Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Актуальность

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера — Пирогова. Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [2, 5]. Располагаясь на месте перекреста дыхательного и пищеварительного трактов, небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущенного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [8]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, бета-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30 % случаев, у взрослых в 10–15 % случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках — до 80 % случаев. Часто выявляются St.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrheae, C.haemolyticum, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [5, 8, 13, 14].

Сниженная способность верхних дыхательных путей противостоять постоянным атакам не только патогенных, но даже условно-патогенных микроорганизмов приводит к частым эпизодам острых воспалительных заболеваний (ринофарингиты, аденоидиты, ангины), их переходу в рецидивирующую и хроническую форму в результате отсутствия эрадикации возбудителей. Возникает дисбиоз верхних дыхательных путей, нарушается колонизационная резистентность биотопа, происходит морфологическая перестройка лимфоидной ткани с развитием признаков хронического воспалительного процесса (хронический аденоидит, хронический тонзиллит) с дальнейшим углублением нарушений местных защитных механизмов.

Немаловажным звеном развития хронического тонзиллита служит нарушение самоочищения лакун небных миндалин с задержкой в них казеозных масс (слущенный эпителий, погибшие лейкоциты), которые создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Подобный механизм имеет место как в гипертрофированных миндалинах из-за глубины лакун, так и в небольших по размеру, но рубцово измененных вследствие их деформации в результате воспалительных реакций.

Такое состояние верхних дыхательных путей (дисбиоз, нарушение самоочищения, хроническое воспаление) на фоне снижения защитных свойств организма, в частности местных защитных реакций, приводит к хрупкому равновесию между макроорганизмом и условно-патогенной флорой глотки. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, когда возникает необходимость адаптации организма (чаще таким фактором служит переохлаждение местное или общее — так называемый простудный фактор), это равновесие нарушается, возникают обострение хронического воспаления и дальнейшее углубление патологического процесса [3].

Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, так как встречается у 4–10 % трудоспособного населения и 12–15 % детей [10]. Инфекция в небных миндалинах часто является пусковым механизмом для патологических изменений сердечно-сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов [7]. Таким образом, проблема хронического тонзиллита затрагивает не только оториноларингологию, но и другие отрасли современной медицины [3, 6]. С учетом того, что небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма, первостепенной задачей является органосохраняющая тактика в лечении хронического тонзиллита.

От выбора метода лечения в большой степени зависит его эффективность. Лечение хронического тонзиллита представляет собой определенные трудности. Это связано с тем, что в арсенале средств, которые используются для лечения хронического тонзиллита, встречаются медикаменты из всех лекарственных групп. Среди них: антибиотики, антисептики, сульфаниламиды, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, а также антигистаминные, кортикостероидные и [11, 12]. Местное применение многих из них требует доказательной научной базы [1]. В последнее время в ЛОР-практике используются растворы морской воды. Мы поставили перед собой цель изучить эффективность препарата Аква Марис для горла в лечении детей с хроническим тонзиллитом. Это гипертонический очищенный и стерилизованный раствор воды Адриатического моря. Уникальный состав солей и микроэлементов Аква Марис позволяет стимулировать ретикуляцию эпителия крипт, эффективность которой зависит от присутствия и концентрации ионов калия и магния в окружающей эпителиальные клетки среде [4, 9]. Препарат оказывает положительное осмотическое и тканевое давление на микрофлору, в результате нарушается функция клеточных мембран, вызывая таким образом гибель патогенных агентов.

Материалы и методы

Было обследовано 84 ребенка с хроническим тонзиллитом компенсированной формы в возрасте от 5 до 15 лет. Дети предъявляли жалобы на общую слабость, субфебрилитет, неприятный запах изо рта, отделение гнойных пробок. Фарингоскопически наблюдались четкие признаки данного заболевания (признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака — отечность верхних отделов передних и задних дужек). Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр (наибольшее внимание уделялось объективной орофарингоскопии), микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин. Проведенные бактериологические исследования до лечения показали, что у 85,6 % обследованных лиц в миндалинах обнаруживались ассоциации стафилококков со стрептококками. Из содержимого лакун были выделены золотистый стафилококк в 52,5 %, эпидермальный стафилококк в 14,9 %, бета-гемолитический стрептококк в 18,2 %, диплококки и тетракокки в 7 % и дрожжеподобные грибы рода кандида в 7,4 % случаев (табл. 1).

Все дети были распределены на 2 группы: основная (64) и контрольная (20). Промывание лакун миндалин проводилось методом, который был предложен Н.В. Белоголововым. Для промывания лакун использовали тонкую канюлю и одноразовый шприц. Всем детям проводилось промывание лакун небных миндалин через день курсом 6–8 процедур: в контрольной группе — раствором фурацилина, в основной — препаратом Аква Марис спрей для горла.

Для оценки динамики субъективных и объективных данных использовали визуально-аналоговую шкалу по 5-балльной системе. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов — его максимальное проявление. Эффективность лечения определялась также по уменьшению микробной обсемененности миндалин до и после лечения (на 14-й день). Побочных действий препарата Аква Марис нами выявлено не было. Все дети отмечали хорошую переносимость препарата.

Результаты

Анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил более значительные положительные сдвиги у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной. Так, одинофагия у детей основной группы до лечения составила 3,40 ± 0,49 балла, в контрольной группе — 3,10 ± 0,45. Через 7 дней одинофагия у 58 (90,62 %) пациентов основной и 15 (75 %) контрольной группы исчезла, у остальных значительно уменьшилась: у 6 (9,38 %) детей основной группы — до 0,8 балла, у 5 (25 %) больных контрольной группы — до 1,10 ± 0,26 балла. На 14-й день одинофагия исчезла в основной и контрольной группах (р < 0,01) (рис. 1).

Дисфагия до начала лечения в основной группе составила 4,40 ± 0,42 балла, в контрольной — 4,50 ± 0,39 балла. Через 7 дней лечения дисфагия исчезла у 39 (60,93 %) детей основной группы и у 8 (40 %) — контрольной, у остальных уменьшилась: у 25 (39,07 %) детей основной группы — до 2,40 ± 0,38 балла, у 12 (60 %) контрольной — до 3,3 ± 0,5. К 14-му дню дисфагия полностью исчезла у детей основной группы и у 7 (35 %) пациентов контрольной, у остальных детей контрольной группы этот показатель составил 1,40 ± 0,34 балла (р < 0,05) (рис. 2).

Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки небных дужек в основной группе до лечения составила 4,80 ± 0,37 балла, в контрольной — 4,70 ± 0,35 балла. На 7-е сутки у 56 (87,5 %) детей основной группы этот показатель снизился до 2,10 ± 0,44 балла, у 12 (60 %) человек контрольной группы — до 2,90 ± 0,38 балла. Через 14 дней у 60 (93,75 %) детей основной группы он составлял 0,8 ± 0,5, у 16 (80 %) человек контрольной группы — 1,30 ± 0,41 балла (р < 0,05) (рис. 3).

После проведенного лечения отмечалось уменьшение микробной обсемененности миндалин, более выраженное у детей основной группы (58 человек — 90,62 %), чем в контрольной группе (12 человек — 60 %) (рис. 4).

Выводы

Таким образом, применение у детей препарата Аква Марис спрей для горла позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности препарата и позволяет рекомендовать его для широкого применения в комплексном лечении хронического тонзиллита у детей.