Газета «Новости медицины и фармации» 13-14(249-250) 2008

Патофизиология

Причинами полного или частичного гипопитуитаризма могут быть аденомы гипофиза, параселлярные поражения, хирургическое удаление опухолей гипофиза, лучевая терапия (в том числе лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи) и травмы головы. Кровоизлияние в аденому гипофиза с развитием апоплексии гипофиза также может приводить к гипопитуитаризму. Гипопитуитаризм может развиться и в послеродовом периоде, когда гипофиз значительно увеличивается после осложненных родов с массивным кровотечением и гипотензией. По результатам недавно опубликованного обзора историй болезни пациентов с апоплексией гипофиза за 20 лет, стойкий гипопитуитаризм наблюдался у 90 % больных вне зависимости от того, проводилась хирургическая декомпрессия или нет (Sibal L. et al. Pituitary apoplexy: A review of clinical presentation, management and outcomes // Pituitary. — 2005. — 7. — 157-163. Этот ретроспективный обзор историй болезни за 20-летний период наблюдений демонстрирует высокую частоту гипопитуитаризма (90 %), вызванного апоплексией гипофиза, что требует тщательного подхода и особого внимания при диагностике и подборе заместительной терапии больным с этой патологией). При гипопитуитаризме может наблюдаться дефицит некоторых или всех 6 основных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, СТГ, ТТГ, АКТГ и пролактина). Чаще всего встречается дефицит ЛГ и ФСГ, приводящий к гипогонадизму. Обычно снижение уровня гормонов гипофиза происходит в следующей последовательности: гонадотропные гормоны (ЛГ, ФСГ), СТГ, ТТГ и АКТГ (Thorner М.О. et al. Manifestations of anterior pituitary hormone deficiency // Williams' textbook of endocrinology: 9th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. Замечательный и детальный обзор патофизиологии, клинических проявлений, диагностики и заместительной терапии недостаточности гипофиза). Однако у некоторых больных может наблюдаться изолированный дефицит АКТГ или ТТГ. Дефицит пролактина встречается редко, за исключением случаев инфаркта гипофиза.

Диагностика

Классификация и клинические проявления

Дефицит СТГ

Дефицит СТГ может быть причиной повышения смертности больных с гипопитуитаризмом, получающих заместительную гормональную терапию другими гормонами (Salomon F. et al. The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency // N. Engl. J. Med. — 1989. — 321. — 1979-1803. Это двойное слепое плацебо-контролируемое испытание посвящено оценке эффективности 6-месячной заместительной гормональной терапии СТГ у 24 взрослых больных с дефицитом СТГ. Также все больные получали надлежащую заместительную терапию гормонами щитовидной железы, надпочечников и половых желез. После 6 мес. терапии в группе больных, получавших СТГ, достоверно увеличились показатели безжировой массы тела и основного обмена и снизилось содержание жировой ткани по сравнению с группой больных, получавших плацебо. Концентрация холестерина в плазме крови была ниже в группе больных, получавших СТГ. Авторы пришли к выводу, что СТГ играет определенную роль в построении тела взрослого, вероятно, за счет своих анаболических и липолитических эффектов), при этом в основе этого лежит поражение сердечно-сосудистой системы (Borson-Chazot F. et al. Decrease in carotid intima-media thickness after one year growth hormone (GH) treatment in adults with GH deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — 84. — 1329-1333. В это мультицентровое открытое исследование вошли 22 больных с дефицитом СТГ, получавших заместительную гормональную терапию в течение 2 лет. Уменьшение толщины интимы и медии сонных артерий происходило у 21 из 22 больных. Отмечали умеренное снижение окружности кисти и содержания жировой ткани. Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений не наблюдались, за исключением преходящего 10% снижения концентрации холестерина ЛПВП через 6 мес. Уменьшение толщины интимы и медии сонных артерии, вероятно, свидетельствует об обратном развитии атеросклеротического процесса). Дефицит СТГ проявляется снижением мышечной силы и толерантности к нагрузкам, общим ухудшением физического и психологического самочувствия (низкий жизненный тонус, эмоциональная лабильность, ощущение социальной изолированности и снижение либидо). Содержание жировой ткани в организме повышается, при этом отмечается ее аномальное распределение. При манифестации заболевания во взрослом состоянии снижается минеральная плотность костей, особенно в поясничном отделе позвоночника. Может повышаться уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при нормальном содержании холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Дефицит гонадотропных гормонов

К дефициту гонадотропных гормонов приводит или поражение гипофиза, или снижение гонадолиберина гипоталамуса. Основные причины включают поражение гипоталамуса, поражение ножки гипофиза и функциональные нарушения, например при гиперпролактинемии, избытке кортизола, нервной анорексии, вторичной недостаточности надпочечников или вторичном гипотиреозе. Проявления дефицита гонадотропных гормонов обычно развиваются на ранних этапах гипопитуитаризма. К ним относят задержку или остановку полового развития у подростков и бесплодие, нарушения менструального цикла или аменорею у женщин. Развивающаяся гипоэстрогенемия часто приводит к снижению либидо и диспареунии. Длительно существующая гипоэстрогенемия приводит к атрофии молочных желез и остеопении. У мужчин заболевание могут долго не выявлять, так как симптомы развиваются медленно, а снижение либидо и импотенцию связывают с возрастом. Также у мужчин может уменьшаться рост волос (в частности, бороды), снижаться объем мышечной массы и развиваться остеопения. Часто диагноз гипогонадизма выставляется ретроспективно, когда у больного уже появляются признаки объемного образования.

Дефицит ТТГ

Вторичный гипотиреоз обычно развивается относительно поздно в течение гипопитуитаризма и проявляется недомоганием, утомляемостью, повышением веса, зябкостью и запорами. Степень гипотиреоза зависит от длительности дефицита СТГ.

Дефицит АКТГ

Вторичная недостаточность надпочечников может быть проявлением изолированного дефицита АКТГ в результате недостаточности кортиколиберина или быть составной частью пангипопитуитаризма.

Проявления в целом схожи с проявлениями первичной недостаточности надпочечников, но отличаются по некоторым аспектам.

Во-первых, так как вторичная недостаточность надпочечников развивается из-за дефицита их стимуляции АКТГ, то нарушается только контролируемый им синтез стероидных гормонов (кортизола и андрогенов). Секреция минералокортикоидов, изначально регулируемая ренином и ангиотензином, сохраняется неизменной, хотя иногда может быть несколько ниже нормы. Таким образом, в отличие от первичной недостаточности содержание электролитов не нарушается. Основные проявления включают недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потерю веса, ортостатическую гипотонию, головокружение или обмороки при вставании и иногда головную боль. Так как у женщин большая часть андрогенов образуется именно в надпочечниках, то у них исчезает лобковое и подмышечное оволосение, а также снижается либидо. У мужчин рост волос сохраняется, кроме случаев сочетанного дефицита гонадотропных гормонов.

В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности кожа больных с вторичной недостаточностью не гиперпигментирована, а наоборот, бледная и иногда слегка желтоватая. При вторичной и третичной недостаточности клинические проявления менее выражены, чем при первичной. Тяжелый дефицит кортизола может вызывать гипогликемию и гипонатриемию; гиперкалиемия развивается при сочетанном дефиците альдостерона. Состояние больных в этом случае, особенно при пангипопитуитаризме, ухудшается постепенно, но в то же время типичные нарушения могут вызвать сосудистый коллапс, кому и гипогликемию. Независимо от причины надпочечниковая недостаточность — экстренное состояние, требующее неотложной помощи.

Лабораторные методы исследования

Определение концентрации СТГ в сыворотке крови

СТГ секретируется импульсно, поэтому его концентрация может колебаться от неопределяемых величин (в период между выбросами) до 40 мг/л и более. Секреция СТГ зависит от приема пищи, так как гипергликемия подавляет ее, а аминокислоты и гипогликемия стимулируют. Во время стадии глубокого медленного сна секреция СТГ возрастает. Поэтому однократное измерение концентрации СТГ малоинформативно. Определение ИФР-1 — более надежный скрининговый тест для диагностики дефицита СТГ. При подозрении на дефицит СТГ необходимо провести стимуляционную пробу. К стимуляционным пробам относят гипогликемическую пробу с инсулином, пробы с соматолиберином, аргинином, леводопой и глюкагоном.

Определение концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке крови

ЛГ и ФСГ также секретируются в импульсном режиме. У мужчин, несмотря на импульсный тип секреции, изменение концентрации этих гормонов происходит в узких пределах, поэтому выраженные нарушения секреции легко выявить по результатам 3 последовательных анализов крови, взятых через каждые 20 мин. Результаты анализов следует рассматривать совместно с клиническими проявлениями, одновременным определением концентрации тестостерона и, по возможности, анализом спермы. У женщин выраженность изменений секреции гонадотропных гормонов зависит от фазы менструального цикла. Измерение концентрации ЛГ и ФСГ у женщин, имеющих регулярный менструальный цикл и не принимающих оральные контрацептивы, обычно не имеет смысла. Нормальный менструальный цикл и нормальный уровень прогестерона в лютеиновую фазу сами по себе исключают выраженные нарушения секреции гонадотропных гормонов. В определении причин гипогонадизма у небеременных женщин с аменореей может помочь определение концентрации ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона. При первичной недостаточности яичников концентрации ЛГ и ФСГ повышены, в то время как для гипоталамического и гипофизарного гипогонадизма характерны как сниженная концентрация эстрадиола, так и сниженные или несоответственно нормальные уровни ЛГ и ФСГ.

Определение концентрации ТТГ в сыворотке крови

Чувствительный метод ИРМА позволяет точно определить концентрацию ТТГ. Нормальные концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов свидетельствуют об эутиреоидном состоянии и не требуют дальнейших исследований. Если концентрация тиреоидных гормонов снижена, а уровень ТТГ нормальный (но несоответственно низкий для существующего уровня тиреоидных гормонов) или низкий, то речь идет о вторичном или третичном гипотиреозе. В прошлом отделить гипофизарный гипотиреоз от гипоталамического позволяла проба с тиролиберином, но сейчас тиролиберин недоступен.

Определение концентрации АКТГ в сыворотке крови

Уровень АКТГ определяют при подозрении на надпочечниковую недостаточность и синдром Кушинга. Из-за быстрого распада АКТГ кровь собирают в охлажденный шприц, затем сразу же помещают в пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой, подвергают центрифугированию при температуре 4 °С и немедленно помещают в морозильную камеру. АКТГ секретируется импульсно в суточном ритме, при этом его уровень повышается при стрессе. Поэтому при оценке результатов следует учитывать время сбора крови, наличие стрессовых факторов, а также возможный прием глюкокортикоидов. Одновременное измерение уровня кортизола позволяет оценить адекватность секреции АКТГ. Уровень кортизола в 8 ч утра, составляющий от 10 до 20 мг/дл, исключает надпочечниковую недостаточность, однако при вторичном или третичном дефиците кортизола его концентрация может сохраняться на нижней границе нормы. В сомнительных случаях показано проведение гипогликемической пробы с инсулином.

Определение концентрации пролактина в сыворотке крови

На практике однократное измерение пролактина информативно только при выраженном снижении (неопределяемый уровень) или значительном повышении его концентрации. Невозможность определить пролактин может свидетельствовать о гипопитуитаризме. Хотя концентрация пролактина колеблется в течение дня, достигая минимума в полдень, время взятия крови не имеет решающего значения. Прием пищи также влияет на секрецию пролактина, но выраженность этих изменений мала и не играет большой роли.

Комбинированные стимуляционные пробы

Одновременное введение 3 либеринов гипоталамуса с последующим определением ответной реакции со стороны гипофиза позволяет оценить его функциональное состояние в амбулаторных условиях. Комбинированные пробы — эффективный способ выявления гипопитуитаризма. Эти пробы используют и для повторной оценки степени гипопитуитаризма у пациентов, получающих заместительную гормональную терапию; пробы проводят после временной отмены терапии. Тест особенно полезен для оценки функции гипофиза после хирургического лечения и лучевой терапии. Три либерина гипоталамуса (соматолиберин в дозе 1 нг/кг, кортиколиберин в дозе 1 мг/кг и гонадолиберин в дозе 100 мг) вводятся в/в последовательно в течение 20 с. При этом измеряют концентрации АКТГ, кортизола, ЛГ, ФСГ, СТГ и пролактина за 30 мин до введения и через 0, 15, 30, 60, 90 и 120 мин после введения либеринов. Полученные данные оценивают с учетом нормальных базовых показателей секреции. В норме в течение 30 мин наблюдают следующие изменения: увеличение концентрации СТГ в 5–10 раз, ЛГ — в 2–3 раза, АКТГ — в 2–4 раза; минимальное повышение концентрации ФСГ и повышение концентрации кортизола более 20 мг/дл.

Для определения базовых концентраций кортизола, Т₄, эстрадиола (у женщин с аменореей), тестостерона (у мужчин) и ИФР-1 кровь берут в 8 ч утра.

Функция гипофиза считается сохранной при развитии нормального ответа на стимуляционные пробы в виде должного повышения уровня гормонов. Комбинированные пробы помогают выявить явные нарушения. Недостаточность ответа на введение либеринов может быть связана как с поражением и нарушением функции клеток гипофиза, так и с усилением обратной отрицательной связи за счет гормонов периферических органов-мишеней. Отсутствие или снижение ответа со стороны гипофиза может быть также связано с недостаточностью воздействия либеринов, как, например, при изолированном дефиците гонадотропных гормонов, обычно возникающем в результате дефицита гонадолиберина. Проба с кортиколиберином информативна и в дифференциальной диагностике эктопической продукции АКТГ и болезни Кушинга (см. далее). Сниженный ответ на соматолиберин позволяет предположить дефицит СТГ.

Гипогликемическая проба с инсулином

Эта проба широко используется для определения нарушений секреции АКТГ и СТГ. Для оценки секреции АКТГ и СТГ необходимо снизить уровень глюкозы в плазме крови ниже 40 мг/дл, что сопровождается клиническими проявлениями гипогликемии. В норме при выполнении этих условий уровень кортизола должен превысить 20 мг/дл, а СТГ — 5 мг/л. Если этого не происходит, то, вероятно, имеется дефицит или АКТГ, или СТГ, или обоих гормонов сразу.

Лечение

В настоящее время заместительная гормональная терапия доступна для всех гормонов периферических органов-мишеней (например, кортизола, тироксина, эстрогена, тестостерона) и некоторых гормонов гипофиза (например, гонадотропных гормонов и СТГ). Дозу необходимо подбирать индивидуально и по возможности не следует назначать препарат до полного обследования системы «гипоталамус — гипофиз — периферический орган-мишень». Так, назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами до проведения лечения глюкокортикоидами у больного с дефицитом кортизола может вызвать гипоадреналовый криз.

Соматотропный гормон (СТГ)

СТГ обычно вводят п/к ежедневно перед сном. Рекомендуемая начальная доза для взрослых — 0,006 мг/кг в сутки с последующим увеличением до 0,0125 мг/кг в сутки. Коррекция дозы определяется улучшением клинических проявлений и достижением концентрации ИФР-1, считающейся нормальной для здоровых людей соответствующего возраста и пола. Для достижения опти мальных результатов лечения дозу СТГ титруют индивидуально, ориентируясь на концентрацию ИФР-1. Применение оттитрованных подобным образом доз не связано с повышением частоты рецидива опухолей гипоталамуса и гипофиза при постоперационной лучевой терапии. Заместительная терапия значительно уменьшает проявления заболевания, в частности повышается безжировая масса тела и уменьшается содержание жировой ткани (особенно жировой клетчатки живота), повы шаются плотность костей и уровень ЛПВП (Whitehead H.M. et al. Growth hormone treatment of adults with growth hormone deficiency: Results of a 13 month placebo-controlled crossover study // Clin. Endocrinol. — 1992. — 36. — 45-52. Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование эффективности заместительной гормональной терапии у 14 взрослых больных с дефицитом СТГ. Больные получали в течение 6 мес. СТГ, а через 1 мес. перерыва еще в течение 6 мес. — плацебо. Оценивали общую массу тела, безжировую массу тела, объем мышечной массы, переносимость физической нагрузки, максимальное потребление кислорода, мышечную силу, минеральную плотность костей, ИФР-1, антитела к СТГ и общее психологическое состояние. Значительно повысились безжировая масса тела, переносимость физической нагрузки и максимальное потребление кислорода. Повысился и уровень ИФР-1, в то время как показатели толерантности к глюкозе, липидного профиля натощак, электролитов, функций печени и почек, минеральной плотности костей и общее психологическое состояние не изменились. Авторы пришли к выводу о выраженном положительном эффекте заместительной терапии СТГ на построение тела и переносимость физической нагрузки и, следовательно, целесообразности назначения этой терапии в соответствующих случаях.

Также улучшаются показатели физической выносливости, мышечной силы, психосоциальной адаптации и снижается смертность от сердечно-сосудистых поражений. И наконец, в одном открытом клиническом испытании по оценке толщины интимы сонных артерий у больных с дефицитом СТГ выявили выраженный подавляющий эффект заместительной терапии СТГ на утолщение интимы. Эффект развивался через 1 год заместительной терапии и сохранялся в течение 2 лет. Быстрое развитие подавляющего эффекта заместительной терапии на утолщение интимы может свидетельствовать об общем положительном эффекте на сердечно-сосудистую систему. К наиболее частым побочным эффектам терапии СТГ относят задержку жидкости, синдром запястного канала и артралгии. Побочные эффекты обычно дозозависимы и исчезают по мере снижения дозы (Murray R.D. et al. Dose titration and patient selection increases the efficacy of GH replacement in GHD adults // Clin. Endocrinol. — 1999. — 50. — 749-757. Открытое исследование результатов заместительной гормональной терапии у 65 больных с тяжелым дефицитом СТГ. Терапию начинали с небольшой дозы (0,8 ЕД в сутки) с последующим увеличением по 0,4 ЕД до нормализации уровня ИФР-1. Сразу после начала лечения выраженно повышалась концентрация ИФР-1 и снижался уровень жиров, в то время как другие метаболические показатели изменялись незначительно. Улучшение качества жизни у взрослых больных соответствовало выраженности нарушений до начала лечения. Авторы пришли к выводу, что постепенное усиление заместительной терапии малыми дозами и отбор больных с более выраженными нарушениями снижает вероятность передозировки препарата и повышает эффективность лечения. Drake W.M. et al. Optimising growth hormone replacement therapy by dose titration in hypopituitary adults // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — 83. — 3913-3919. Важно исследование 2 режимов заместительной гормональной терапии СТГ и различий чувствительности к СТГ между мужчинами и женщинами. Сравнивали эффективность постепенного повышения дозы СТГ у 50 больных с гипопитуитаризмом и традиционного назначения дозы препарата из расчета на кг массы тела у 21 больного. Начальная доза в первом случае составила 0,8 ME в сутки п/к с последующим повышением дозы каждые 4 нед. до достижения нормальной концентрации ИФР-1. Поддерживающие дозы были значительно выше у женщин, чем у мужчин, при этом время достижения поддерживающей дозы у мужчин было достоверно ниже (4 против 9 нед.). Общая медиана поддерживающей дозы в первой группе была ниже, чем в группе больных, где дозу рассчитывали на кг массы тела с коррекцией дозы при последующем наблюдении. Таким образом, режим постепенного повышения дозы позволял быстрее достигать поддерживающих доз, причем они были ниже, чем в группе с традиционным расчетом дозы на кг массы тела, при одинаковой эффективности лечения. Это особенно важно при подборе дозы для женщин с дефицитом СТГ, так как у них отмечается пониженная чувствительность к СТГ и для достижения одинакового эффекта им необходимы большие дозы препарата, чем мужчинам). Противопоказания включают наличие злокачественных опухолей и диабетическую ретинопатию.

Половые гормоны

Тестостерон

Тестостерон при заместительной терапии гипогонадизма у мужчин можно вводить в/м (в дозе 200 мг каждые 2 нед. или 300 мг каждые 3 нед.), накожно с помощью геля, пластыря или крема для рук, а также за щеку. Пластырь можно прикрепить на кожу спины, груди, живота, бедра или плеча. Накожные формы тестостерона предпочтительнее, так как обеспечивают постоянное поступление тестостерона в организм в таком количестве, которое в норме образуется в яичках (приблизительно 6 мг/сут.), а следовательно, они более физиологичны по своему действию, чем в/м инъекции тестостерона. К тому же при накожном введении удается избежать выраженных колебаний концентрации тестостерона в сыворотке крови, а следовательно, и дополнительных в/м инъекций. Пациентам старше 40 лет до начала терапии тестостероном и периодически после следует измерять концентрацию простатического специфического антигена и проводить исследование предстательной железы. Поскольку тестостерон может вызывать эритроцитоз, необходимо провести клинический анализ крови до начала лечения и контролировать его периодически после. Прием тестостерона редко приводит к поражению печени, однако целесообразно следить и за показателями ее функций.

Эстроген

Заместительная терапия эстрогеном при гипогонадизме у женщин снижает риск остеопороза, улучшает общее самочувствие и сохраняет и поддерживает развитие половых признаков по женскому типу. Для поддержания нормального уровня кальция рекомендуют дополнительно принимать препараты кальция (1–1,5 г/сут.). Если матка не удалена, эстрогены назначают циклично или постоянно в сочетании с соответствующими дозами прогестерона. Одна из возможных схем назначения — конъюгированные эстрогены в дозе 0,625 мг/сут. в течение 3 нед. совместно с медроксипрогестерона ацетатом в дозе 5–10 мг/сут. в последние 7–10 дней. Менструальноподобные кровотечения возникают через несколько дней после отмены препарата на 4-й нед. цикла. Если необходимо избежать менструальноподобных кровотечений, конъюгированные эстрогены с медроксипрогестерона ацетатом назначают ежедневно в течение месяца. В настоящее время выпускаются лекарственные средства, содержащие готовые соответствующие комбинации эстрогенов и прогестерона. При проведении заместительной терапии следует регулярно обследовать органы малого таза, брать мазок с шейки матки с окраской по Папаниколау и проводить маммографию.

Гонадотропные гормоны

Гонадотропные гормоны и гонадолиберин назначают для ускорения полового созревания и сохранения фертильности. Режимы назначения не входили в цели этого обзора.

Тиреоидные гормоны

При дефиците тиреоидных гормонов назначают левотироксин внутрь в дозе 0,075–0,15 мг/сут. или 1,67 нг/кг. Дозу подбирают в соответствии с клиническим ответом и концентрацией свободного Т₄ (она должна находиться между средней и верхней границами нормы). При поражении гипоталамо-гипофизарной системы определение изменений концентраций ТТГ в ответ на прием левотироксина не имеет смысла.

Кортизол

Для коррекции дефицита кортизола назначают гидрокортизон внутрь в дозе 20 мг сразу после сна и 10 мг в 6 ч вечера. Это самый простой способ воспроизвести циркадный ритм секреции кортизола. В некоторых случаях приходится дополнительно назначать 5 мг препарата в полдень или в первой половине дня, а иногда дозу следует снизить, например у пациентов небольшой комплекции. Можно применять и другие глюкокортикоиды: кортизона ацетат (25 мг утром и 12,5 мг ранним вечером), преднизолон (5 мг сразу после сна и 2,5 мг в 6 ч вечера) или дексаметазон (0,5 мг сразу после сна). Подбор и корректировка дозы определяются клиническими проявлениями. Передозировка приводит к развитию синдрома Кушинга и вызывает снижение плотности костей. Во время нагрузок (психических или физических), лихорадки и при других патологических состояниях дозу глюкокортикоидов обычно удваивают или повышают эквивалентно 20 мг гидрокортизона каждые 6–8 ч в зависимости от тяжести нагрузки. При необходимости парентерального введения назначают 100 мг гидрокортизона в/в в течение 8 ч или дексаметазон в/в или в/м в дозе 1 мг каждые 12 ч — этот режим введения часто используют для пациентов во время хирургического лечения. Пациенту следует подробно объяснить необходимость увеличения дозы препарата во время болезни, а на случай возникновения рвоты должен быть подготовлен шприц с 4 мг дексаметазона, чтобы больной мог самостоятельно ввести препарат в/м.

Опознавательный браслет

Каждый пациент, получающий заместительную терапию гормонами надпочечников или нейрогипофиза, должен носить специальное ожерелье или опознавательный браслет, что предоставит необходимую информацию при возникновении экстренной ситуации.