Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Тиреоїдна патологія посідає провідне місце в структурі ендокринологічних захворювань, випередивши останнім часом за показниками поширеності цукровий діабет [2, 3]. У дітей в абсолютній більшості випадків має місце дифузний нетоксичний зоб. Формування зобу найчастіше є універсальною компенсаторною реакцією на зниження синтезу гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) внаслідок інтратиреоїдного дефіциту йоду — головного будівельного матеріалу для тироксину та трийодтироніну. Збільшення розмірів щитоподібної залози дозволяє протягом досить тривалого часу підтримувати тиреоїдний статус на відносно задовільному функціональному рівні. Однак виснаження механізмів компенсації призводить із часом до формування синдрому гіпотиреозу, вузлового зобу, функціональної автономії, а іноді навіть злоякісних новоутворень щитоподібної залози [5, 10]. Ефективна етіотропна терапія та первинна профілактика цих складних патологічних станів можлива лише на доклінічному етапі захворювань — саме в дитячому віці [5, 6].

Дифузний зоб традиційно вважався ендемічним у Львівській, Чернівецькій, Івано-Франківській, Закарпатській, Тернопільській, Рівненській та Волинській областях. Чорнобильська катастрофа примусила звернути особливу увагу на йодний дефіцит та його наслідки в центральній та північній частині країни. Загальнонаціональне дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів, проведене в 2002 р. Інститутом ендокринології та обміну речовин АМН України ім. В.П. Комісаренка, Інститутом медицини праці АМН України та Дитячим фондом ООН, довело актуальність проблеми йодного дефіциту для всієї території України [4].

У наукових публікаціях останніх десятиріч досить активно дискутується місце інших ендокринних дизрапторів у формуванні тиреоїдної патології [1]. Проведене наприкінці минулого століття гігієнічне дослідження впливу факторів довкілля на динаміку виникнення та перебігу захворювань щитоподібної залози у населення України продемонструвало, що на тиреоїдну функцію, крім йодного дефіциту, впливає ціла низка геохімічних, антропогенних та соціальних факторів [7]. Безумовно, одним із вагомих патогенних факторів є забруднення довкілля. Більшість населення України проживає в небезпечних екологічних умовах, що значно знижує якість і тривалість життя. Найбільш інтенсивний вплив комплексу медико-соціальних та екологічних факторів відчувають мешканці Дніпропетровської, Донецької, Луганської, Запорізької та Харківської областей, де розташовані підприємства металургійної, вугільної, хімічної, будівельної та атомної індустрії [2]. Взаємодоповнюваність та потенціюючий вплив ендокринних дизрапторів призводять до зростання географічного тренду тиреоїдної патології від заходу країни до сходу [7].

Метою нашого дослідження було встановити частоту дифузного нетоксичного зобу в учнів молодших класів загальноосвітніх шкіл шахтарських міст Луганської області й оцінити вплив на його формування йодного дефіциту та інших ендокринних дизрапторів довкілля.

Методи та матеріали

Дослідження проводилося за методологією, рекомендованою ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ (2001) [11, 12]. Обстежено 177 дітей віком 6–11 років, мешканців шахтарських міст Антрацит, Красний Луч, Краснодон, Свердловськ, Стаханов, селища Нижній Нагольчик (фрагмент кластерного дослідження на базі загальноосвітніх шкіл області). Дослідження проводилося після одержання висновку етичної комісії при Луганському державному медичному університеті, згоди органів місцевої влади, учителів та батьків дітей. Родинам дітей було запропоновано відповісти на запитання анкети, надати зразок солі, що використовується в домашніх господарствах для приготування їжі. Дітям проводилися антропометрія, визначення добової йодурії (реакція Sandell — Kolhoff), пальпація щитоподібної залози, визначення її розмірів та структури за допомогою УЗД. Для експрес-аналізу вмісту йоду у зразках солі використовувалися індикатори для йодованої солі (ТОВ КНВП «Йод», ТУ У30215858.001-2001).

Результати дослідження та їх обговорення

Поширеність дифузного нетоксичного зобу серед дітей Луганської області протягом останнього десятиріччя значно зросла навіть за даними офіційної статистики (рис. 1). Усередині 90-х років минулого століття вона не перевищувала 6 ‰, у 2000 р. збільшилася майже вдвічі, а в 2002 р. — утричі. Таке швидке зростання кількості дітей, яким було встановлено діагноз «дифузний зоб», пов’язано, з одного боку, із посиленою увагою до хвороб щитоподібної залози в Україні після аварії на ЧАЕС, з іншого — розширенням діагностичних можливостей у зв’язку з широким упровадженням у практику УЗД-методів. Крім того, у 2002 р. було проведено загальнонаціональне дослідження та прийнята Постанова Кабінету Міністрів України № 1418 «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення України на 2002–2005 роки» [8]. На жаль, програма так і не була повністю реалізована, а увага до йододефіцитних захворювань поступово зменшилася.

Аналіз даних офіційної статистики показав, що поширеність хвороб щитоподібної залози в містах та районах Луганської області, дійсно, ніколи не перевищувала відомого 5% ендемічного бар’єра. Але наведений показник відображає лише ту кількість дітей із збільшеною щитоподібною залозою, які потрапляють на прийом до ендокринолога. Оскільки в більшості випадків зоб у дітей є еутиреоїдним, він досить часто залишається непоміченим протягом тривалого часу. Крім того, дані офіційної статистики перераховуються на загальну кількість дітей регіону, тоді як п’ятивідсотковий критерій, установлений ВООЗ, має відображати частоту зобу в дітей 6–12 років.

Ми проводили дослідження на базі молодших класів загальноосвітніх шкіл, відібраних методом випадкової вибірки. Розміри щитоподібної залози вимірювалися за допомогою УЗД, співвідносилися з площею поверхні тіла дитини та порівнювалися з показниками із таких же антропометричних даних дітей, які мешкають у регіонах із достатнім йодним забезпеченням. Саме така стратегія затверджена Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), Міжнародною радою з контролю за йододефіцитними захворюваннями (МРКЙДЗ), Дитячим фондом ООН (ЮНІСЕФ) та закріплена в стандартах надання допомоги дітям із захворюваннями ендокринних органів в Україні [9, 11, 12, 14].

Отримані нами дані продемонстрували, що розміри щитоподібної залози у 27,7 ± 3,6 % молодших школярів, які постійно мешкають у шахтарських містах Луганської області, виходять за межі 97-го перцентиля, що відповідає діагнозу «зоб». Тобто за частотою зобу райони області з розвинутою вуглепереробною промисловістю можна вважати ендемічними. Слід зазначити, що наприкінці 2007 р. Всесвітня організація охорони здоров’я затвердила нові нормативи розмірів щитоподібної залози [12, 13]. Якщо порівнювати отримані результати вимірювання розмірів ЩЗ в обстежених дітей із новими стандартами, то в 45,7 ± 3,7 % вони перевищують 97-й перцентиль. Тобто майже половині дітей молодшого шкільного віку шахтарських міст області можна встановити діагноз «ендемічний зоб» (рис. 2).

За даними УЗД, збільшення щитоподібної залози в абсолютної більшості дітей мало дифузний характер (95,9 ± 2,8 %). Лише в 2 випадках (4,1 ± 2,8 %) структура ЩЗ була неоднорідною, в однієї дитини в обох частках щитоподібної залози були знайдені вузлові утворення (рис. 3).

Головною причиною зобу, частота якого в дітей віком 6–12 років перевищує 5 %, є дефіцит йоду в довкіллі. Йодний дефіцит є проблемою, безпосередньо пов’язаною з харчуванням населення. Добова норма йоду, необхідна для синтезу достатньої кількості тиреоїдних гормонів, має надходити із продуктами харчування та питною водою щодня, оскільки не існує фізіологічних механізмів накопичення йоду в організмі людини. Дефіцит цього мікроелемента в грунті та воді майже на всій території України призводить до низького вмісту його в продуктах рослинного та тваринного походження. Лише морепродукти містять кількість йоду, що здатна забезпечити потреби людини за умови постійного їх вживання.

Результати опитування продемонстрували, що тільки 5,3 ± 1,7 % родин дітей, які мешкають у шахтарських містах Луганської області, майже щодня включають до свого раціону рибу, морську капусту та інші морепродукти; ще 9,5 ± 2,3 % родин споживають їх 3–4 рази на тиждень. В абсолютній більшості випадків ці багаті на йод продукти харчування вживаються не частіше 1–2 разів на тиждень (36,7 ± 4,0 %) або навіть декілька разів на місяць (27,8 ± 3,4 %). Батьки 21,3 ± 3,1 % школярів повідомили, що їх діти з різних причин (відсутність грошей, дієтичні звички тощо) зовсім не вживають морепродукти. Раціон обстежених дітей складається переважно з продуктів рослинного та тваринного походження, що виробляються в регіоні мешкання. Таке харчування, за орієнтовними дієтичними розрахунками, здатне забезпечити надходження в організм дитини в середньому 50–70 мкг йоду на добу, що значно менше нормативів ВООЗ.

При проведенні анкетування сімей протягом нашого дослідження було встановлено, що лише 25,3 ± 1,9 % респондентів віддають перевагу придбанню йодованої солі, яка є найпоширенішим у світі засобом йодної профілактики. Ще 58,2 ± 4,0 % опитаних роблять такий вибір час від часу. Проведення якісної реакції на наявність йоду в наданих зразках солі дало позитивний результат лише у 13,0 ± 2,6 % випадків. Така розбіжність пояснюється відсутністю йодованої солі в багатьох торгівельних закладах міст, де проводилося дослідження. Слід також зазначити, що в жодній їдальні обстежених навчальних закладів йодована сіль не використовувалася під час приготування їжі. Відомо, що для усунення йододефіцитних захворювань (ЙДЗ), за критеріями ВООЗ/МРКЙДЗ, необхідно, щоб йодованою сіллю було забезпечено все населення та її використовували для приготування їжі не менше ніж у 90 % домашніх господарств. Частота використання йодованої солі в домашніх господарствах шахтарських міст Луганської області не дає можливості розраховувати на її значимий вплив на профілактику йододефіцитних захворювань у регіоні [11, 12].

Більша частина йоду, що надходить в організм людини, виводиться із сечею. Екскреція йоду системою сечовиділення є надійним показником його вживання з їжею. Незважаючи на те, що в окремих індивідів цей показник коливається в широких межах, він є досить інформативним при проведенні масштабних досліджень у популяції. Медіана йодурії в обстеженій групі складала 88 мкг/л, що свідчить про наявність легкого йодного дефіциту. Вважається, що для стійкого усунення йододефіцитних захворювань необхідно, щоб медіана концентрації йоду в сечі дітей молодшого шкільного віку дорівнювала не менше ніж 100 мкг/л. В обстеженій групі школярів 67,5 ± 4,2 % зразків сечі мали рівень йодурії, нижчий за 100мкг/л, у тому числі в 9,5 ± 2,6 % — нижчий за 50 мкг/л (рис. 4). Саме такий розподіл значень йодурії характерний для регіонів легкої йодної ендемії [11, 12].

Отже, за даними нашого дослідження, стан йодного забезпечення молодших школярів шахтарських міст Луганщини відповідає йодному дефіциту легкого ступеня, тоді як частота зобу дозволяє віднести регіон до ендемії середнього, а за стандартами 2007 р. — навіть тяжкого рівня (табл. 1). Це зумовило необхідність пошуку інших зобогенних факторів у регіоні.

Аналіз даних обласної санітарно-гігієнічної станції показав, що в регіоні наявна низка природних факторів, які здатні впливати на формування тиреоїдної патології в населення. Це високий уміст у грунті рухомого марганцю (> 522 мг/кг), низький уміст рухомого цинку (< 0,18 мг/кг), високий ступінь загальної мінералізації (> 2000 мг/л) та жорсткості (до 20,0 мг-екв/л) поверхневих вод. Якщо на показники вмісту мікроелементів у грунті впливати майже неможливо, зменшити ступінь негативного впливу високої концентрації сполук кальцію можна при використанні для пиття та приготування їжі пом’якшеної та очищеної води. Вода для потреб населення повинна відповідати діючим гігієнічним нормативам. Однак з огляду на те що в області відсутні альтернативні джерела з кондиційною водою, Міністерством охорони здоров’я України протягом ряду років видаються тимчасові дозволи на використання для питних потреб джерел водопостачання з високою жорсткістю і загальною мінералізацією. За даними проведеного нами опитування, більша частина мешканців шахтарських міст області (50,3 ± 3,8 %) вживає воду безпосередньо з-під крану або з природних джерел. Лише 25,9 ± 3,3 % населення користується в домашніх господарствах водою, підготовленою для використання промисловим способом, ще 20,3 ± 3,0 % застосовують побутові фільтри.

Має значення також високий рівень уживання хлорованої води (17,5 ± 2,9 %), тобто отриманої з водопровідної мережі та використаної без попередньої термічної обробки та відстоювання. Хлор як більш активний галоген, ніж йод, заважає всмоктуванню та використанню цього мікроелемента для синтезу тиреоїдних гормонів. Крім того, у результаті хлорування та гіперхлорування питної води утворюються хлорорганічні сполуки (тригалометани, хлороформ та ін.), що перш за все впливають саме на ендокринну та нервову системи, мають канцерогенні та мутагенні ефекти, провокують ряд неспецифічних захворювань, ослаблюють імунну систему та репродуктивну функцію.

В останні роки дослідники вказують на комплексний негативний вплив факторів антропогенного забруднення середовища на щитоподібну залозу. Відомо, що в регіонах, де оточуюче середовище забруднено оксидами та діоксидами вуглецю та азоту, у населення розвивається хронічна гіпоксія, унаслідок чого підвищуються вимоги до щитоподібної залози. Крім того, окис вуглецю безпосередньо діє на окисні ферменти, що беруть участь у синтезі та метаболізмі тиреоїдних гормонів. Хімічні забруднювачі здатні порушувати інтратиреоїдний метаболізм йоду, що призводить до приєднання до абсолютного йодного дефіциту ще й відносної йодної недостатності.

Однією з найбільш актуальних проблем гігієни залишається питання стану атмосферного повітря в промислових містах області, де сконцентровано більше 70 % населення. За даними обласної СЕС, викиди в повітряний басейн області складають близько 495 тис. т шкідливих речовин на рік. Такі шахтарські міста, як Краснодон, Стаханов, входять до п’ятірки найбільш забруднених міст області. В обсязі викидів забруднюючих речовин найбільша частка припадає на оксиди вуглецю (151,6 тис. тон на рік), метан (124,8 тис. тон на рік), сірки діоксид (93,9 тис. тон на рік) та тверді частинки (63,7 тис. т на рік).

За даними проведеного дослідження, частота зобу в окремих обстежених кластерах варіювала в широких межах (рис. 5), тоді як стан йодного забезпечення дітей в усіх шахтарських містах відповідав рівню легкої йодної ендемії. Співставлення отриманих під час обстеження дітей клінічних даних продемонструвало відсутність вірогідної різниці в йодному забезпеченні учнів шкіл як за даними щодо частоти вживання йодованої солі та морепродуктів, так і за рівнем медіани йодурії (р > 0,05). Ми провели кореляційний аналіз залежності між частотою зобу в дітей та відстанню від навчального закладу до основних стаціонарних джерел забруднення оточуючого середовища, якими в шахтарських районах області перш за все є вугільні шахти. При вивченні даних санітарно-гігієнічного моніторингу було встановлено, що антропогенне забруднення середовища наявне в усіх районах та містах із розвинутою вуглепереробною промисловістю, але його інтенсивність не однакова. Концентрація головних речовин — забруднювачів повітря перебільшує гранично допустимі концентрації значно частіше в районах, безпосередньо наближених до шахт та промислових підприємств (р < 0,001). Проведений кореляційний аналіз продемонстрував значимий вплив показників інтенсивності забруднення атмосферного повітря на частоту еутиреоїдного зобу в молодших школярів шахтарських міст Луганської області (r = 0,9).

Згідно з рекомендованими стандартами тактики лікування та профілактики дифузного зобу в ендемічному регіоні, дітям поряд із дієтичними рекомендаціями були призначені профілактичні дози калію йодиду з урахуванням віку обстежених дітей (йодомарин 100 1,5 таблетки 1 раз на добу). Контрольні обстеження (анкетування, пальпація, УЗД ЩЗ, визначення рівня йодурії) проводили через 3, 6, 12 міс. Аналіз даних спостереження в катамнезі більше року показав, що ефективна корекція йодного статусу (медіана йодурії більше 100 мкг/л) призводить до поступового зменшення кількості зобів у дітей (р < 0,01) та відсутності нових випадків захворювання. Застосування фізіологічної добової дози йоду з профілактичною та лікувальною метою не викликало жодного випадку йодизму чи інших побічних явищ у дітей контингенту спостереження.

Позитивний ефект терапії йодидами підтверджує поширену в науковій літературі думку, що вплив ендокринних дизрапторів довкілля на щитоподібну залозу реалізується за умов недостатнього йодного забезпечення [1]. Ліквідація йодного дефіциту дозволяє значно покращити епідеміологічну ситуацію щодо захворювань щитоподібної залози, навіть у регіонах екологічного неблагополуччя. Украй високий рівень захворювань на дифузний зоб у дітей шахтарських міст Донбасу потребує, поряд із певними гігієнічними заходами, проведення йодної профілактики, що є досить ефективним, доступним та відносно дешевим внеском у зниження рівня тиреоїдної патології.

Висновки

1. Йодне забезпечення дітей молодшого шкільного віку, які постійно мешкають у шахтарських містах та районах Луганської області, є незадовільним та відповідає, за критеріями ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮНІСЕФ, легкому ступеню йодної недостатності (медіана йодурії 88 мкг/л).

2. Частота зобу в дітей цього віку (до 27,7 %, за стандартами 2001 р., до 45,7 %, за новими нормативами ВООЗ, 2007) може свідчити про вагомий вплив на мешканців регіону поряд з існуючим йодним дефіцитом інших зобогенних факторів довкілля.

3. У формуванні дифузного зобу в дітей 6–11 років пріоритетну роль відіграє йодний дефіцит, а вплив геохімічних та антропогенних дизрапторів потенціює його ефект, що призводить до формування критичної кількості патологічних станів із боку щитоподібної залози.

4. Напруженість йодної ендемії при відсутності відповідних профілактичних заходів на загальнодержавному рівні зумовлює необхідність створення регіональної програми подолання наслідків йодного дефіциту.