Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Распространенность АГ в Украине составляет 24,3 % населения (24339,4 на 100 000 населения). Оптимизация лечения АГ идет по пути создания новых антигипертензивных препаратов, индивидуализации терапии в зависимости от патогенетической характеристики АГ, наличия осложнений и сопутствующей патологии [14]. Гипертоническая болезнь и шейный остеохондроз, как правило, встречаются в одинаковой возрастной когорте населения, и с увеличением возраста их распространенность нарастает. Имеются сведения, что шейный остеохондроз отягощает течение гипертонической болезни — способствует резистентности к антигипертензивной терапии, а при синдроме позвоночной артерии (СПА) — учащению гипертензивных кризов. Особое место во взаимоотношениях АГ с шейным остеохондрозом занимает СПА, при котором артериальная гипертензия обнаруживается в 40–50 % случаев [11]. Выделяют компрессионно-ирритативный и рефлекторно-ангиоспастический варианты СПА; в обоих случаях имеет место спазм сосудов вертебробазилярного бассейна, при этом более выраженные нарушения мозговой гемодинамики наблюдаются при ангиоспастическом варианте [11, 18, 19]. Между шейным отделом позвоночника и сердечно-сосудистой системой имеются тесные связи: спинальные симпатические центры иннервации сердца находятся на уровне от 8-го шейного до 5–6-го грудных позвонков, в этих же сегментах заложены центры симпатической иннервации головы, шеи, грудной клетки. В иннервации сердца участвуют нервы, отходящие от 3-го шейного и 5–6-го верхних грудных симпатических узлов позвоночника. Способность симпатической нервной системы к широкой иррадиации и генерализации возбуждения при шейном остеохондрозе вызывает дисфункцию центров, регулирующих артериальное давление (АД) [6, 18–21]. Пациентам с АГ и сопутствующим остеохондрозом шейного отдела позвоночника назначают гипотензивные препараты, а также проводят терапию клинических проявлений остеохондроза (венотоники, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), физиотерапевтические процедуры) [9, 18, 19, 23]. Однако не все методы лечения клинических проявлений остеохондроза сочетаются с антигипертензивной терапией: НПВП за счет задержки жидкости, влияния на простагландины снижают эффективность лечения АГ; массаж, физиотерапевтические процедуры также могут способствовать подъемам АД. Поэтому существует необходимость адъювантной терапии, которая при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника и вызванных ими нейромышечных и ангиодистонических синдромах направлена на устранение повреждения структуры и функции нервных клеток, нормализацию энергетического обмена в нейроцитах, улучшение эндоневрального кровотока, состояния нейротрофических процессов, нормализацию симпатической регуляции и, соответственно, способствует снижению ассоциированного с этими процессами АД. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы стало изучение клинической эффективности препарата Нейровитан у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с клиническими проявлениями шейного остеохондроза.

Нейровитан содержит витамины группы В, которые в отличие от поливитаминных препаратов представлены в лечебных дозах: октотиамин (высокомолекулярный активированный витамин В₁ длительного действия, содержащий тиамин и тиоктовую кислоту) — 25 мг, витамин В₂ (рибофлавин) — 2,5 мг, витамин В₆ (пиридоксин) — 40 мг, витамин В₁₂ (цианокобаламин) — 250 мкг [3, 4, 16, 17].

Материалы и методы

Обследованы 45 больных гипертонической болезнью (ГБ) II степени в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника: 27 женщин и 18 мужчин в возрасте 41–64 лет (52,3 ± 2,8 года). Критериями включения в исследование были: диагностическое подтверждение ГБ II степени (наличие гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭхоКГ, ЭКГ и/или гипертензивная ангиопатия сосудов сетчатки), уровень систолического артериального давления (САД) — не более 180 мм рт.ст., диастолического артериального давления (ДАД) — не более 110 мм рт.ст. При осмотре неврологом у пациентов выявлены кохлеовестибулярный синдром, синдром нарушения венозного кровообращения, СПА. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обнаружены признаки унковертебрального артроза, патологическая подвижность в одном или нескольких межпозвоночных сегментах, неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков, спондилоартроз.

Критериями исключения были: перенесенные острый инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, нарушения ритма и проводимости (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, AV-блокады высокой степени), ХСН III–IV ФК, резистентная артериальная гипертензия, вторичная артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, наличие шейного болевого и корешкового синдромов. Всем участникам исследования проводилась стандартная гипотензивная терапия (эналаприл, индапен, метопролол или амлодипин) и терапия клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Больные основной группы дополнительно получали Нейровитан по 1 таблетке 3 раза в сутки. Обследование больных проводилось до начала терапии и через 4 недели после проведенного лечения. В динамике наблюдения оценивали жалобы, объективный статус, данные ЭКГ, ЭхоКГ, биохимические показатели (глюкоза крови, показатели функции печени, почек, мочевая кислота, липидный спектр (общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности)), показатели свободнорадикального окисления. Определение интенсивности свободнорадикального окисления (СРО) в сыворотке крови проводилось методом биохемилюминесценции, индуцированной раствором пероксида водорода, с определением следующих параметров: I_max— количество продуктов перекисного окисления в субстрате, которое соответствует прооксидантной активности, и I_кон— количество не прореагировавших с индуцентом продуктов окисления, которое отражает состояние антиоксидантного резерва в субстрате.

Результаты и их обсуждение

Анализ клинических случаев свидетельствует о прямой корреляции повышения уровня АД и клинических проявлений шейного остеохондроза. По данным литературы, при сочетании АГ и остеохондроза шейного отдела позвоночника наиболее частыми являются следующие синдромы:

— кохлеовестибулярный синдром, проявляющийся системным, несистемным, позиционным головокружением, состоянием неустойчивости, ощущением шума, звона в ушах;

— синдром нарушения венозного кровообращения в виде диффузной головной боли, иррадиирующей в ретроорбитальную область, и ощущения тяжести в голове в утренние часы, отечности век и пастозности лица по утрам;

— синдром недостаточности мозгового кровообращения в виде головной боли, головокружения, шума в голове, расстройства сна, быстрой утомляемости, снижения умственной работоспособности;

— кардиалгический синдром;

— метеочувствительность [11, 18, 19, 21, 23].

Выраженность клинических симптомов определяли по следующей шкале: 0 — отсутствие; 1 — незначительная; 2 — умеренная; 3 — значительная выраженность (табл. 1).

На фоне проведенной терапии наблюдалось достоверное уменьшение субъективных симптомов. Это свидетельствует об улучшении церебральной гемодинамики, кровоснабжения мозга, течения нейрометаболических и нейротрофических процессов, улучшении венозного оттока, что можно представить как результат синергичной позитивной динамики при гипертензивной терапии и терапии вертеброгенной дисфункции мозга. Обращает на себя внимание то, что у больных, которые получали Нейровитан, изменения субъективных симптомов были более выражены, что можно объяснить нейротрофическими свойствами входящих в состав Нейровитана октотиамина, витаминов В₂, В₆, В₁₂ в лечебных дозах.

Динамика ЧСС в сравниваемых группах не различалась. Вместе с тем можно выделить некоторые различия изменений АД (табл. 2). В результате комбинированной терапии с включением Нейровитана целевые уровни артериального давления (САД — 140 мм рт.ст. и/или ДАД — 90 мм рт.ст.) были достигнуты у 69,4 % больных, в группе сравнения – у 59 % пациентов (р < 0,05). Стойкое снижение артериального давления у больных, получавших Нейровитан, наступило на 3–4 дня раньше, чем в группе сравнения. Уровень САД в группе больных, принимавших Нейровитан, через 30 дней терапии оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Исходные показатели центральной гемодинамики в начале лечения были идентичными в обеих группах. Под влиянием терапии отмечалась достоверная тенденция к снижению показателей КДР и КСР, отражающая снижение пред- и постнагрузки на миокард. Более выраженные изменения размеров камеры левого желудочка, происходящие при включении в комплексную терапию Нейровитана, в определенной степени отражают кардио- и вазопротекторные свойства препарата и его способность потенцировать действие гемодинамических препаратов.

Результаты традиционных лабораторных исследований (табл. 3) свидетельствуют о том, что в первой и во второй группе существенных изменений уровней гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, глюкозы крови, мочевой кислоты, показателей функции печени, почек не произошло. Достоверного изменения липидного спектра не происходило, однако можно отметить тенденцию к снижению уровня общего холестерина у больных, принимавших Нейровитан. Известно, что диуретики, являющиеся обязательной составляющей комбинированной антигипертензивной терапии, и β-адреноблокаторы при длительном применении вызывают проатерогенные нарушения липидного спектра. Поэтому даже тенденция к снижению общего холестерина и триглицеридов может быть клинически значимой и отражать антиатерогенные свойства Нейровитана за счет входящих в его состав витаминов В₆ и В₁₂, тиоктовой или α-липоевой кислоты, влияющих на обмен липидов.

Важная роль в патогенезе ГБ принадлежит оксидативному стрессу, то есть дисбалансу между интенсивностью образования свободных радикалов, не компенсированному адекватной антиоксидантной реакцией, с последующим повреждением реактивными формами кислорода клеточных структур. Чем тяжелее проявления АГ, тем быстрее наступает истощение антиоксидантной защиты. В первой группе больных, получавших Нейровитан, до лечения уровень I_max, отражающий интенсивность прооксидантных процессов, составил 2719 ± 130 имп/с (норма — 2200 ± 150 имп/с), уровень I_кон, показателя антиоксидантов, — 316 ± 48 имп/с (норма — 450 ± 150 имп/с) (р < 0,05 обоих показателей по сравнению с нормой). После лечения пациентов первой группы уровень I_max составил 2185 ± 85 имп/с, уровень I_кон увеличился до 472 ± 90 имп/с (р < 0,05; р < 0,05). Во второй группе соответствующие показатели до лечения составили: I_max — 2611 ± 110 имп/с, I_кон — 395 ± 105 имп/с (р < 0,05; р < 0,05 по сравнению с нормой), после лечения уровень I_max понизился до 2098 ± 140 имп/с, уровень I кон увеличился до 433 ± 120 имп/с (р > 0,05 по сравнению с уровнями до лечения). Результаты исследования свидетельствуют о значительном исходном увеличении прооксидантной интенсивности процессов и снижении уровня антиоксидантов при ГБ, позитивном влиянии комбинированной терапии, которая нейтрализует дисбаланс про- и антиоксидантов. Обращает на себя внимание то, что в группе комбинированной терапии с Нейровитаном наблюдалось более существенное увеличение уровня I_кон (антиоксидантов), что отражает антиоксидантные свойства препарата, способствующие снижению уровня оксидативного стресса и оптимизации метаболических процессов в органах-мишенях.

Обсуждение

Результаты нашего исследования свидетельствуют о позитивном влиянии включения Нейровитана в комплексную терапию сочетания ГБ и клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, что выражалось в динамике синдромной, гемодинамической, биохимической (липидный спектр, оксидативный стресс) характеристик результатов лечения.

В литературе отражена роль Нейровитана в кардиоцеребральной патологии [3, 4, 16, 17].

Тиамин (витамин В₁) входит в состав кокарбоксилазы — кофактора пировиноградной и α-кетоглютаровой кислот, транскетолазы, в связи с чем витамин В₁ принимает участие в регуляции углеводного, жирового, фосфорного обменов, показаны его кардио- и нейропротекторные свойства. Местом приложения действия витамина В₁ в нервной системе является потенцирование действия ацетилхолина, нормализация активности γ-аминомасляной кислоты, ацетилхолина, серотонина [3, 17]. С дефицитом тиамина связаны нарушения вегетативной нервной системы и такие симптомы, как органическая неврастения — слабость, раздражительность, снижение памяти, бессонница, головные боли, периферические невриты, а также мышечная слабость, болезненность мышц, парестезии и гиперестезии, физическая и психическая утомляемость [4]. Все эти симптомы имеют место при шейном остеохондрозе, в частности синдроме позвоночной артерии, и ГБ. При кардиологической патологии показано воздействие витамина В₁ на миокард, связанное с улучшением углеводного обмена и опосредованное нарушением распада пировиноградной кислоты. В связи с этим препараты витамина В₁ показаны при лечении токсической кардиопатии, хронической ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда. Не менее существенным является способность витамина В₁ вызывать дилатацию сосудов и улучшение их трофики. Имеются сообщения о способности витамина В₁ потенцировать действие антигипертензивных средств [3, 4, 17]. Немаловажное значение имеет способность витамина В₁ повышать сопротивление стрессу (потребность в витамине В₁ при стрессе увеличивается в 10 раз). В Нейровитане витамин В 1 представлен в виде октотиамина, то есть соединения с тиоктовой или α-липоевой кислотой. Октотиамин обладает пролонгированным действием, высокой аффинностью к клеткам нервной ткани, является жирорастворимой субстанцией, поэтому более эффективен по сравнению с водорастворимыми соединениями витамина В₁. Не менее существенным преимуществом является наличие в октотиамине α-липоевой кислоты, которая имеет самостоятельное значение в коррекции метаболических нарушений. Основные биологические свойства α-липоевой кислоты — улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов окисления глюкозы, снижение гиперинсулинемии, антиоксидантный эффект, снижение концентрации жирных кислот в плазме, стимуляция процессов окислительного фосфорилирования, снижение содержания общего холестерина и его эфиров в крови, повышение устойчивости клеток к гипоксии, предупреждение ингибирования NO, уменьшение поражений при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы.

В связи с этими качествами показания для применения α-липоевой кислоты расширились, и кроме сахарного диабета с нейропатиями и гепатопротекции α-липоевая кислота нашла применение при гипертонической болезни, атеросклерозе, нейродегенеративных заболеваниях [13].

Рибофлавин (витамин В₂) входит в состав двух ферментов — флавинмононуклеотида и флавинаденилдинуклеотида, которые участвуют в транспорте кислорода, синтезе белков, жиров, углеводов. Особое значение витамин В₂ имеет для деятельности нервной системы как витамин, необходимый для активности МАО, разрушающий моноамины в центральной нервной системе и периферических отделах. Клинические признаки дефицита витамина В₂ — ипохондрия, депрессия, истерия. Роль витамина В₂ при сердечно-сосудистой патологии связана с влиянием флавинмононуклеотида и флавинаденилдинуклеотида на тканевое дыхание и на транспорт в системе цитохрома С [3, 17].

Пиридоксин (витамин В₆), превращаясь в пиридоксальфосфат, в качестве кофактора ферментов принимает участие в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, регуляции синтеза норадреналина, серотонина, гистамина, дофамина. Пиридоксин активирует преобразование глутаминовой кислоты в γ-аминомасляную (тормозящий фактор в центральной нервной системе), образование никотиновой кислоты и серотонина из триптофана (стимулирующий фактор в центральной нервной системе). Поэтому недостаток витамина В₆ приводит к повышенной возбудимости, раздражительности, депрессиям, психотическим реакциям, нейромышечным дистрофиям, отслоению миелиновой оболочки периферического нерва и дегенерации аксона [3, 4, 16, 17]. Роль витамина В₆ при сердечно-сосудистой патологии определяется участием не только в синтезе нейрогормонов, но и в расщеплении и эстерификации холестерина, поэтому недостаток его имеет проатерогенный эффект. Низкое содержание пиридоксаль-5-фосфата ассоциировалось с повышением числа сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [3].

Витамин В₁₂, превращаясь в организме в кобаламин, имеет важное значение в процессе кроветворения и регенерации тканей. Особо важной функцией кобаламина является преобразование метилмалоновой кислоты в янтарную, которая входит в состав миелина. Дефицит витамина В₁₂ ведет к нарушению чувствительности полиневритического характера, слабости (фуникулярный миелоз) и анемии (В₁₂-дефицитная мегалобластная). Биохимические обоснования роли витамина В₁₂ в патогенезе сердечно-сосудистой патологии следующие: витамин В₁₂ участвует в восстановлении фолиевой кислоты, связан с синтезом метионина, холина, адреналина, нуклеиновых кислот, поддерживает окислительно-восстановительный статус клетки, уменьшает уровень липидов клеток [3, 4, 16, 17].

Представленные данные свидетельствуют о высокой кардио- и нейротропности витаминов группы В, наличии общих метаболических механизмов, сопряженных в регуляции сердечно-сосудистой и неврологической патологии. Известно, что основным морфологическим проявлением поражения органов-мишеней при гипертонической болезни является сердечно-сосудистая гипертрофия, на фоне которой нарушается метаболизм в кардиомиоцитах, интерстициальной ткани миокарда, гладких мышцах сосудов, ухудшается использование кислорода, глюкозы, СЖК, снижается обеспечение энергией сократительной функции миокарда. Дополнительный вклад в процесс метаболических нарушений вносят характерный для гипертонической болезни оксидативный стресс и сопутствующий атеросклероз. Входящие в состав Нейровитана витамины группы В обладают антиоксидантными свойствами (октотиамин — за счет α-липоевой кислоты, витамины В₆, В₁₂), антисклеротическим эффектом (витамины В₆, В₁₂, тиоктовая или α-липоевая кислота), а также как кофакторы многих ферментов способны улучшать трофику кардиомиоцитов и сосудистой стенки [1, 3, 4, 16, 17]. В последние годы была выявлена роль гипергомоцистеинемии как независимого фактора сосудистого риска. Установлены гомоцистеинзависимая индукция образования свободных радикалов, снижение синтеза эндотелиального NO, что приводит к снижению вазодилатирующей способности сосудов, атеро- и тромбогенезу [5, 8, 15, 22, 24–26]. Показано, что комбинация витаминов В₁, В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты позволяет на 60–80 % снизить уровень гомоцистеина [12]. Можно полагать, что Нейровитан в определенной степени способствует улучшению эндотелиальной функции и нормализации оксидантно-антиоксидантного баланса при гипертонической болезни за счет снижения степени гипергомоцистеинемии.

При обсуждении АГ и кардиоцеребральной патологии основное внимание уделяется острым и хроническим сосудистым поражениям мозга, вместе с тем недостаточно изучена связь между артериальной гипертензией и вызванными остеохондрозом шейного отдела позвоночника поражениями центральной нервной системы. Связь ГБ и остеохондроза шейного отдела позвоночника, по опубликованным данным, имеет следующие инструментальные подтверждения. Наличие рентгенологических признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника сопровождается снижением показателей скорости кровотока по общим сонным и позвоночным артериям, увеличением асимметрии кровотока по названным выше сосудам, нарушением венозного возврата крови. Наличие признаков шейного остеохондроза у больных АГ может рассматриваться как косвенный фактор, указывающий на высокую вероятность дисфункции церебральной гемодинамики. Возникает порочный круг: остеофиты шейных позвонков вызывают компрессию позвоночной артерии и ирритацию ее симпатического сплетения, в процесс вовлекаются ветви внутренней сонной артерии, ирритация усугубляет сосудистый спазм, возникают ишемия и неполноценное функционирование гипоталамической области [2, 6, 9, 11]. Выраженность рентгенологических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в шейном отделе позвоночника достоверно коррелировала с такими показателями суточного мониторирования АД, как средние значения САД и ДАД, показатели нагрузки давлением и вариабельность артериального давления; при этом СПА ассоциировался с повышенной вариабельностью АД, подвывих в шейном отделе позвоночника — с возрастанием величины утреннего повышения артериального давления [10]. Механическая компрессия и ирритация нервного сплетения позвоночной артерии может приводить к спазму сосудов как вертебробазилярного бассейна, так и каротидного, что создает условия для возникновения ишемии центров, регулирующих артериальное давление. С другой стороны, этот эффект может реализоваться посредством активации симпатической нервной системы, особенно принимая во внимание ее общеизвестную склонность к распространению возбуждения [11, 20, 21, 23].

Положительное влияние Нейровитана было показано при невритах, невралгиях, парестезиях, периферических параличах, вертеброгенных болевых синдромах, в том числе после операции на позвоночнике, при восстановлении функции периферических нервов после операции на них [3, 4, 17, 27]. Представленный диапазон позитивного действия Нейровитана при неврологической патологии можно объяснить различными механизмами влияния входящих в его состав витаминов В₁, В₂, В₆, В₁₂, обладающих взаимопотенцирующим аддитивным эффектом. Их сумма играет важную роль при воспалительных процессах в нейронах, при периневральных отеках, передаче импульсов по ослабленным аксонам, чрезмерно высокой возбудимости нейронов периферической и центральной нервной системы, синтезе ингибирующих и тормозящих нейромедиаторов.

Таким образом, включение Нейровитана в комплексную терапию ГБ и остеохондроза шейного отдела позвоночника сопровождается дополнительным мягким антигипертензивным эффектом, что можно связать с позитивным влиянием препарата на кардиальные и вертеброгенные составляющие регуляции АД. Оптимизация кардиального статуса связана с улучшением тканевого метаболизма в сердце и гладких мышцах сосудов, коррекцией оксидативного стресса, дисфункции эндотелия, липидного спектра и ассоциирована с позитивной динамикой вертеброгенных симптомов. Входящие в состав Нейровитана витамины группы В в лечебных дозах как активаторы энергетического метаболизма в центральной и периферической нервной системе способствуют снижению выраженности компрессионного сосудистого, рефлекторного нейроваскулярного и мышечно-тонического синдромов шейного остеохондроза, что способствует нормализации симпатической регуляции мозга, сердца и сосудов, устранению вегетативной дисфункции, психовегетативного синдрома, нейро- и кардиопротекции и в конечном итоге — оптимизации лечения АГ на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника.