаковой степени снижения АД в группах — различия составили всего 0,7 мм рт.ст. в пользу группы амлодипина с ингибитором АПФ — в этой группе по сравнению с группой диуретика с ингибитором АПФ имело место значительное снижение риска развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть + несмертельный инфаркт + несмертельный инсульт + нестабильная стенокардия + возникновение необходимости в коронарной реваскуляризации) — на 20 %, р = 0,00002. Комментируя результаты ACCOMPLISH, авторитетный специалист в области клинических исследований при АГ C. Vencata Ram указывает, что:

— амлодипин в этом исследовании демонстрировал отчетливые благоприятные эффекты на прогноз и хорошо переносился;

— все сомнения в отношении значительных позитивных эффектов амлодипина на сердечно-сосудистый риск сейчас устранены;

— вероятно, данные ACCOMPLISH могут послужить основой для изменения существующих сейчас в США рекомендаций по лечению АГ, т.е. для понижения статуса тиазидных диуретиков при АГ в рекомендациях следующего пересмотра. Напоминаем читателю, что в действующих сейчас в США рекомендациях по АГ тиазидные диуретики имеют определенный приоритет перед другими группами лекарственных препаратов.

Исследования, посвященные лизиноприлу

Исследование GISSI-3. В это исследование, завершившееся еще в 1996 г., вошли 19 394 больных с острым инфарктом миокарда. Эти пациенты получали стандартное для того времени лечение, в добавление к нему они были рандомизированы на прием лизиноприла либо плацебо (в это время ингибиторы АПФ еще не рассматривались как обязательная группа лекарственных препаратов для многих больных с инфарктом миокарда). Всего в течение 6 недель терапии лизиноприл существенно снизил общую смертность — на 11 %, р = 0,03. GISSI-3 стало одним из исследований, послуживших основой для утверждения общепринятого сейчас мнения о необходимости применения ингибиторов АПФ при остром коронарном синдроме.

В 2008 г. опубликованы данные дополнительного анализа исследования GISSI-3 (G. Pedrazzini et al.), представившие важную информацию о благоприятном влиянии лизиноприла на прогноз при остром инфаркте миокарда. В этом анализе, посвященном детальному изучению причин смерти больных из GISSI-3, показано, что лизиноприл за 6 недель лечения на 12 % снижал внутригоспитальную сердечно-сосудистую смертность, в том числе на 39 % — частоту смертей от разрывов миокарда. Он также значительно снижал частоту смертей от электромеханической диссоциации и от насосной недостаточности левого желудочка (pump failure). Наиболее существенное снижение риска этих осложнений наблюдалось в первые 4 дня от начала инфаркта миокарда, что, по мнению авторов анализа, отчетливо свидетельствует в пользу как можно более раннего назначения препарата таким больным. Очень существенно то, что достигнутые на начальных этапах лечения позитивные эффекты лизиноприла на прогноз сохранялись в течение длительного времени и даже нарастали. Так, уменьшение общей смертности, наблюдавшееся к 6-й неделе лечения (на 8 смертей меньше на 1000 пролеченных больных), сохранялось к 5-му году наблюдения (на 10 смертей меньше на 1000 пролеченных больных).

Исследование EUCLID. В этом рандомизированном контролируемом исследовании (1998 г.) в течение 2 лет сравнивались эффекты лизиноприла и плацебо у 530 нормотензивных больных с сахарным диабетом 1-го типа. Лизиноприл обеспечивал значительное уменьшение темпа прогрессирования почечных поражений (первичная конечная точка), включая как развитие и нарастание микроальбуминурии, так и прогрессирование явной (overt) диабетической нефропатии. Менее известны, но весьма примечательны данные о ретинальной протекции лизиноприла, полученные в EUCLID. Оценка влияния препарата на поражение сетчатки являлась вторичной конечной точкой исследования. Показано, что риск прогрессирования ретинопатии более чем на 1 стадию снижался на фоне применения лизиноприла на 50 %, более чем на 2 стадии — на 73 % и риск прогрессирования к пролиферативной ретинопатии снижался на 82 % (все р < 0,001). Следует, однако, отметить, что лица из группы лизиноприла в этом исследовании имели уровни гликозилированного гемоглобина на 0,4 % ниже, чем в группе плацебо.

Исследования, посвященные фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом

Исследование HAMLET, проводившееся в Венгрии, специально оценивало эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов такой комбинации у лиц с АГ. Исследование было рандомизированным плацебо-контролируемым (на начальном этапе) двойным слепым, в него вошли 195 больных. Фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом, как и ожидалось, позволяла гораздо более значимо и в то же время достаточно плавно снижать уровни систолического и диастолического АД. Позитивным результатом исследования было также то, что комбинированная терапия переносилась лучше (с меньшей частотой побочных эффектов), чем каждый из ее компонентов.

В продолжение этого исследования в Венгрии же ретроспективно проанализированы результаты исследования указанной фиксированной комбинации врачами широкой практики у 1188 больных с АГ. Данные оказались вполне представительными: 86 % больных, которые лечились по поводу АГ ранее, и 91 % новых больных с АГ достигали на фоне применения этой комбинации целевых уровней систолического АД менее 140 мм рт.ст.; лечение при этом хорошо переносилось.

Таким образом, рассмотренные нами данные представительных исследований, касающиеся амлодипина и лизиноприла (как раздельно, так и в сочетании), убеждают в наличии у обсуждаемой комбинации серьезного уровня антигипертензивной эффективности, безопасности, органопротекции и положительного влияния на прогноз при широком спектре сердечно-сосудистых поражений. Более широкое применение этой, а также других авторитетных фиксированных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с блокаторами кальциевых каналов может способствовать более успешному решению по крайней мере части наших проблем, связанных с АГ.  



Back to issue