Газета «Новости медицины и фармации» 13-14(249-250) 2008

В последнее время наблюдается повышение интереса к проблеме правового регулирования отношений «врач — пациент». Практически каждое периодическое медицинское издание считает своим долгом еще раз напомнить о правах пациента, оставляя без рассмотрения не менее важный вопрос обязанностей пациента и прав врача. Имеет ли хоть какие-нибудь права сам врач, и каков его арсенал защиты от безосновательных претензий юридически просвещенных пациентов? Наверняка каждый врач не раз задавал себе подобные вопросы после очередного оскорбления, нанесенного ему таким юридически грамотным пациентом или его родственником… Однако не совсем об этом данная статья. Деятельность, свободная от претензий пациентов и коллег, но более от стереотипов и социальных рамок, — вот предмет предоставленного анализа…

Свобода¹, независимость, суверенитет, автономия… Список синонимов при их общей сути может быть куда длиннее. Кто о ней (свободе) не мечтает. Она воспета в песнях, сотни стихов и картин отражают эпизоды борьбы за нее. Однако общий смысл свободы прилагается к разным объектам: действиям, мыслям, чувствам, территориям, сообществам и т.д. Свобода — это не то, что человек имеет, а то, что он есть. Человек решает за себя, а решение за себя — это всегда формирование себя. И принятие такого решения это всегда не только акт свободы, но и ответственности. Свобода, лишенная ответственности вырождается в произвол. Как человеческий феномен, свобода — это конечная свобода. Однако, человек не свободен от условий. Но он свободен занять позицию по отношению к ним. «Каждый выбор имеет причину, но он имеет причину в выбирающем» (М.Б. Арнольд).

В идеале свобода — это свобода совести, но не в том значении, в котором мы привыкли слышать это словосочетание (свобода выбора религиозных взглядов), а в совершенном успокоении внутреннего мира личности. Данный вопрос — объект исследования философии и религии; вопрос многогранный и по-разному освещенный. Не буду касаться этой темы на страницах медицинского издания, однако хочу взглянуть на одну из форм свободы совести — свободу личности врача…

Легче всего понять суть известного явления на примере его временного отсутствия: ограничение свободы (или просто рабство) способствует только сухому выполнению своих обязанностей. Свободный же человек выполняет те же действия, но уже с другим чувством — не по приказу, необходимости и т.п., а по желанию, любви. Медицина как никакая другая сфера человеческой деятельности связана с живыми людьми, причем в самое трудное для них время — время болезни. Сухие назначения в рамках ограничений никогда не служили пользе пациента. Он чувствует эту сухость и в лучшем случае избавляется от некоторых симптомов, но не испытывает облегчения. Облегчения, рождающегося еще во время ощущения телесных страданий; облегчения, обусловленного состраданием, искренним вниманием, эмпатией, исходящими из свободного, любящего сердца. Именно в этот момент и происходит начало исцеления, а лекарства и манипуляции — суть вспомогательные средства. Позволю повториться: любовь — свойство свободы. Раб не будет любить. Высшее же проявление любви — способность к самопожертвованию, свободному волевому акту во имя любви.

Прошу искушенного читателя снисходительно отнестись к описанию понятия свободы. Естественно, это понятие относительно и у разных людей разный уровень свободы (внутренней и внешней), как в любом свободном обществе (стране) разная свобода у рабочего, ученого, депутата, президента (при всеобщем конституционном равенстве прав). Так и медик, стремящийся к свободе творчества и независимости в обществе, в желании иметь состояние «свободного художника», не считает ограничением свободы рамки анатомических, физиологических и гистологических критериев, правила субординации и общественных норм. Нравственные нормы для врача, однако, нельзя рассматривать с точки зрения большинства. Ведь врач тоже человек, хотя и человек не простой. Так, один руководствуется в своей жизни общечеловеческими принципами, другой — христианской моралью, третий выводит на первый план лучшие гуманистические ценности своего вероисповедания, иной просто следует мировоззрению своих учителей, принимая их взгляды как бесспорно авторитетные… все это и проявляет разнообразие качеств в палитре частной и общественной жизни при общей «клинической» талантливости… И все же стремление к свободе. Именно оно, на мой взгляд, является отличительным свойством медика (теоретика и практика). А в реализации этого стремления и рождается тот «золотой фонд» медицины, который используют другие соратники, в иных формах и масштабах пытающиеся реализовать свою независимость.

Резонным может стать вопрос: а зачем свобода? Ведь только при контроле возможно четкое выполнение функций, особенно в медицине — сфере, требующей точности до миллиграмма. Но это взгляд со стороны, так сказать, внешнее мнение. При взгляде же изнутри все видится иначе. Целый ряд проблем, с которыми встречается медик в своей рутинной работе, вызваны именно ограничением его свободы, вынужденной зависимостью. Чтобы не показаться голословным, приведу выдержки из некоторых законов, освещающих не только разнообразие вопросов, но и разработанные по ним дефиниции:

I. Из Лиссабонской декларации о правах пациента (Принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей². Лиссабон, Португалия, сентябрь — октябрь 1981 года (с учетом изменений и дополнений, внесенных 47-й Генеральной ассамблеей. Бали, Индонезия, сентябрь 1995 г.))

1. Право на высококачественное медицинское обслуживание: б) Любой пациент имеет право получать помощь врача, который, по его мнению, имеет право принимать профессиональные медицинские и этические решения независимо от постороннего влияния.

II. Согласно резолюции, принятой 17-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мюнхен, ФРГ, октябрь 1973 года, дополненой 35-й Всемирной медицинской ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983, определены двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения. Вот 10 из них (пункты соответственно порядковому номеру оригинала):

2. Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента, не ущемляя при этом права ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.

3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.

4. Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специальности. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Соглашающимся работать в менее престижных районах должна быть оказана такая поддержка, чтобы оснащение практики и уровень жизни врачей соответствовали статусу их профессии.

6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и охранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.

7. Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.

8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.

9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.

10. Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых им услуг должны оценивать только врачи, руководствуясь в большей мере региональными, нежели национальными стандартами.

11. Интересы больного диктуют, что не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватных с точки зрения современных стандартов.

12. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышению профессионального статуса.

III. Заявление о свободе контактов между врачами (Принято 36-й Всемирной медицинской ассамблеей, Сингапур, октябрь 1984):

Профессиональная независимость и свобода необходимы врачам для оказания полноценной медицинской помощи. Потому недопустимы философские, религиозные, расовые, политические, географические, физические и никакие иные барьеры, способные препятствовать профессиональной врачебной активности, направленной на приобретение новой информации, знаний и навыков.

Цель Всемирной медицинской ассоциации — служить человечеству, содействуя достижению наивысших международных стандартов в деле медицинского образования и науки, врачебного искусства и этики, с целью охраны здоровья людей во всем мире. Не может быть никаких препятствий для участия врачей в сессиях ВМА или любых других медицинских собраниях, где бы они ни проводились.

IV. Декларация о правах человека и свободе личности практикующих врачей (Принята 37 Всемирной медицинской ассамблеей, Брюссель, Бельгия, октябрь 1985):

Всемирная медицинская ассоциация выступает за равенство возможностей для каждого врача в медицинских ассоциациях и научных обществах, в последипломном и непрерывном образовании, при приеме на работу и во всех других аспектах профессиональной деятельности независимо от расы и цвета кожи, принадлежности к религиозной конфессии, убеждений, этнической принадлежности, национального происхождения, пола, возраста или политической ориентации.

Всемирная медицинская ассоциация категорически протестует против практики лишения врача его законного права и обязанности быть полноправным членом национальной медицинской ассоциации по причине расовой принадлежности, цвета кожи, принадлежности к религиозной конфессии, убеждений, этнической принадлежности, национального происхождения, пола, возраста или политической ориентации.

V. Из декларации о независимости и профессиональной свободе врача (Принята 38-й Всемирной медицинской ассамблеей, Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1986). Признавая важность соблюдения профессиональной независимости и свободы врача, Всемирная медицинская ассоциация декларирует следующие принципы:

— Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача.

— Будучи представителем нужд своих пациентов и стремясь защитить их от всего, что мешает оказанию или ограничивает помощь больным и пострадавшим, врач должен пользоваться правом профессиональной независимости.

— Исполняя свой долг, врачи не должны ориентироваться исключительно на приоритетные ассигнования из скудных ресурсов, выделяемых на нужды здравоохранения правительственными или социальными службами. Такая ориентация чревата внутренним конфликтом обязательств врача перед пациентом и нарушает принцип профессиональной независимости врача, на которую пациент имеет право рассчитывать.

— Врачи должны знать реальную стоимость лечения и прилагать все усилия к разумному сдерживанию цен на медицинские услуги. Приоритетная обязанность врача — представительство интересов больных и пострадавших в борьбе против притязаний общества на снижение цен, ибо оно ставит под угрозу здоровье, а порой и жизнь человека.

— Обеспечивая независимость и профессиональную свободу медицинской врачебной практики, общество должно гарантировать своим гражданам наилучший из возможных уровень здравоохранения, что в свою очередь способствует становлению более сильного и прочного общества.

VI. Мадридская декларация о профессиональной автономии и самоуправлении врачей (Принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей. Мадрид, Испания, октябрь 1987)

Осознавая необходимость установления врачебной профессиональной автономии во всем мире и создания соответствующих механизмов самоуправления, учитывая связанные с этим проблемы и вызовы со стороны общества, Всемирная медицинская ассоциация принимает настоящую Декларацию:

1. Главная цель профессиональной автономии — обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с «Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача», принятой ВМА в октябре 1986 г.

2. ВМА и ее члены — национальные медицинские организации — вновь подтверждают значение профессиональной автономии как непременного условия оказания высококачественной медицинской помощи. Следовательно, профессиональная независимость врача необходима пациентам, а потому достойна охраны и защиты. ВМА и национальные медицинские организации подтверждают приверженность принципу профессиональной врачебной автономии как одному из важных принципов медицинской этики.

3. Из права на профессиональную автономию вытекает ответственность врачей за обеспечение самоуправления в своей медицинской деятельности. Вне зависимости от системы здравоохранения, существующей в данном государстве, только сами врачи должны регулировать профессиональные отношения и деятельность отдельных врачей.

4. ВМА обращается к своим членам — национальным медицинским организациям — с призывом создавать и поддерживать структуры врачебного самоуправления в своих странах и активно участвовать в их работе. Эффективное самоуправление — залог профессиональной независимости в вопросах оказания медицинской помощи.

5. Качество медицинской помощи и компетенция оказывающего ее врача всегда должны быть в центре внимания любой структуры самоуправления. Врачи обладают достаточными знаниями для принятия решений, способных служить на благо пациентам, обеспечивая качественное оказание медицинской помощи компетентными врачами. Система врачебного самоуправления должна быть открыта для внедрения достижений медицинской науки и наиболее безопасных и эффективных методов лечения. Экспериментальные исследования должны отвечать требованиям безопасности, сформулированным в Хельсинской декларации ВМА, и соответствовать положениям национального законодательства. Дискредитировавшие себя научные теории не подлежат проверке на людях.

6. Структуры врачебного самоуправления обязаны разумно относиться к ценам на медицинские услуги. Высокая стоимость медицинской помощи оправдана лишь тогда, когда она доступна всем. Только квалификация врача позволяет дать оценки, необходимые для решения вопросов цен. Поэтому национальные медицинские организации обязаны включить процедуры определения цен на медицинские услуги в сферу своей деятельности. Снижать стоимость медицинских услуг следует за счет совершенствования методов предоставления медицинской помощи, повышения доступности госпитальной и хирургической помощи, адекватного использования технологий. Снижение цен на медицинские услуги не должно приводить к ограничению объема медицинской помощи. Нельзя допускать и чрезмерного использования медицинских ресурсов с целью увеличения стоимости медицинской помощи: в этом случае она также станет недоступной для многих нуждающихся в ней.

7. Поведение врача и его профессиональные действия должны подчиняться этическим нормам и положениям кодекса профессиональной этики, действующего в той или иной стране. Для блага пациентов национальные медицинские организации должны добиваться соблюдения этических норм каждым врачом. Следует адекватно реагировать на нарушения этических норм, виновные в подобных нарушениях должны нести дисциплинарные наказания с возможностью последующей реабилитации. Вынесение таких наказаний относится к исключительной компетенции национальных медицинских организаций.

8. Существует, разумеется, множество других аспектов деятельности врачебного самоуправления, относящихся к компетенции национальной медицинской организации. Национальные медицинские организации должны помогать друг другу в решении возникающих проблем. ВМА будет поощрять практику обмена информацией и опытом между национальными медицинскими организациями с целью совершенствования самоуправления и обязуется оказывать им в этом всяческое содействие.

9. ВМА и национальные медицинские организации должны довести до сведения населения информацию о существовании эффективной и ответственной структуры самоуправления врачей в каждой стране. Люди должны понимать, что они могут полностью положиться на систему врачебного самоуправления в честной и объективной оценке всех аспектов медицинской помощи.

10. Принятие национальными медицинскими организациями на себя перечисленных функций обеспечит каждому врачу право на осуществление независимого лечения любого пациента без постороннего вмешательства. Ответственное и высокопрофессиональное поведение каждого врача и обеспечиваемая национальной медицинской организацией эффективная и действенная система самоуправления должны гарантировать заболевшему квалифицированную помощь компетентных врачей.

VII. Из медико-социальной Хартии Российской Федерации (принята IV (XX) Всероссийским Пироговскими съездом врачей 16 апреля 2004 г.).

Врачебная декларация. Мы — врачи — в силу избранной нами добровольно профессии являемся представителями такого сословия и той частью общества, которые предусматривают гуманистическое служение человеку независимо от его гражданства, национальности, вероисповедания, политических взглядов, возраста, пола и прочих признаков, а также обстоятельств, силою которых человек становится нуждающимся в нашем участии и профессиональной помощи… Мы — врачи — исходим из того и признаем, что …государство не должно осуществлять руководство профессиональной деятельностью медицинских работников и развитием врачебного самоуправления, но обязано обеспечивать надлежащие условия для их осуществления, справедливо оценивать и достойно оплачивать труд медицинских работников… Общество и государство принимают на себя обязательства … признавать право врачей на общественное регулирование своей профессиональной деятельности и врачебное самоуправление, оставляя за государством обязанность создавать необходимые условия для надлежащей профессиональной медицинской деятельности…

Медицина во все времена посягала на обретение независимости как отдельным медиком, так и сообществом. Хотя в действительности талантливый специалист и не был связан ни чем в своем творчестве: изобретал инструменты при их отсутствии из имеющихся под рукой средств; исследовал действие природных сил той местности, куда его забросила судьба, и находил там новых пациентов, новые болезни и новые лекарства; воодушевлялся победами и извлекал опыт из поражений; всегда стремился к новому и не забывал уроков прошлого. И что могло остановить его?! Однако о свободе мечтают многие (если не все). Ведь независимость лучше богатства и славы (по крайней мере для свободолюбивого духа). И вот общество, не желая отпустить на волю полного энергии «скакуна» из своей упряжки придумало «загоны», «вожжи», «шпоры» и «удила». Но что такое материальные препоны для духа! Они лишь стимул для дальнейшего поиска, повод для реализации волюнтаристических идей. Неудовлетворенность стандартами заставляет искать новые способы (правда со временем их тоже присоединят к стандартам), доказывать их актуальность и пользу. Сдерживание в активной деятельности стимулирует к поиску способов более ранней диагностики, что переключает внимание пациентов, чающих более щадящего лечения. Подталкивание вперед за цифрами способствует (по закону философии) переходу количественных изменений в качественные, то есть обретению опытности. Направленность в непредвиденную сторону деятельности награждает изучением новых межличностных отношений, эрудицией и освоением психологических навыков… Все покушения на свободу и независимость врача временны, и если не он, то его последователи преодолевают все преграды и, встречая новые, прокладывают путь к их преодолению. И как прекрасна эта борьба за независимость! В ней нет побежденных и обездоленных, ведь ее средства и ее цель — помощь больным, ее триумф — победа над человеческими страданиями, ее трофеи — благодарные слезы обреченных…

¹Свобода совместно с несвободой составляют дуальную оппозицию, полюса которой находятся в состоянии амбивалентности; способность человека преодолевать ограниченность исторически сложившейся культуры, социальных отношений, инерцию истории путем медиации, наращивания творческого потенциала, отказа от антимедиации. Свобода в ее развитых формах включает способность к диалогу в защиту превращения дискомфортных состояний в комфортные, возможность осваивать дискомфортные состояния как комфортные посредством слова, искусства, эмоционального воздействия, потока инноваций и т. д. Это «возможность проводить внутри данных общественных отношений свою собственную волю, даже вопреки сопротивлению» (М. Вебер), «способность или потенциальная возможность людей принимать решения, оказывающие влияние на действия других людей» (Парсонс). С этим представлением связано отрицание полной детерминированности человеческого сознания и утверждение подлинности чувства свободы в человеке. Определить ее философски невозможно. Различают ее виды: осознанную необходимость, свободу выбора и самореализации, гражданские свободы, свободу мысли и совести, свободу исполнять свой долг, свободу в истине, свободу жить согласно призванию. Свобода — не является самостоятельным понятием (относится к особенностям языка), в отличие от понятий единичных. Аналогично звуку в слове, не имеет самостоятельного смысла в предложении и может пониматься в контексте только с соответствующим обрамлением в виде идиоматических выражений: свобода слова, свобода совести, свобода от пут, свобода от угнетения (именно это выражение чаще всего понимают под словом свобода). Человек не может быть просто свободным, но может быть свободным от чего-то. Слово «свобода» связано с мощными внутренними потребностями личности, что вполне естественно, так как «смыслом жизни вообще» является увеличение собственной свободы действия. «Отождествлять свободу со свободой выбора — заблуждение» (Г. Марсель). Истинная свобода — когда «правое дело совершается с радостью» (Августин).↑

²Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — Всемирный врачебный парламент, международная организация, представляющая врачей мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран, — основана 17 сентября 1947 года на Первой генеральной ассамблее ВМА в Париже, в которой приняли участие национальные медицинские организации (НМО) из 27 стран. Организация была создана для того, чтобы обеспечить гарантии независимости врачей и высокие стандарты их этической деятельности, что было особенно важно после Второй мировой войны, и за всю историю ВМА всегда оставалась независимой международной медицинской организацией, устанавливающей международные нормы в деятельности врачей. Финансирование осуществляется за счет ежегодных взносов ее членов — национальных медицинских организаций почти из 80 стран мира.↑