Газета «Новости медицины и фармации» 13-14(249-250) 2008

20 июня 2008 года в городе Симферополе Министерством здравоохранения Автономной Республики Крым и Институтом терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины была проведена научно-практическая конференция Ассоциации семейных врачей и терапевтов Крыма на тему «Современные аспекты диагностики и лечения некоторых терапевтических заболеваний».

С приветствием к участникам конференции обратился председатель правления ассоциации, главный терапевт Министерства здравоохранения Автономной Республики Крым, к.м.н. Йонас Пилипович Игнатонис.

С докладами на конференции выступили крымские ученые: д.м.н., профессор кафедры семейной медицины Крымского медицинского университета И.Л. Кляритская («Антихеликобактерная терапия после Маастрихт-3 (2005 г.)»); к.м.н., доцент кафедры терапии № 1 Крымского медицинского университета И.Н. Корытко («Особенности лечения различных вариантов сердечной недостаточности»).

Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины представляли: к.м.н., старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца В.И. Строна; к.м.н., старший научный сотрудник отдела артериальной гипертензии В.В. Божко; научный сотрудник отдела научно-организационной работы Н.А. Ярына.

В работе конференции приняли участие 196 врачей Автономной Республики Крым, представители фармацевтических фирм «Биттнер», «Т.А.І. Фарма Лимитед», информационными спонсорами выступили газета «Новости медицины и фармации» и журнал Therapia.

В докладе «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания, возрастные и гендерные различия», с которым выступил В.И. Строна, было отмечено, что в настоящее время термин «метаболический синдром» (МС) является клиническим понятием; в патофизиологическом аспекте в его основе лежит, как правило, инсулиновая резистентность. В настоящее время причины возникновения метаболического синдрома точно не известны. В его патогенезе играют важную роль такие факторы окружающей среды, как неправильное питание (преимущественно пища с высоким содержанием жиров), сниженная физическая активность, стресс, курение и употребление алкоголя; по этой причине метаболический синдром обозначают как синдром хорошего благосостояния.

По современным данным, около 15 % всех людей в возрасте от 40 до 75 лет страдают этим сложным симптомокомплексом, включающим в себя как минимум три компонента из нижеперечисленных: нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД) II типа, андроидный (абдоминальный) тип ожирения, дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), гиперурикемию, микроальбуминурию и тенденцию к быстрому прогрессированию атеросклероза и его осложнений. Именно больные МС входят в группу риска быстрого развития сахарного диабета и различных форм ИБС.

Так, в многоцентровом исследовании, проведенном в CША на большом клиническом материале (22 561 мужчина и 18 495 женщин с АГ), было показано, что наибольший уровень смертности имелся в группе больных МС с нарушением всех видов обмена (углеводного, липидного, пуринового).

Только в Европе, по данным ВОЗ, от 40 до 60 млн человек страдают МС. В 2000 г. в Швеции и Дании было завершено исследование, в котором были применены новые подходы к диагностике МС. Его результаты продемонстрировали, что даже при ненарушенной толерантности к глюкозе инсулинорезистентность, лежащая в основе МС, выявлялась у 10 % женщин и 15 % мужчин. При развитии нарушения толерантности к глюкозе ее выявляемость возрастает до 42 % у женщин и 64 % у мужчин, а при наличии сахарного диабета — до 78 и 84 % соответственно.

Именно указанные особенности МС определяют актуальность разработки комплексных междисциплинарных подходов к тактике обследования и лечения больных МС.

К основным причинам развития МС относятся:

1. Модификация образа жизни — важнейший компонент немедикаментозного лечения пациентов с МС. Снижение массы тела может быть достигнуто при уменьшении калоража пищи и регулярных аэробных физических нагрузках. Немалый вклад в улучшение прогноза таких больных вносит отказ от курения. При сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов можно значительно улучшить самочувствие больного, предотвратить развитие СД II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и/или их осложнений.

2. Дислипидемия. Типичным для метаболического синдрома является не наличие гиперхолестеринемии, а гипертриглицеридемия и гипоальфалипопротеинемия (низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности), повышенное содержание аполипопротеина В, повышенное содержание свободных жирных кислот, а также липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов (в том числе липопротеинов низкой плотности). Изменения состава липидов и липидопротеинов, которые отмечаются у лиц с патологическим ожирением и инсулиновой резистентностью, скорее всего связаны с повышением активности триглицеридлипазы в печени и белка — переносчика сложных эфиров холестерина (образуется в жировой ткани), а также со снижением активности липопротеинлипазы и лецитинхолестеринацилтрансферазы. В своей совокупности эти изменения липидного профиля при метаболическом синдроме обладают таким же атерогенным потенциалом, как и повышение концентрации холестерина низкой плотности.

3. Нарушения гемостаза. При метаболическом синдроме может отмечаться как повышение коагуляции, так и нарушение процессов фибринолиза. Выявлена положительная корреляция концентраций фибриногена и ингибитора активатора плазминогена-1 с избыточной массой тела и отношением объемов талии и бедер.

4. Эндотелиальная дисфункция. При патологическом ожирении из-за значительного увеличения жировой массы отмечается нарушение функции эндотелия: нарушение дилатации и пролиферации сосудов, процессов тромбообразования, фибринолиза, противовоспалительных и антиоксидантных функций. Наиболее полно исследованы механизмы дилатации сосудов под влиянием фармакологических препаратов; у лиц, страдающих патологическим ожирением, она нарушена и тесно связана с ИМТ и инсулиновой резистентностью.

Главными целями терапии МС являются лечение ожирения, воздействие на инсулинорезистентность, нормализация углеводного и липидного обмена, лечение АГ и, как следствие, профилактика сахарного диабета II типа, развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

В докладе «Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии и сопутствующей терапевтической патологии (сердечно-сосудистой, нефрологической, эндокринной, бронхолегочной, костно-суставной и пр.)» к.м.н. В.В. Божко были освещены следующие вопросы:

1. Лечение артериальной гипертензии на фоне сопутствующей бронхолегочной патологии. По данным разных авторов, сочетание АГ и ХОЗЛ встречается в 6,8–76,3 % случаев, по нашим данным — у 29,1 % пациентов.

Основные усилия в лечении данного контингента пациентов должны быть направлены на адекватный суточный контроль АД, особенно в ночное время, снижение давления в легочной артерии, уменьшение активности симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензиновой систем (РАС) организма, положительное влияние на показатели тромбоцитарного гемостаза. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые не ухудшают вентиляционно-перфузионное соотношение.

2. Лечение АГ на фоне патологии опорно-двигательного аппарата. Распространенность АГ и костно-суставной патологии составляет от 2,5 до 60 %, в среднем — 15-35 %, по нашим данным — 30,7 %. Распространенность подагры составляет 0,1–1,5 %.

При лечении больных АГ и подагрой следует снижать активность САС и РАС, влиять на механизмы инсулинорезистентности, корригировать уратную нефропатию, снижать реабсорбцию натрия. Следует также обращать внимание на побочные эффекты НПВС — повышение АД, отеки ног, поражения паренхимы почек (исследования CLASS, VIGOR и др.).

3. Лечение АГ на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Распространенность АГ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, по данным разных авторов, колеблется от 3,5 до 70 % (в среднем — 13–25 %). По нашим данным — 35,4 %.

При лечении АГ на фоне язвенной болезни следует воздействовать на следующие патогенетические звенья: психоэмоциональное состояние больного, вредные привычки, метаболические и вегетативные расстройства, системные сосудистые нарушения на уровне артериол, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки, с локальным нарушением кровообращения, нейрогормональные нарушения (надпочечники, повышение секреции желудочного сока).

Сочетание АГ и хронических гепатитов (циррозов) вызывает повышение сопротивления в печеночных артериях из-за активации локальной РАС, более выраженное патологическое ремоделирование левого желудочка с нарушением его систолической функции. При лечении данных больных следует помнить о возможном негативном влиянии препаратов на функцию печени, так как большинство лекарственных препаратов метаболизируется через систему цитохромов Р450.

Были даны рекомендации по использованию диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ и препаратов центрального действия при лечении АГ на фоне сопутствующей патологии.

С докладом «Особенности распространения сахарного диабета II типа среди неорганизованной популяции» выступила Н.А. Ярына. Она представила фрагмент научно-исследовательской работы, выполненной научно-организационным отделом, касающийся изучения сахарного диабета II типа в сочетании с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, по данным скрининг-анкетирования жителей Октябрьского района г. Харькова.

В странах Европы и Южной Америки распространенность манифестированного СД II типа среди взрослого населения составляет 4–6 %. Так называемый латентный СД II типа наблюдается у 5–7 % населения, в группах высокого риска распространенность явного или латентного диабета достигает 20–30 %. В Украине зарегистрировано более 1 млн пациентов с СД II типа. Если при этом учитывать, что на каждый случай диагностированного диабета приходится 1–2 случая недиагностируемого, то реальное количество пациентов, страдающих СД II типа, в Украине составляет 2–3 млн человек. В развитых странах пик заболеваемости приходится на возраст старше 65 лет, а в развивающихся странах — на период 45–64 года. Существенной разницы в распространенности диабета в зависимости от пола не отмечено, хотя после 70 лет отмечается некоторое увеличение случаев заболеваемости у женщин.

Широкое распространение сахарного диабета среди взрослых харьковчан — 2,8 % в 2006 году; его участие в формировании метаболического синдрома и его место среди управляемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний определяют актуальность исследования. Объектом исследования были 1520 жителей Октябрьского района г. Харькова, средний возраст которых составлял 56,2 ± 0,3 года, из них 583 мужчины и 937 женщин.

Нами выявлено, что сахарным диабетом болеют 164 человека, или 10,8 % обследованных (66 мужчин и 98 женщин); таким образом, распространенность СД среди мужчин составляет 11,3 %, а среди женщин — 10,5 %.

Заслуживает внимания то, что среди больных сахарным диабетом большая часть относится к возрастной группе 60 лет и старше — 73 больных, или 13,6 %, и далее по убыванию: в группе 50–59 лет — 64 больных, или 11,7 %; в группе 40–49 лет — 24 больных, или 6,5 %; в группе младше 40 лет — 3 больных, или 4,7 %.

Выявленная закономерность с высокой достоверностью коррелирует с линейной зависимостью y = 3,19x + 1,15 при R² = 0,9577. Изучение сочетания сахарного диабета с другими факторами риска: гиперхолестеринемией, ожирением, артериальной гипертензией и курением, которые поддаются модификации, имеет важное практическое значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

По нашим данным, сахарному диабету чаще всего сопутствует артериальная гипертензия (у 8,6 % обследованных или 79,7 % больных диабетом), на 2-м месте находится ожирение (5,7 % у обследованных и 52,8 % среди больных), затем — гиперхолестеринемия (4,7 % у обследованных и 43,6 % у больных) и курение (1,1 % у обследованных и 10,2 % у больных). Интересно, что распространенность артериальной гипертензии среди всей обследованной популяции составляет 45,6 %, ожирения — 41,4 %, гиперхолестеринемии — 26,1 %, курения — 17,9 %. Таким образом, больные сахарным диабетом существенно чаще, чем остальные обследованные, страдают артериальной гипертензией и ожирением.

Частота сочетанного проявления факторов риска у больных сахарным диабетом составила: с одним фактором риска — 24,1 % (в обследованной популяции — 2,6 %), с двумя факторами риска — 48,2 % (5,2 %), с тремя — 13,9 % (1,5 %) и четырьмя — 4,6 % (0,5 %).

В практическое здравоохранение Автономной Республики Крым было внедрено 29 научных разработок Института терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений и статей.

Все участники конференции получили сертификаты.