Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Охорона здоров’я дітей, забезпечення їхнього захисту та розвитку, а також повага до маленького громадянина є пріоритетом політики всіх країн світу. На сьогодні в Україні проживає близько 10 мільйонів дітей, з них 90 % дитячого населення віком 7–14 років мають певні відхилення в стані здоров’я. Щороку збільшується кількість дітей, які мають хронічні захворювання та відхилення функціонального стану організму. Тенденція щодо погіршення здоров’я дитячого населення характерна як для України в цілому, так і для Харківського регіону, що є одним із великих промислових регіонів країни.

За прогнозами фахівців Державної санітарно-епідеміологічної служби з гігієни дітей та підлітків, показники захворюваності дитячого населення до 2010 року зміняться, а саме: спостерігатиметься подальше збільшення випадків хронічних захворювань (до 23 випадків на 100 дітей) [1].

У структурі загальної захворюваності дітей патологія органів травлення посідає друге місце після хвороб органів дихання [2]. Добре відомо, що хронічні захворювання (ХЗ) шлунково-кишкового тракту (ШКТ) тісно пов’язані та впливають на стан інших органів та систем дитячого організму, у тому числі й кісткової. Останнім часом проблеми, пов’язані із структурно-функціональними порушеннями кісткової тканини (КТ) в дітей, набули значної актуальності й усе частіше привертають до себе увагу як науковців, так і лікарів [3–5].

Відомо, що порушення процесів всмоктування в ШКТ, а також наявність запального процесу, який обумовлений захворюваннями шлунка, кишечника, печінки й жовчовивідних шляхів, сприяють порушенню обміну вітаміну D та його метаболітів, мальабсорбції кальцію, прискорюють темпи кісткової резорбції, що, у свою чергу, уповільнює темпи досягнення піку кісткової маси [6–8].

Метою дослідження було вдосконалення ранньої діагностики та корекції порушень структурно-функціонального стану (СФС) КТ у дітей на фоні хронічних захворювань ШКТ.

Дослідження виконане в межах науково-дослідної роботи ХДМУ «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних умовах» (номер держреєстрації 0102U001865) на кафедрі пропедевтики педіатрії № 1.

Матеріали та методи дослідження

Комплексно обстежено 110 дітей із ХЗ ШКТ віком від 9 до 17 років. Контрольну групу склали 50 умовно здорових дітей відповідного віку. Діти з ендокринною патологією, гематологічними, онкологічними захворюваннями, порушеннями статевого дозрівання були виключені з програми дослідження.

Верифікація хронічної патології ШКТ виконана на підставі класифікаційних підходів МКХ-10 (43 Всесвітня асамблея охорони здоров’я, 1998), з урахуванням Сіднейської класифікації 1990 р. із доповненнями, прийнятими в 1994 р. в Хьюстоні на VII Конгресі педіатрів Росії та країн СНД (Москва, 2002), де була запропонована робоча класифікація хронічного гастриту та гастродуоденіту у дітей. Діагноз хронічного неспецифічного невиразкового коліту в дітей формулювався з урахуванням класифікації, що була розроблена співробітниками кафедри дитячої гастроентерології й нутриціології разом із співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (2006). Програма комплексного обстеження дітей складалася з ретельного аналізу анамнестичних даних, загального клінічного обстеження, оцінки фізичного розвитку, лабораторних та інструментальних методів обстеження (фіброезофагогастродуоденоскопія, інтрагастральна рН-метрія та ін.).

Дослідження СФС КТ проводили за методом ультразвукової денситометрії на денситометрі Sonost-2000 на п’ятковій кістці з урахуванням маси та довжини тіла, а також довжини стопи. Аналіз результатів ультразвукової денситометрії було проведено з використанням «Номограм показників кількісної денситометрії» [9]. З метою верифікації порушень процесів кісткоутворення та резорбції КТ було проведено дослідження біохімічних маркерів кісткового ремоделювання. Як маркери кісткоутворення визначали рівень лужної фосфатази, частки кісткового ізоферменту лужної фосфатази, остеокальцина, глікозаміноглікансульфатів (ГАГС). Темпи резорбції КТ оцінювали за показниками: кальцію, фосфору, тартратрезистентної кислої фосфатази, екскреції оксипроліну та уронових кислот із сечею.

Для виключення патологічного впливу на процеси кісткоутворення гормональних порушень вивчали рівень кальційрегулюючих гормонів у крові: кальцитоніна (нг/л) і паратгормона (нг/л) за допомогою електрохемілюмініесцентного аналізу на апараті Elecsys 2010.

Враховуючи, що фактори довкілля та — як наслідок їх впливу на організм дитини — порушення мікроелементного гомеостазу посідають одне з провідних місць у патогенезі хронічних захворювань органів травлення та процесах ремоделювання КТ, було проведено визначення вмісту основних есенціальних (Сu, Zn, Мg, Мn, Si, Са, Se, Fe) та умовно-токсичних (Рb, Сr, Ni, Мо, Аl) мікроелементів (МЕ) у волоссі обстежених дітей. Мікроелементи вивчали за методом g-активаційного аналізу на перезарядному прискорювачі «ПГ-5» на базі експериментальної лабораторії Харківського національного наукового центру «Фізико-технічний інститут АМН України». Математична обробка результатів була проведена із застосуванням загальноприйнятих клініко-статистичних та клініко-інформаційних методів із використанням програми Statistica.

Результати дослідження та їх обговорення

За результатами обстеження у 33,6 ± 4,6 % дітей було діагностовано поєднану патологію гастродуоденальної та гепатобіліарної систем (хронічний гастродуоденіт, дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний холецистохолангіт), 34,5 ± 4,6 % дітей із усіх обстежених мали поєднану гастродуоденальну патологію з хронічним неспецифічним невиразковим колітом. У 12,8 ± 3,3 % хворих було діагностовано поєднання патології гепатаобіліарної системи та запалення товстого кишечника, а в 19,1 ± 3,9 % дітей — ізольована патологія шлунково-кишкового тракту (дискінезія жовчовивідних шляхів).

З урахуванням основних принципів доказової медицини, особливостей перебігу захворювань ШКТ та наявності запального процесу товстої кишки діти з хронічними захворюваннями ШКТ були розподілені на дві групи: першу групу склали діти з хронічними захворюваннями ШКТ без наявності коліту — 53,6 ±  4,8 особи (59 %), до другої групи увійшло 46,4 ± 4,8 особи (51 %) з хронічними захворюваннями ШКТ та наявністю коліту.

Серед дітей із ХЗ ШКТ порушення СФС КТ було визначено у 56,0  ± 4,6 % дітей: остеопенія (ОП) I ступеня тяжкості визначалась у 44,6 ± 6,6 % дітей, ОП II ст. — у 42,9 ± 6,6 % пацієнтів, ОП III ст. — у 12,5 ± 4,4 % хворих (рис. 1).

Серед дітей І клінічної групи з перебігом ХЗ ШКТ без наявності коліту (рис. 2) ОП реєстрували в 54,9 ± 4,7 % хворих: ОП І ст. — 50,0  ± 9,6 %, ОП ІІ ст. — 39,2 ± 9,4 %, ОП ІІІ ст. — 10,7 ± 6,0 %. Серед дітей ІІ клінічної групи, у яких ХЗ ШКТ має перебіга із явищами коліту, ОП була виявлена у 62,7 ± 4,4 %, зі значним перевищенням кількості хворих з ОП ІІ ст. та ОП ІІІ ст. (21,6 ± 6,8 та 43,2 ± 8,1 % відповідно). Отже, наявність запального процесу товстої кишки обумовлює більш високу вірогідність розвитку порушень СФС КТ та більш виразні остеопенічні порушення.

Добре відомо, що хронічні захворювання ШКТ мають значний вплив на всі види обміну, зокрема мінеральний та білковий, що відіграють провідну роль у процесі кісткоутворення, а саме: чим довше в дитини мають місце порушення функцій ШКТ, тим виразніше вони впливають на обмін речовин. Аналіз залежності остеопенічних порушень та їх тяжкості від тривалості перебігу ХЗ ШКТ показав, що серед 64 дітей із тривалістю ХЗ ШКТ до 5 років ОП різних ступенів тяжкості була зареєстрована у 41,7 ± 5,5 % пацієнтів, серед 46 дітей із тривалістю ХЗ ШКТ понад 5 років — у 68,3 ± 6,8 % хворих.

У результаті аналізу залежності тяжкості проявів ОП від тривалості ХЗ ШКТ було встановлено, що серед дітей, хворих на ХЗ ШКТ менш ніж 5 років, частіше реєструються остеопенічні порушення І та ІІ ступенів (ОП І ст. — 29,1 ± 4,8 %, ОП ІІ ст. — 11,2 ± 3,2 %), на той час як серед хворих на ХЗ ШКТ понад 5 років частіше зустрічали ОП ІІІ ст. тяжкості — 35,2 ± 5,4 % хворих (рис. 3).

Вираженість порушень, що виникають у інших органах та системах дитячого організму, у тому числі й кістковій системі, на фоні ХЗ ШКТ, залежить насамперед не тільки від тривалості основного захворювання, але й від частоти загострень та тривалості рецидиву. Так, при аналізі впливу частоти загострень ХЗ ШКТ на СФС КТ було з’ясовано, що серед дітей, які мали рецидиви захворювання до 4–5 разів на рік, ОП діагностували вірогідно частіше (56,2 ±  6,2 % хворих), ніж у дітей, які мали частоту загострень захворювання до 2–3 разів на рік (42,3 ± 5,7 % пацієнтів, р < 0,05). Частота загострень запального процесу ШКТ також має вплив на тяжкість порушень СФС КТ. Так, серед дітей із частотою загострень 2–3 рази на рік переважали остеопенічні порушення більш легких варіантів, а саме: ОП І ст. — у 54,2 ± 6,2 % дітей від загальної кількості дітей з остеопенічними порушеннями, ОП ІІ ст. — 26,2 ± 4,7 %, тоді як ОП ІІІ ст. була діагностована у 19,6 ± 4,2 % дітей, які мали поєднані ураження ШКТ з хронічним неспецифічним невиразковим колітом. Серед дітей із частими загостреннями ХЗ ШКТ (4–5 разів на рік та більше) спостерігалася протилежна залежність, тобто переважали ОП ІІ та ІІІ ст. тяжкості (44,2 ± 5,7 та 33,1 ±  5,2 % відповідно). Серед цієї групи дітей ОП І ст. тяжкості була діагностована у 22,7 ± 4,4 % хворих, усі вони мали ізольовану патологію гастродуоденальної зони: або дискінезію жовчовивідних шляхів, або холецистохолангіт.

При дослідженні специфічних маркерів ремоделювання КТ (табл. 1), що відображають діяльність остеобластів та остеокластів, було визначено, що загальний рівень лужної фосфатази виявився вірогідно вищим у дітей з ОП відносно контрольної групи (у середньому 2,4 ± 0,21 і 2,16 ± 0,21 ммоль/чхл відповідно, р < 0,05), що може бути пояснено збільшенням її за рахунок печінкової або кишкової фракції на фоні основного захворювання та одержаного лікування. Проте рівень кісткового ізоферменту лужної фосфатази (КІЛФ) в групі дітей з ОП був вірогідно нижчим за показник контрольної групи (46,9 ± 3,47 та 68,3 ± 3,2 % відповідно, р < 0,05), що пояснюється уповільненням процесів утворення кісткової тканини остеобластами. Уміст остеокальцину, що є найбільш інформативним та чутливим показником кісткоутворення в дітей з ОП, повторював динаміку змін КІЛФ та становив 43,1 ± 4,6 нг/мл, це було вірогідно нижче (р  < 0,05) за показник контрольної групи (54,3 ± 2,9 нг/мл), що дозволяє зробити висновок про зниження темпів процесу кісткоутворення в дітей з ОП на фоні ХЗ ШКТ.

Установлено, що вміст загальних глікозаміноглікансульфатів у крові дітей групи контролю у середньому становив 12,1 ± 0,2 од. та вірогідно (р < 0,05) перевищував відповідний показник у групі дітей з ОП, у якій він у середньому склав 10,8 ± 0,33 од. Знижений вміст ГАГС є відображенням порушення формування органічного матриксу КТ на фоні хронічної патології шлунково-кишкового тракту.

При вивченні показників, що відображають процеси мінералізації КТ, з’ясовано, що рівень загального кальцію в дітей з ОП в сироватці крові склав у середньому 2,5 ± 0,03 ммоль/л та не відрізнявся від показника групи контролю (2,51 ± 0,05 ммоль/л). Проте рівень іонізованого кальцію, який є найбільш динамічним та інформативним показником, у середньому був вірогідно нижчим у дітей з ОП на відміну від дітей контрольної групи (1,0 ± 0,01 та 1,16 ± 0,01 ммоль/л відповідно, р < 0,05).

Підвищення рівня маркеру кісткової резорбції — тартратрезистентної кислої фосфатази свідчило про прискорення темпів кісткової резорбції та активності остеокластів, її рівень був більш ніж удвічі вищим у дітей з ОП порівняно з групою контролю (1,2 ± 0,1 і 0,45 ± 0,03 ммоль/гхл відповідно, р < 0,05).

Аналіз рівнів екскреції мінеральних та органічних складових ремоделювання КТ показав, що в дітей з ОП відбувається вірогідне збільшення екскреції оксипроліну з сечею (р < 0,05), що становить 64,2 ± 5,4 мг/добу. Уміст уронових кислот у хворих із ОП також був вірогідно вищим (р < 0,05) порівняно з групою контролю (6,1 ± 0,43 мг/добу). Зміни вмісту оксипроліну та уронових кислот у сечі свідчать про прискорення процесів резорбції КТ. Рівень показників кальцію та фосфору в добовій сечі не відрізнявся у дітей з ОП від показників групи контролю.

Аналіз рівня основних кальційрегулюючих гормонів показав, що рівень паратгормону в групі дітей з ОП дещо перевищував показник групи контролю (17,9 ± 1,12 та 17,4 ± 1,4 нг/мл відповідно). Статистично значимої різниці встановлено не було. Рівень кальцитоніну — фізіологічного антагоніста паратгормону, що регулює процес кісткоутворення, виявив тенденцію до зниження порівняно з групою контролю — 3,9 ± 0,14 і 4,96 ± 0,3 нг/мл відповідно.

При аналізі мінерального складу волосся була встановлена багатофакторність мікроелементних порушень у хворих ХЗ ШКТ, характер і ступінь яких залежить від наявності запального процесу товстого кишечника. Так, у дітей із ХЗ ШКТ без явищ коліту мало місце виражене зниження есенціальних МЕ при помірному ступені дисбалансу між умовно-токсичними та есенціальними МЕ. У дітей з ХЗ ШКТ із явищами коліту виразжений ступінь підвищення вмісту умовно-токсичних МЕ та зниження есенціальних був вірогідно більшим порівняно з І групою (р < 0,05).

Отже, на порушення СФС КТ впливають такі особливості ХЗ ШКТ: наявність запального процесу товстого кишечника, тривалість захворювання та частота загострень на рік. Усе вищезазначене характеризує загальні тенденції впливу патології травної системи на СФС КТ, що необхідно враховувати в процесі ранньої диспансеризації, профілактики та лікування дітей із ХЗ ШКТ.

Згідно з основними принципами корекції остеопенічних порушень [10] усім дітям з ОП було призначено спеціальну дієту, яка була збагачена білком та кальцієм, адекватний режим інсоляції та фізичні навантаження, сучасні комбіновані препарати кальцію ІІІ–ІV поколінь в індивідуальній дозі курсом 2 місяці.

Для оцінки ефективності корекції ОП при ХЗ ШКТ  залежно від терміну призначення препаратів кальцію пацієнти з ОП були розподілені на дві групи: першу групу склали 23 дитини, які приймали препарати кальцію паралельно з основною терапією, тобто під час загострення основного захворювання; другу групу склали 23 дитини, які приймали препарати кальцію після закінчення терапії основного захворювання, тобто в період клінічної ремісії. Оцінка ефективності терапії проводилася за показниками денситометрії та рівня іонізованого кальцію в сироватці крові, аналізуючи які ми дійшли висновку, що серед дітей І групи показники іонізованого кальцію не мали вірогідних відмінностей до та після лікування (1,01 ± 0,01 і 1,05 ± 0,01 ммоль/л відповідно), тоді як серед дітей ІІ групи аналогічні показники мали вірогідні відмінності (1,01 ± 0,01 та 1,3 ± 0,02 ммоль/л відповідно, р < 0,001). Серед дітей ІІ групи в 76 % випадків було визначено підвищення індексу міцності КТ за показниками денситометрії, серед дітей І групи підвищення індексу міцності КТ після лікування препаратами кальцію визначено в 34 % випадків (р < 0,05).

Висновки

1. Хронічні захворювання ШКТ суттєво впливають на СФС КТ, що несприятливо діє на процес накопичення кісткової маси в дітей.

2. На тяжкість та вираженість порушень СФС КТ впливають такі особливості ХЗ ШКТ: наявність запального процесу товстого кишечника, тривалість захворювання та частота загострень на рік.

3. Остеопенічні порушення в дітей із ХЗ ШКТ характеризуються гальмуванням процесів кісткоутворення, а тяжкість перебігу ХЗ ШКТ обумовлює прискорення темпів кісткової резорбції, що є суттєвим фактором ризику розвитку остеопорозу в майбутньому.

4. Наявність хронічної патології ШКТ у дітей є фактором ризику щодо мікроелементних порушень в організмі дитини, а саме: провокує зниження есенціальних та накопичення умовно-токсичних МЕ, що, в свою чергу, може стати передумовою розвитку ОП та остеопорозу.

5. Включення до комплексної терапії ХЗ ШКТ препаратів кальцію з метою корекції порушень СФС КТ доцільно проводити під час ремісії основного захворювання, що дозволить підвищити ефективність заходів корекції остеопенічних порушень.

Особливості перебігу ХЗ ШКТ у дітей, необхідність створення адекватних умов для накопичення кісткової маси обумовлюють подальше вивчення даної проблеми, розробку алгоритмів диспансерного спостереження зі щорічним проведенням денситометричного обстеження та використання заходів превентивної профілактики серед цього контингенту хворих, що дозволить підвищити якість життя та сприятиме запобіганню розвитку остеопорозу в майбутньому.