Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (251) 2008 (тематический номер)

Изжога — распространенный диспептический симптом, которому стали уделять особое внимание в связи с признанием его характерным и наиболее частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако на сегодня изжога остается редкой причиной консультации у врача. Большинство населения, а также врачи недостаточно осведомлены об этом симптоме, недооценивают его последствия и нерационально проводят лечение.

Вместе с тем ГЭРБ, представляя собой хроническое страдание, на протяжении длительного периода времени требует определенных ограничений в повседневной жизни пациентов. Известно, что это заболевание более значительно снижает качество жизни, чем гипертоническая болезнь, осложнения, связанные с менопаузой, стенокардия и пептическая язва. Эмпирические данные позволяют говорить о том, что качество жизни, очевидно, будет нарушено при наличии у пациента двух или более эпизодов изжоги в неделю [8].

Полагают, что среди патологии пищевода доля ГЭРБ составляет около 75 %. Исследования особенностей течения заболевания показали, что изжога одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а также в разных возрастных группах. По результатам наблюдения 200 пациентов с тяжелым эзофагитом в течение 16 лет смертность в этой группе была такой же, как и в подобной возрастной группе общей популяции [4]. Это дает возможность предположить, что ГЭРБ не относится к прогрессирующим заболеваниям и редко является причиной смерти, а ее активность приблизительно одинакова в течение всей жизни человека. И все же, несмотря на преимущественно доброкачественное течение, ГЭРБ может приводить к развитию осложнений в виде язвенного поражения пищевода, пищеводных стриктур и формированию пищевода Берретта с тенденцией к малигнизации, а также к внепищеводным проявлениям, включающим кардиальные, бронхопульмональные и орофарингеальные заболевания.

Среди осложнений ГЭРБ особое место занимает пищевод Берретта, при наличии которого риск развития аденокарциномы увеличивается в 40 раз. Аденокарцинома такой локализации является одной из наиболее агрессивных форм рака. За последние 20–30 лет в экономически развитых странах заболеваемость ею увеличилась в 3–3,5 раза [15]. Исходя из этого ГЭРБ — серьезная глобальная проблема, связанная с особенностями естественного течения заболевания.

Общепризнано, что наиболее частой причиной изжоги является гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастроэзофагеальный рефлюкс, ретроградное перемещение содержимого желудка в нижние отделы пищевода, представляет собой обычное явление, проходящее незамеченным несколько раз в день у здоровых людей после приема пищи. Каким образом естественный феномен становится ГЭРБ, до сих пор остается неясным. Вероятно, ГЭРБ относится к квазиэндогенным заболеваниям и является, в первую очередь, результатом повреждения структурной и функциональной целостности нижнего пищеводного сфинктера как антирефлюксного барьера. В настоящее время активно обсуждаются факторы риска развития заболевания.

Диагностика изжоги базируется на выявлении жалоб, достаточно разнообразных по описанию. Пациенты могут говорить о «несварении», «кислой или горькой отрыжке», «кислом желудке», неопределенном дискомфорте или отрицать наличие изжоги, утверждая, что их беспокоит жгучая боль за грудиной и/или в подложечной области. Врачу необходимо вдумчиво анализировать описание пациентом своих ощущений, так как правильная трактовка этих симптомов имеет принципиальное значение.

Интенсивность изжоги варьирует от умеренной до чрезвычайной; иногда она может сопровождаться чувством подкатывания к горлу теплой волны. При выявлении изжоги особое внимание следует уделять условиям возникновения и купирования неприятных ощущений. Наиболее часто изжога возникает в пределах первого часа после еды, при этом значение имеют характер и объем пищи, положение туловища.

Причиной изжоги может быть очень горячая или очень холодная, острая либо кислая пища, раздражающая воспаленную слизистую оболочку пищевода вследствие температурного фактора, высокой осмотической концентрации или кислотности (например, цитрусовые); пища, приготовленная с использованием томатов; пряности. Изжогу могут вызывать большой объем пищи, злоупотребление продуктами, вызывающими метеоризм или расслабляющими НПС (перечная мята, сахара, шоколад, алкоголь, кофе, соки, газированные напитки, жиры, репчатый лук и др.).

Изжога усиливается в положении лежа, особенно после обильной еды в дневное время. Некоторые пациенты отмечают более выраженную изжогу, когда ложатся на правый бок. Несмотря на значительную продолжительность эпизодов рефлюкса в течение ночи, ночная изжога возникает очень редко. Более частой жалобой является пробуждение из-за ночного рефлюкса. Изжога может быть связана с наклоном туловища вперед и вниз, выполнением изометрических упражнений и бегом, подъемом тяжестей, иногда — с половым актом. Обостряют изжогу курение, такие эмоции, как беспокойство, тревога, применение некоторых лекарственных средств, например теофиллина, блокаторов кальциевых каналов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Изжога проходит или ослабевает при изменении положения тела, обычно уменьшается/исчезает, хотя часто кратковременно, после глотка воды или приема антацидов, пищевой соды, молока, щелочной минеральной воды и др.

По итогам конференции в Генвале (Бельгия, 1997) рекомендовано рассматривать изжогу как чувство жжения, распространяющееся от живота или нижней части грудины вверх к шее [1]. При таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным методом диагностики ГЭРБ (чувствительность 92 %), чем эндоскопия пищевода и рН-мониторинг. В Монреальском соглашении (Канада, 2005) это определение было упрощено до «чувства жжения за грудиной» без указания его распространения вверх, что снизило точность этого понятия [10]. Наиболее подробное определение предложено Научным обществом гастроэнтерологов России (2007): изжога — чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [2].

Несмотря на то, что выраженность изжоги и частота ее возникновения не отражают степень тяжести эзофагита, они являются свидетельством наличия ГЭРБ. Специфичность изжоги при ГЭРБ составляет 70 %. Кроме этого заболевания, изжога может быть симптомом поражения пищевода при ахалазии кардии, системных заболеваниях соединительной ткани (в частности, склеродермии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке), а также при сахарном диабете, амилоидозе, хроническом алкоголизме, микседеме. Выделяют и функциональную изжогу (Римские критерии ІІІ, 2006).

Механизмы возникновения ощущения изжоги до сих пор до конца не понятны. Обычно после еды пищевод подвергается воздействию небольшого количества желудочного содержимого [5]. Вместе с тем рН пищевода быстро восстанавливается до исходного уровня. Это происходит благодаря пищеводному клиренсу, под которым понимают скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Пищеводный клиренс обеспечивается активной перистальтикой органа, ощелачивающим действием проглоченной слюны и предмукозального слоя слизи, находящегося на его внутренней поверхности.

Считают, что изжога возникает при раздражении хеморецепторов пищевода при непосредственном контакте с агрессивным рефлюксатом либо опосредованно — через медиаторы воспаления. Первоначально полагали, что рефлюксат должен быть обязательно кислым (рН 4 и ниже), с активированным пепсином, способным разрушить межклеточные контакты покровного эпителия пищевода, обеспечивая доступ к рецепторам. В последующем оказалось, что факторов, вызывающих изжогу, достаточно много.

В течение прошедшего десятилетия активно изучалась связь между изменениями рН пищевода и возникновением изжоги, в частности, с помощью суточного рН-мониторинга. Однако ряд вопросов до сих пор остается без ответа. Например, почему при одинаковых показателях рН пищевода одни пациенты испытывают изжогу, другие — боль в грудной клетке, а у третьих воздействие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода проходит бессимптомно? Даже у одного и того же пациента одинаковое число рефлюксных эпизодов и уровень рН в одном случае сопровождается ощущением изжоги, а в другом — нет. Проведенные исследования показали, что эпизоды рефлюкса с проявлениями изжоги имеют более высокую протяженность в пищеводе, большую продолжительность по времени и более низкий pH по сравнению с бессимптомными эпизодами рефлюкса.

Появление комбинированного многоканального внутрипросветного импеданс- и рН-мониторинга позволило разделить рефлюксат по рН и составу: кислый; слабокислый (4 < рН < 7); щелочной (рН > 8,5); желчный (определяется по концентрации билирубина); газовый (воздух с влажностью 100 %). Использование этого метода показало, что приблизительно одна треть всех эпизодов рефлюксов относится к слабокислым. Интересно, что у здоровых добровольцев при выполнении пробы Бернстайна (перфузионная проба с введением 0,1% раствора соляной кислоты в нижний отдел пищевода) восприятие к кислому раствору повышается после предыдущей перфузии пищевода. Вероятно, частые слабокислые рефлюксы приводят к повышению чувствительности слизистой оболочки пищевода. Будет ли рефлюкс сопровождаться ощущением изжоги или пройдет бессимптомно — определяется наличием рефлюксов в течение 75-минутного периода до него. Кроме того, оказалось, что и газовый рефлюкс, ассоциированный со снижением pH, может быть отмечен пациентом как изжога.

При нарушениях моторики пищевода, снижении саливации, отсутствии позитивного эффекта силы тяжести, потере фиксации дистального пищевода при диафрагмальной грыже пищеводный клиренс может быть неэффективным. Установлено, что 48 % пациентов с ГЭРБ с симптомами эзофагита имеют нарушения моторики пищевода. До сих пор остается открытым вопрос о том, предшествуют ли эти изменения перистальтики пищевода развитию ГЭРБ или она является его результатом. При наблюдении у 90 из 275 пациентов (33 %) с показателями базовой манометрии пищевода, соответствующими норме, выполнение пробы Бернстайна вызывало изжогу/боль в грудной клетке за счет различных вариантов его дисмоторики (увеличение амплитуды сокращений и/или их продолжительности, а также спонтанных сокращений). Возможно, нарушения моторики пищевода, сопровождающие рефлюкс, повышают степень воздействия соляной кислоты на пищевод [9]. Высказано предположение о том, что наличие длительных сокращений пищевода лучше коррелирует с развитием изжоги, чем с рефлюксом соляной кислоты [12, 13]. С другой стороны, не найдены доказательства улучшения функции нижнего пищеводного сфинктера либо перистальтики пищевода после разрешения эзофагита. В связи с этим предполагают, что моторная дисфункция пищевода предшествует воспалительному процессу в его слизистой оболочке и что эти изменения необратимы.

Уменьшение количества вырабатываемой слюнными железами и соответственно проглатываемой слюны снижает степень нейтрализующего действия на микрокапельки кислоты, попавшей в пищевод. Слюнные железы могут быть скомпрометированы возрастом, курением, применением антихолинергических средств или лучевой терапии, заболеваниями (например, синдром Шегрена). Снижение количества слюны компенсируется возникновением в пищеводе вторичных перистальтических волн. Однако динамическое изучение моторики пищевода показало, что эти вторичные волны имеют незначительное влияние на пищеводный клиренс, поскольку распространение мышечных сокращений от зоны раздражения происходит как вверх, так и вниз. Патологический паттерн сокращений не только не улучшает эффективность пищеводного клиренса, но и способствует регургитации рефлюксата в глотку, провоцируя аспирацию. В связи с этим у части пациентов клиническая картина ГЭРБ может быть нетипичной (внепищеводные проявления). Существует мнение, что внепищеводные проявления ГЭРБ наиболее присущи ее неэрозивной форме. Подобный вариант течения болезни часто недооценивается врачами и приводит к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению.

В ответ на избыточное поступление кислого желудочного содержимого в нижний пищевод компенсаторно может увеличиваться секреция слюны. Поэтому у некоторых пациентов с выраженной изжогой наблюдается гиперсаливация. Пища современного человека содержит большое количество нитратов, из которых до 25 % поступивших в организм накапливаются в слюнных железах. В полости рта бактерии восстанавливают нитраты, выделившиеся со слюной, до нитритов. При нейтральных значениях рН нитриты остаются относительно стабильными, превращаясь в кислой среде в нитрозирующие соединения (нитрозилроданид). Обычно это происходит в субкардиальном отделе желудка. У пациентов с ГЭРБ зона контакта перемещается в дистальный отдел пищевода. Предполагают, что при контакте кислого желудочного сока с увеличенным объемом слюны нитриты преобразуются в мутагенные химические вещества, что может быть важным в патогенезе развития новообразований пищевода [10].

Показано, что при тяжелом течении ГЭРБ, как правило, наблюдаются смешанные кислотно-щелочные рефлюксы. Причиной попадания протеолитических ферментов и желчных кислот в желудок и затем в пищевод является дуоденогастральный рефлюкс. Сочетанное воздействие на слизистую оболочку пищевода дуоденального и желудочного соков вызывает более тяжелые повреждения, чем каждого из них в отдельности. Считают, что заброс желчи может быть особенно важен для формирования пищевода Берретта [16]. Однако этот вопрос до конца не уточнен.

Большинство лиц с легким эрозивным эзофагитом или без эндоскопических признаков патологии испытывают большее число рефлюксов в течение дня после еды. Однако тяжелые формы эзофагита с осложнениями (например, стриктуры пищевода или пищевод Берретта), как правило, отмечаются при ночном рефлюксе [14]. Это связано с тем, что в течение сна у человека снижены и моторика пищевода, и саливация, и действие силы тяжести на рефлюксат, поэтому в ночное время из-за ослабления пищеводного клиренса базальная секреция желудка не смягчается. При ночном рефлюксе доминирующим является более длительный контакт слизистой оболочки пищевода с большим количеством соляной кислоты.

При ГЭРБ следствием рефлюкса является эзофагит, который развивается, когда повреждающее воздействие соляной кислоты, пепсина или желчи превышает возможности защитного барьера слизистой оболочки. Имеется тесная корреляция между продолжительностью воздействия содержимого желудка на пищевод и степенью тяжести поражения оболочки последнего [16]. Выстилка пищевода представлена неороговевающим многослойным плоским эпителием толщиной 0,5–0,8 мм. Эпителий пищевода непрерывно обновляется. В глубоких слоях происходит деление, а поверхностные клетки слущиваются в просвет. По мере того как клетки смещаются к просвету органа, они утрачивают свою способность к делению. Небольшие повреждения поверхности слизистой оболочки, возникшие, например, при перемещении грубого пищевого комка, быстро закрываются (в течение 1 часа) за счет эпителиальных клеток, мигрирующих в амебовидной манере из прилежащих областей к поверхности обнаженной базальной мембраны.

При легком эзофагите изменения слизистой сводятся к инфильтрации ее гранулоцитами, в том числе эозинофилами, гиперплазии базального слоя эпителия и удлинению сосочков собственной пластинки слизистой. Эндоскопически картина может оказаться нормальной. Самым ранним и наиболее значимым гистологическим изменением считают расширение межклеточного пространства. При эрозивном эзофагите выявляют выраженную гиперемию и отечность слизистой, кровоточивость, линейные эрозии, экссудат. Фиброз и сужение пищевода приводят к появлению рубцовой стриктуры пищевода, которая наблюдается примерно у 10 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Стриктуры, обусловленные рефлюксом, обычно короткие (от 1 до 3 см), развиваются в дистальном отделе пищевода вблизи перехода плоского эпителия в цилиндрический.

Воспаление слизистой оболочки пищевода сопровождается усиленной пролиферацией эпителиальных клеток. В условиях низкого рН, сопровождающего рефлюкс, стволовые клетки начинают дифференцироваться в цилиндрический эпителий, который более устойчив к воздействию соляной кислоты. Таким образом, в дистальном отделе пищевода возникают очаги метаплазии многослойного плоского эпителия в цилиндрический или пищевод Берретта, на фоне которого у 2–5 % пациентов развивается аденокарцинома.

Предполагается, что в естественном течении заболевания изменения слизистой оболочки пищевода проходят определенные стадии по пути так называемого патогенетического континуума [6]. ГЭРБ начинается с неэрозивной формы, переходящей затем в эрозивную, после чего процесс продвигается в направлении метаплазии (пищевод Берретта) и неоплазии (аденокарцинома) эпителия пищевода. Таким образом, заболевание рассматривают как спектральное по тяжести, при этом клинические варианты ГЭРБ выглядят осложнениями друг друга.

У лиц с неэрозивной рефлюксной болезнью при эндоскопии не выявляют каких-либо визуальных изменений слизистой оболочки пищевода, при этом пациенты отмечают типичные для рефлюкса симптомы. Выдвигаются различные возможные причины развития этих ощущений. Например, наличие повышенной висцеральной чувствительности пищевода вследствие расстройств центральной и/или периферической иннервации, психологических факторов. Также установлено, что у таких пациентов имеется нарушение тканевой резистентности с повышением чувствительности к пробе Бернстайна. У отдельных лиц слизистая оболочка пищевода не может обеспечивать достаточную тканевую барьерную функцию. При забросе рефлюксата сначала нарушаются контакты между клетками, что приводит к увеличению клеточной проницаемости по отношению к воде и электролитам и, как следствие, к повышению чувствительности пищевода к забросу соляной кислоты [3].

Подобными механизмами объясняют и функциональную изжогу, под которой, согласно Римским критериям ІІІ, понимают эпизодически возникающее жжение за грудиной при отсутствии эзофагита при проведении эндоскопии, доказательств патологического рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода. Эти критерии должны определяться в течение 3 последних месяцев от начала появления симптома, как минимум за 6 месяцев до установления диагноза. Таким образом, пациенты нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера патологии пищевода (проведение эндоскопического и рентгенологического исследований, суточного рН-мониторинга, пищеводной манометрии, различных провокационных тестов, например теста Бернстайна и др.). При отсутствии эндоскопических признаков эзофагита оптимальным признано использование суточной рН-метрии с оценкой лечебного эффекта антисекреторных средств или проведение теста с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть последнего теста состоит в попытке купировать любые проявления ГЭРБ путем назначения ИПП в виде диагностики ex juvantibus. Поскольку для данной группы препаратов характерен быстрый, выраженный, стабильный и продолжительный антисекреторный эффект, то в случае успешного проведения теста делается вывод о том, что купированные симптомы были индуцированы ГЭРБ [1].

Таким образом, изжога является ведущим клиническим симптомом патологии пищевода. Понимание ее значения поможет врачам качественно улучшить диагностику и проведение эффективных лечебных программ у этих пациентов.