Газета «Новости медицины и фармации» 12(248) 2008

15 мая 2008 г. в г. Запорожье Институтом терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, управлением здравоохранения Запорожской областной государственной администрации и Запорожской медицинской академией последипломного образования была проведена научно-практическая конференция «Актуальные вопросы патогенеза, терапии прогрессирующих заболеваний почек», приуроченная к профессиональному празднику — Дню науки.

С приветствием к участникам конференции обратились городской голова Запорожья Е.Г. Карташов, начальник Запорожского областного управления здравоохранения Н.Я. Мотовица, начальник Запорожского городского управления здравоохранения Н.А. Севальнева, архиепископ Запорожский и Мелитопольский Владыка Василий, профессор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины И.И. Топчий, ректор Запорожской медицинской академии последипломного образования, член-корреспондент НАН Украины, профессор А.С. Никоненко.

С докладами на конференции выступили запорожские ученые: член-корреспондент НАН Украины профессор А.С. Никоненко — «Актуальные проблемы иммуносупрессии и медикаментозной терапии после трансплантации почки», к.м.н. Т.М. Никоненко — «Морфологическая диагностика дисфункций почечного трансплантата», к.м.н. С.М. Корнеева — «Гемодиализ в лечении хронической почечной недостаточности», сотрудники Института нефрологии АМН Украины (г. Киев): д.м.н., профессор И.А. Дударь — «Современные проблемы лечения анемии при почечной патологии» и к.м.н. Н.М. Степанова — «Антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей».

Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины представляли д.м.н., профессор И.И. Топчий, старший научный сотрудник, к.м.н. В.П. Денисенко, старший научный сотрудник, к.м.н. А.А. Несен, научный сотрудник Н.А. Ярына. В работе конференции приняли участие 308 врачей Запорожской области, представители фармацевтических фирм «Мегаком», «Биттнер», «Польфа», Борщаговский фармацевтический завод и др.

В докладе «Современные представления о механизмах развития атеросклероза у больных хроническими заболеваниями почек, лечение, профилактика», с которым выступил профессор И.И. Топчий, было отмечено, что в настоящее время атеросклероз представляется как воспалительный процесс независимо от вида начального повреждения стенки сосуда; при этом эндотелий, как наибольшая по массе и функции эндокринная железа в организме человека, может выполнять свои многочисленные функции только при условии целостности эндотелиального слоя.

С целью изучения роли лейкоцитов и тромбоцитов в отслоении и репарации эндотелия, развитии апоптоза клеток эндотелия были обследованы 515 больных в возрасте 35–65 лет (238 мужчин, 277 женщин), находившихся на лечении в Институте терапии, из которых у 171 больного был диагностирован хронический гломерулонефрит, у 177 больных — диабетическая нефропатия, у 167 больных — гипертоническая болезнь (группа сравнения). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Больные были разделены на 3 основные группы: I группа — 128 пациентов с микроальбуминурией, II группа — 74 больных с протеинурией и III группа — 312 больных без наличия белка в моче.

Анализировалось наличие стабильной стенокардии, клинических и инструментальных данных о поражении периферических и церебральных сосудов, перенесенном инфаркте миокарда и ишемическом инсульте. Среди маркеров повреждения эндотелия изучались содержание фактора von Willebrand, G-катепсина, активность химазы и m - кальпаинов в сыворотке крови, определялись содержание растворимой межклеточной (sICAM-1, CD-54) и сосудистой адгезивной молекулы-1 (sVCAM-I, CD-106), E-селектина (CD62L) в плазме крови и экспрессия их рецепторов на поверхности клеток, соотношение NO-синтаз.

Было установлено, что у 56 больных (18 %) с нормоальбуминурией, 48 больных (37 %) с микроальбуминурией и 30 пациентов (41 %) с протеинурией имеются клинические и инструментальные данные о наличии ИБС или атеросклероза магистральных сосудов. Выявленное нарушение соотношения NOS с повышением содержания іNOS в клетках белой крови сопровождалось повышением их протеолитической активности с увеличением активности химазы и катепсина G — известных факторов стимуляции отслоения и апоптоза эндотелия.

На основании проведенных исследований было высказано предположение, что в основе начальной стадии атерогенеза при хронической болезни почек лежит нарушение физиологической смены клеток эндотелия с развитием их патологического апоптоза, обусловленного, по-видимому, нарушением образования клеток эндотелия из стволовых клеток-предшественников. При этом в отслоении эндотелия и развитии его апоптоза при хронической болезни почек принимают участие клетки белой крови, активность которых связана с выраженностью оксидантного стресса, разобщенностью NO-синтаз, выделением m-кальпаинов, катепсина G и химазы — протеаз, разрушающих кадгериновые связи, взаимодействие клеток эндотелия между собой и внеклеточным матриксом. Однако тромбоциты наряду с образованием тромбоцитарных тромбов при дестабилизации атеросклеротической бляшки принимают участие в рекрутировании эндотелиальных клеток-предшественников в процессе физиологического апоптоза, что необходимо учитывать при назначении антитромбоцитарных препаратов в период стабильного течения заболевания.

Стимуляция эндотелиальных клеток-предшественников с помощью статинов и/или rh-эритропоэтинов, коррекция системы L-аргинин/оксид азота и размножение стволовых клеток с заданными свойствами in vitro с последующим введением этих клеток пациентам может стать многообещающей терапевтической стратегией при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и профилактике их осложнений.

В докладе к.м.н. В.П. Денисенко «Симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия» было отмечено, что основными этиологическими причинами инициации артериальной гипертензии (АГ) являются:

1) воспалительные заболевания почек — иммунокомпетентная патология (гломерулонефриты различной этиологии), хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь;

2) прогрессирующие нефропатии невоспалительной природы (сахарный диабет, подагрическая нефропатия, тубулопатии).

Основная причина старта механизмов формирования артериальной гипертонии — ишемия юкстагломерулярного аппарата за счет либо иммунокомпетентного, либо неиммунного воспаления либо уплотнение сосудистых стенок и/или парасосудистых тканей за счет отложения продуктов обмена или извращенного синтеза.

Основная роль в развитии нефрогенной артериальной гипертензии принадлежит ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. При нефрогенной артериальной гипертензии преимущественно активируется АПФ-независимый (химазный) путь образования ангиотензина II.

При этом происходит снижение синтеза брадикинина (основного депрессорного фактора нейрогуморальной регуляции) по мере прогрессирования нефрогенной артериальной гипертензии и усиленная его деградация за счет высокого образования химаз, являющихся самыми мощными кининазами.

Симпатоадреналовая система в патогенезе нефрогенной артериальной гипертензии играет второстепенную роль, и существенная ее активация наблюдается лишь при гипертонических кризах.

Качественно изменяются и другие системы механизма нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Так, у больных нефрогенной артериальной гипертензией снижается концентрация оксида азота с образованием депо оксида азота в виде нитрозотиолов, формируются «простагландиновые ножницы» — увеличение содержания прессорных простагландинов и снижение содержания депрессорных, усиливается синтез гормонов коры надпочечников за счет увеличения циркуляции ангиотензина II.

Ремоделирование органов-мишеней у больных нефрогенной артериальной гипертензией включает:

— сердце (на первом этапе формируется непродуктивная гипертрофия (гиперплазия сердечной мышцы) и развивается диастолическая дисфункция левого желудочка; по мере прогрессирования АГ формируется продуктивная гипертрофия миокарда и отмечается раннее формирование систолической дисфункции миокарда левого желудочка);

— мозг (развивается токсическая функциональная и ангиозависимая энцефалопатия при иммунных и воспалительных заболеваниях почек и ремоделирование сосудистой системы мозга при прогрессирующих невоспалительных нефропатиях).

Задачи медикаментозного лечения нефрогенной артериальной гипертензии — лечение основного заболевания, снижение артериального давления, улучшение гемоциркуляции в почках и обеспечение органопротекции (нефропротекции, кардиопротекции, церебропротекции).

Для лечения нефрогенной артериальной гипертензии применяются следующие классы антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, бета-блокаторы, мочегонные препараты, альфа-блокаторы, гипотензивные средства центрального действия.

В эффективности ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция в лечении нефрогенной артериальной гипертензии сомнений не возникает.

Бета-блокаторы: допустимо применение высокоселективных препаратов (целипролол, бисопролол, небиволол, карведилол), которые, по данным проспективных исследований, как минимум не ухудшают почечный кровоток. Что касается альфа-блокаторов (празозин, доксазозин), то при отсутствии самостоятельного органопротекторного эффекта средства способны потенцировать органопротекторные эффекты других гипотензивных препаратов, модифицировать липидный обмен и положительно воздействовать на перекисное окисление липидов и на предстательную железу.

Из гипотензивных препаратов центрального действия допустимо использовать лишь средства с отсутствием симпатомиметических эффектов (моксонидин).

Мочегонные средства: антагонисты альдостерона (альдактон, эплеренон), гипотиазидоподобные препараты (индапамид) и торасемид предпочтительней применять в лечении нефрогенной артериальной гипертензии.

Принципы лечения нефрогенной АГ: исходя из существующих рекомендаций (ААСЕ5, 2006; ESC, ЕАSD6, 2007), cледует отдавать преимущество комбинированной 2-, 3-, 4-компонентной схеме лечения из гипотензивных препаратов различных групп и комбинировать активную гипотензивную терапию с препаратами вспомогательного лечения, улучшающими капиллярный кровоток в органах-мишенях (эуфиллин, актовегин, пентоксифиллин, дипиридамол, ницерголин), и средствами, стабилизирующими клеточные мембраны (эссенциальные фосфолипиды, полиненасыщенные жирные кислоты).

С докладом «Консервативная терапия хронической почечной недостаточности в додиализный период» выступил к.м.н. А.А. Несен.

Хроническая почечная недостаточность характеризуется утратой гомеостатических функций почек на фоне почечного заболевания на протяжении более чем 3 месяцев: это снижение клубочковой фильтрации и относительной плотности (осмолярности), повышение концентрации креатинина, мочевины, калия, фосфора, магния и алюминия сыворотки крови, снижение кальция крови, нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), развитие анемии и артериальной гипертензии.

Причинами хронической почечной недостаточности являются хронический гломерулонефрит, дисметаболические болезни (диабетическая нефропатия, подагра и амилоидоз), хронический пиелонефрит, поликистоз почек, системные заболевания и другие заболевания почек (первичный нефроангиосклероз).

Классификация и характеристика стадий хронической болезни почек приняты на II Национальном съезде нефрологов Украины, г. Харьков, 2005 г. Исходя из классификации, лечение хронической почечной недостаточности показано уже с уровня клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин, что соответствует уровню креатинина 140 мкмоль/л для мужчин и 105 мкмоль/л для женщин, тогда как ренопротекция показана с уровня скорости клубочковой фильтрации около 90 мл/мин. Рекомендуется стабилизация артериального давления до целевых цифр < 130/80 мм рт.ст., а при протеинурии — < 125/75 мм рт.ст.

Монотерапия, как правило, неэффективна; назначаются комбинации ингибиторов АПФ с двойным путем элиминации (фозиноприл, спираприл, моэксиприл), блокаторы рецепторов ренин-ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, кандесартан), бета -блокаторы (карведилол, небиволол) и антагонисты кальция (фелодипин, диакордин), которые не ухудшают почечный кровоток, блокаторы центральных имидазолиновых рецепторов (моксонидин), диуретики.

Консервативная терапия хронической почечной недостаточности включает в себя борьбу с обессоливанием: в начальной стадии хронической почечной недостаточности в сутки дают до 10–15 г поваренной соли (при наличии высокой артериальной гипертонии и нефротическом синдроме ограничивают до 5–7 г). Водная нагрузка: если нет полиурии, то используют формулу «500 мл + количество мочи, выделенной за предыдущий день». Белковая нагрузка: ограничение количества белка (не более 0,6 г белка на 1 кг массы тела). Наиболее полноценен яичный белок. Применяют препараты, в состав которых входят кето- или L-аминокислоты (кетостерил, инфезол), что способствует синтезу собственных белков, снижая при этом уровень мочевины.

Гипоазотемическая терапия проводится путем назначения сорбентов: дюфалак по 15–30 мл 1 раз утром, нормазе по 15–30 мл (содержит меньше лактулозы и галактозы) можно назначать при диабетической нефропатии, полифепан, хофитол, леспенефрил, энтеросгель.

Патогенетическая терапия при хронической почечной недостаточности проводится при системных заболеваниях и обострениях хронического гломерулонефрита. В этих случаях применяют глюкокортикоиды и цитостатические препараты. При обострении хронического пиелонефрита назначаются антибиотики и другие антибактериальные препараты с учетом снижения функции почек. При обструкции мочевых путей (аденома предстательной железы, конкремент, опухоль) проводят оперативное вмешательство.

Симптоматическая терапия хронической почечной недостаточности включает борьбу с электролитными нарушениями. При гипокалиемии применяют калия хлорид внутрь или внутривенно 10% раствор вместе с 5% раствором глюкозы; при гиперкалиемии (более 5,3 ммоль/л) — 100–200 мл 40% раствора глюкозы с 15–20 ЕД инсулина или 10–20 мл 10% раствора глюконата (хлорида) кальция с 200–400 мл 3–5% раствора натрия гидрокарбоната, исключают продукты, богатые калием (бананы, курага, изюм, цитрусовые, гранаты, киви, картофель); при гипонатриемии — внутривенно 10% раствор натрия хлорида, а избыток натрия выводится натрийуретиками.

Для снижения фосфора сыворотки крови в пределах 1,0–1,61 ммоль/л применяют соли кальция (глюконат кальция, хлорид кальция, цитрат кальция, лактат кальция и др.), ренагель (севеламера гидрохлорид) и фосренол (карбонат лантана) по 0,75–3 г в сутки в виде растворимых в ротовой полости таблеток. При гипокальциемии применяют глюконат кальция, тахистин 0,125 мг в сутки или рокартрол, витрум кальциум с витамином D, кальций D 3 -никомед. При вторичном гиперпаратиреоидизме назначают мимпара (сенсипар, цинакальцет) в таблетках по 30, 60 и 90 мг.

Проведение ангиопротекции при хронической почечной недостаточности включает:

1) коррекцию дислипидемии: статины, сочетание статинов и фибратов не рекомендуются в связи с высоким риском развития рабдомиолиза, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня креатенинемии;

2) борьбу с гипергомоцистеинемией: фолиевая кислота до 5 мг/сутки в сочетании с витамином В 6 до 50 мг/сутки и В 12 до 1 мкг/сутки;

3) коррекцию оксидантного стресса: омега-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор), L-карнитин (милдронат, корвитин);

4) восстановление реологических параметров: под контролем фибриногенемии низкомолекулярные гепарины, тиклопедин, клопидогрель, аспирин, пентасахариды (арикстра) и сулодексин (вессел дуэ Ф), дезагреганты (пентоксифиллин, агренокс).

Следует отметить, что степень выраженности анемии у больных с хронической почечной недостаточностью часто пропорциональна выраженности уремии. Переливание крови показано только при острой кровопотере и при уровне гемоглобина ниже 60–70 г/л. Предпочтительнее гемотрансфузия одногруппной биосовместимой эритроцитарной массы (лучше отмытых эритроцитов), объем — из расчета, что перелитые пациенту 3 мл эритроцитарной массы на 1 кг массы тела повышают уровень гемоглобина на 8–10 г/л. Переливают через день, контролируя уровень гемоглобина до достижения уровня не ниже 80 г/л, затем можно начинать лечение эритропоэтином. В Украине зарегистрировано 2 эритропоэтина — a (эпрекс) и b (рекормон). В декабре 2003 г. фармкомитет Украины запретил подкожное введение эпрекса в связи с высоким риском развития красноклеточной аплазии. В настоящее время в Украине только рекормон разрешен к применению подкожно у больных хронической почечной недостаточностью. Начальная доза рассчитывается исходя из 20 МЕ/кг или от 3000 МЕ до 6000 МЕ/нед. Поддерживающая доза может составлять 50 % от начальной.

К основным осложнениям хронической почечной недостаточности относятся:

1) рвота (терапия: аминазин до 50 мг, 0,5% раствор новокаина, щелочная минеральная вода, церукал, эглонил);

2) уремический отек легких (терапия: фуросемид до 1000 мг, трифас (торасемид) по 4 мл (20 мг) в/в, в/м или по 10–30 мг перорально, индапамид до 10 мг 1 раз в день, при неэффективности — фортранс, сорбит или ксилит до 150 г per os, вызывая кишечный диализ);

3) диарея до 5–6 л в сутки;

4) неконтролируемая артериальная гипертензия (терапия: инъекционные формы нитроглицерина (нитро, перлинганит, нитроглицерин) внутривенно капельно 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (управляемая гипотензия)).

Показания к проведению активных методов лечения хронической почечной недостаточности:

1) уровень сывороточного креатинина до 0,6 ммоль/л (при диабетической нефропатии 0,4 ммоль/л) — накладывается артериовенозная фистула, при повышении креатинина до 0,8 ммоль/л — ввод в гемодиализ;

2) перикардит, нейропатия, энцефалопатия, гиперкалиемия, высокая гипертензия, нарушение кислотно-основного состояния у больных с хронической почечной недостаточностью.

В настоящее время в Украине применяются следующие активные методы лечения хронической почечной недостаточности: хронический гемодиализ в сочетании с гемосорбцией и гемофильтрацией, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

В ходе проведения конференции ее участникам было представлено 30 научных разработок Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов и информационных писем.