Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Кандидозы относятся к оппортунистическим микозам, т.е. вызываются условно-патогенными грибами. В большинстве случаев такие микозы не имеют каких-либо специфических клинических признаков, а для эффективности лечебных мероприятий требуют особого подхода, т.к. могут развиваться на фоне различных микробиологических нарушений, нуждающихся, в свою очередь, в специальной терапии. Кроме того, возбудители оппортунистических микозов входят в состав нормальных микробиоценозов на правах резидентной (факультативно-резидентной) микрофлоры и приобретают клиническое значение лишь при достижении определенных уровней обсемененности. Это обусловливает высокую диагностическую значимость микробиологических исследований с акцентом на количественных характеристиках возможных возбудителей. Трактовка результатов, даже сопровождаемых количественной информацией, невозможна без знания микроэкологии женских половых путей [2, 5, 6, 9, 10].

Микроэкосистема влагалища

Микроэкосистема влагалища является результатом динамического взаимодействия неразрывно связанных факторов (анатомических, гистологических, физиологических, микробных), в особенности вагинального эпителия и резидентных бактерий. Указанные взаимодействия регулируются эндокринной и иммунной системами, находятся под постоянным влиянием общего метаболизма организма женщины, а также экзогенных агентов [6, 9].

Основой слизистой оболочки влагалища служит базальная мембрана, состоящая из волокон соединительной ткани. Слизистая оболочка влагалища состоит из 5–7 рядов эпителиальных клеток. Гистологически вагинальный эпителий принадлежит к многослойному плоскому неороговевающему. Первый слой — базальный — располагается на базальной мембране в 1 ряд и представлен цилиндрическими клетками с большими овальными ядрами. Эти клетки высокоактивны в метаболическом плане, здесь протекают процессы, обеспечивающие регенерацию слизистой. По мере удаления от базальной мембраны происходит созревание клеток, сопровождающееся внутриклеточным накоплением гликогена, уменьшением активности метаболических процессов, увеличением размера клеток и уменьшением и уплотнением их ядер. Второй слой — промежуточный — состоит из нескольких рядов округлых клеток. Третий слой — поверхностный — состоит из нескольких рядов уплощенных клеток, содержащих большое количество гликогена. Самый поверхностный слой слизистой представлен плоскими клетками с пикнотическими ядрами и высоким содержанием гликогена. Эти клетки десквамируются, и их гликоген служит пластическим и энергетическим субстратом (практически единственным) для резидентной микрофлоры. Вагинальный эпителий является гормонозависимым, то есть процесс его созревания регулируется с участием половых гормонов, в основном сочетанным воздействием эстрогенов, прогестерона и гонадотропных гормонов гипофиза. Влияние гормонов, в частности, опосредовано через фермент лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Этот процесс в упрощенном виде может быть представлен следующим образом: ЛДГ, активизированная за счет гормонов, воздействует на продукт бактериального метаболизма гликогена (молочную кислоту, лактат), превращает его в пировиноградную кислоту, которая, в свою очередь, является субстратом для следующего цикла образования гликогена в клетках созревающего эпителия (неоглюкогенеза). Повышение активности ЛДГ способствует усилению пролиферации вагинального эпителия и накоплению в нем значительного количества гликогена, что обеспечивает как физиологические параметры слизистой оболочки, так и оптимальные условия существования нормального микробиоценоза. Неотъемлемым проявлением этого метаболического феномена является закисление влагалищной жидкости за счет образования молочной кислоты в результате бактериальной утилизации гликогена из зрелых десквамированных эпителиальных клеток. В норме рН вагинальной жидкости составляет 3,8–4,5. Такая реакция среды достаточно жестко детерминирует состав вагинального микробиоценоза: большинство видов условно-патогенных и патогенных бактерий имеют оптимум роста при нейтральном или слабощелочном показателе (7,0–7,6), многие чувствительны даже к незначительному закислению, и только отдельные представители могут вегетировать при рН ниже 4,5. Наряду с гормонально-метаболическим механизмом регулирования влагалищного микробиоценоза значимую роль играют иммунные процессы как на гуморальном, так и на клеточном уровне. При физиологически полноценных гормональных и иммунных регулирующих системах состав вагинального микробиоценоза стабилен, при случайных сдвигах (в основном за счет действия вредных внешних факторов) быстро восстанавливается без специальной коррекции. Однако при наличии серьезных отклонений в показателях состояния общего метаболизма и при выраженных вредных экзогенных воздействиях неминуемы отрицательные реакции со стороны иммунной и эндокринной систем, что в конечном итоге может проявиться количественными и качественными нарушениями микробиоценоза влагалища. Стойкость этих нарушений и возможности медикаментозной коррекции зависят от степени нарушения функций иммунной и эндокринной систем [6, 9].

Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста

Микробный спектр влагалища здоровых женщин относительно стабилен, хотя и подвержен физиологическим колебаниям, обусловленным менструальным циклом, беременностью, возрастом.

Структура микробиоценоза влагалища женщин репродуктивного возраста представлена в табл. 1.

Спектр бактерий, составляющих вагинальный микробиоценоз, изучен достаточно хорошо. Все микроорганизмы, обнаруженные во влагалище здоровых женщин, делят на 2 группы: транзиторные и резидентные. К транзиторной микрофлоре можно отнести практически все потенциально патогенные и некоторые патогенные бактерии, которые кратковременно персистируют во влагалище в небольших (10¹ –10⁴ МК/мл) количествах, не вызывая патологических изменений. Элиминирование транзиторных бактерий происходит преимущественно в результате антагонистической активности резидентной микрофлоры, а также за счет физиологического действия иммунной и эндокринной систем. Резидентная вагинальная микрофлора, в свою очередь, может быть разделена на 3 группы по функциональному критерию:

— бактерии, обеспечивающие нормальное функционирование органа, — один из важнейших факторов поддержания гомеостаза (резидентная облигатная микрофлора);

— сапрофитные бактерии, не оказывающие значимого влияния на состояние органа, в ряде случаев являются облигатно-резидентной микрофлорой иных микробиоценозов, например кожи, кишечника, полости рта;

— условно-патогенные бактерии, находящиеся в динамическом равновесии как между собой, так и с облигатно-резидентной микрофлорой, их количество регулируется факторами поддержания гомеостаза, в том числе метаболической активностью облигатных резидентов.

Представители 2-й и 3-й групп составляют факультативно-резидентную микрофлору влагалища, их присутствие не обязательно, но допустимо до определенного уровня обсемененности без нарушения здоровья. Не исключено, что ряд представителей факультативно-резидентной микрофлоры участвует в регулировании количества облигатно-резидентных бактерий, к примеру, их метаболиты могут использоваться последними в качестве источников сырья.

Резидентная облигатная микрофлора представлена лактобациллами с доминированием вида Lactobacillus acidophilus (палочки Додерлейна). В норме количество лактобацилл не менее 10⁶ МК/мл, в среднем — 10⁷ –10⁸ МК/мл с колебаниями в зависимости от фазы менструального цикла. Лактобациллы представляют собою грампозитивные неспорообразующие палочки, факультативно-анаэробные по типу дыхания, отдельные виды склонны к анаэробному метаболизму. Лактобациллы играют ведущую роль в поддержании гомеостаза влагалища. Основные функции лактобацилл следующие:

— утилизация гликогена десквамированного эпителия;

— продукция молочной кислоты (лактата), которая является субстратом для неоглюкогенеза в клетках созревающего эпителия;

— поддержание реакции вагинальной жидкости на физиологическом уровне (3,8–4,5) за счет кислых метаболитов, в первую очередь молочной кислоты;

— антагонистическое воздействие на условно-патогенные и отчасти патогенные микроорганизмы, преимущественно за счет молочной кислоты (эндобиотик);

— продукция перекиси водорода, которая угнетает рост каталазо- и супероксиддисмутазонегативных анаэробных, факультативно-анаэробных и микроаэрофильных резидентных бактерий, контролируя таким образом размер их популяций;

— обеспечение местной колонизационной резистентности за счет адгезии лактобацилл на эпителии и блокировка рецепторов условно-патогенной микрофлоры;

— продукция витаминов группы В и К, что положительно сказывается на состоянии вагинального эпителия.

Достаточно аргументированным представляется отнесение к облигатной резидентной микрофлоре влагалища таких таксонов, как Bifidobacterium, Lactococcus, Aerococcus, которые обнаруживаются в меньших количествах и с различной частотой (от 2 до 60 % нормоценозов), однако по типу метаболизма принадлежат к ацидофильной микрофлоре, т.е. интенсивно расщепляют углеводы (гликоген, глюкозу) с образованием большого количества кислых продуктов. Кроме того, большинство штаммов этих бактерий характеризуются выраженными антагонистическими свойствами. В ряде случаев нелактобациллярная ацидофильная микрофлора является доминирующим компонентом микробиоценоза влагалища и берет на себя функции лактобацилл, обеспечивая поддержание в пределах нормы основных параметров вагинальной жидкости (рН, концентрация лактата), а также антагонистического эффекта и местной колонизационной резистентности.

Несомненно, анаэробные неспорообразующие бактерии, такие как Bacteroides, Eubacterium, Propionibacterium, Prevotella, Peptococcus, Peptostreptococcus и микроаэрофилы и факультативные анаэробы Gardnerella і Corynebacterium принадлежат к резидентной микрофлоре. Но тонкие механизмы взаимодействия бактерий этой группы с Lactobacillus spp. и ацидофильной нелактобациллярной микрофлорой, между видами внутри группы и с макроорганизмом недостаточно изучены. Это создает трудности при окончательной оценке степени их резидентности: облигатные или факультативные? Аргументом в пользу факультативной резидентности служат результаты микробиологических исследований, согласно которым данные бактерии в норме обнаруживаются нерегулярно (в 5–20 % случаев) и в незначительных количествах (10¹ –10⁵ МК/мл), а при наличии клинических проявлений (например, бактериального вагиноза) частота их обнаружения и уровень обсемененности резко возрастают. Аргументом в пользу облигатной резидентности служит отсутствие достоверных доказательств поступления обусловливающих патологическое состояние бактерий извне (в том числе из другого биотопа того же макроорганизма). Нельзя исключить, что эта группа микроорганизмов эволюционно связана с микроэкосистемой влагалища и весьма значима в поддержании внутреннего равновесия. Возможно, один и тот же вид бактерий в определенных обстоятельствах выступает либо как облигатно-резидентный и участвует в обеспечении гомеостаза органа, либо как факультативно-резидентный и может обусловить микробиоценотические и клинические нарушения. Позитивная или негативная роль может зависеть от различных факторов и их сочетаний, в частности от биологических особенностей самого штамма, состояния макроорганизма, влияния экзогенных факторов, в том числе инфекционных.

Весьма корректным представляется отнесение к факультативным резидентам таких условно-патогенных микроорганизмов, как энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, α-, γ-гемолитические и зеленящие стрептококки, и анаэробы — Clostridium, Veilonella, Fusobacterium. Сложнее оценить целесообразность включения в ту же группу условно-патогенных микроорганизмов родов Chlamidia, Mycoplasma, Ureaplasma, Mobiluncus, Leptotrichia, грибов рода Candida, которые часто определяются как у практически здоровых женщин, так и при воспалительных процессах. Возможно, этих обитателей женского генитального тракта правомочно выделить в самостоятельную подгруппу резидентной микрофлоры с учетом значимой патогенной потенции отдельных видов и серологических и биологических вариантов внутри одного вида.

В зависимости от роли в микроэкосистеме влагалища, популяции микроорганизмов представлены в достаточно жестко регламентированных количествах. В качестве главной тенденции можно отметить принципиальную разницу между уровнем обсемененности облигатно-резидентных бактерий (в первую очередь доминирующий таксон — лактобациллы) и всех прочих членов микробиоценоза. Доминирующие облигатно-резидентные бактерии представлены в количестве не ниже 10⁶ МК/мл, как правило, 10⁷ –10⁸ МК/мл, а факультативные резиденты и транзиторная микрофлора — не выше 10⁵ МК/мл, очень редко — до 10⁶ МК/мл независимо от патогенных потенций и степени адаптации к биотопу.

Особенности микробиоценоза влагалища в период до полового созревания

В первые 4–6 недель жизни в организме девочки сохраняются материнские гормоны на физиологическом для конца беременности уровне, что приводит к стимулированию созревания вагинального эпителия ребенка. С момента рождения и до полной деградации материнских гормонов вагинальный эпителий новорожденной не отличается от такового у женщины фертильного возраста. При прохождении плода через родовые пути происходит первичная контаминация микроорганизмами из микробиоценоза влагалища матери, в том числе лактобациллами. Лактобациллы будут доминирующей флорой влагалища до тех пор, пока в эпителиальных клетках будет достаточное количество гликогена. Реакция вагинальной жидкости кислая (рН 4,0–6,0). По окончании гормональной стимуляции происходит атрофия эпителия, он превращается в монослой базальных клеток, бедный гликогеном или каким-либо иным источником питания для ацидофильных бактерий. Уже на 2-м месяце жизни микробиоценоз влагалища представлен скудным или умеренным количеством грамположительных кокков, большая часть видов которых принадлежат к строгим анаэробам, реакция среды нейтральная или слабощелочная. При наступлении полового созревания возобновляется гормональная стимуляция вагинального эпителия, происходит накопление гликогена, что обусловливает быстрый рост популяции лактобацилл. Со времени первой менструации микробиоценоз влагалища обладает параметрами микробиоценоза женщин репродуктивного возраста.

Особенности микробиоценоза влагалища в менопаузе

При наступлении менопаузы вагинальный микробиоценоз может длительное время оставаться без особых сдвигов благодаря сохранности определенного уровня гормонов. Со временем изменения неминуемы, но происходят они не столь резко, как с прекращением эффекта стимуляции материнскими гормонами и после достижения репродуктивного возраста. Главная тенденция проявляется в постепенном повышении рН, уменьшении количества лактобацилл и увеличении популяции грамположительных кокков. В более глубокой менопаузе грамположительные анаэробные и факультативно-анаэробные кокки становятся доминирующей флорой, определенное место в микробиоценозе занимают грамнегативные бактерии. Значение рН вагинальной жидкости близко к нейтральному в зависимости от сохранности ацидофильной микрофлоры, в поздней менопаузе — к слабощелочному. В этот период для профилактики воспалительных процессов хорошим эффектом обладают пробиотические препараты на основе лактобацилл. Хотя колонизации и не происходит, результат достигается за счет ингибирования условно-патогенных бактерий при временном закислении среды и антагонистической активности лечебных штаммов [6, 9].

Особенности микробиоценоза влагалища во время беременности

В этот период изменения микробного населения влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций, что в равной степени касается как облигатных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком, (на 1–2 порядка) уровне обсемененности, реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida. В большинстве случаев увеличение популяций C.albicans до 10⁴ –10⁶ МК/мл протекает бессимптомно, сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20 % случаев грибы рода Candida обусловливают различной степени тяжести воспалительные процессы, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема остается нерешенной, эффективных специфических средств, безопасных для системного (да и местного) применения у беременных, не существует [6, 9].

Грибы рода Candida в вагинальном микробиоценозе

Грибы рода Candida являются одними из наиболее часто обнаруживаемых при лабораторных исследованиях микроорганизмов, причем как у практически здоровых женщин, так и при самой разнообразной патологии некандидозного генеза. Причина этого — особенности метаболизма и, как следствие, высочайшая адаптация грибов рода Candida к условиям вагинального биотопа. Первичное инфицирование происходит в родовых путях матери, чему способствует увеличение частоты носительства и кандидозов влагалища в последней трети беременности (у новорожденных частота обнаружения кандид достигает 58 %). Колонизация влагалища происходит из популяций грибов рода Candida, временно или постоянно пребывающих в прочих микробиоценозах организма, а также из внешней среды. В большинстве случаев не удается однозначно выявить предрасполагающее влияние, приводящее к колонизации, но имеет место комплексное взаимодействие различных факторов, в котором ведущую роль, несомненно, играют половые гормоны (эстроген и прогестерон), так как они:

1. Избирательно ингибируют клеточный и гуморальный компоненты иммунного ответа. В результате этого во влагалище развивается локализованный специфический иммунодефицит по отношению к антигенам грибов рода Candida.

2. Влияют на строение эпителия, повышающее авидность последнего к Candida spp. Это способствует высокой адгезии грибов рода Candida на слизистой и увеличению их популяции [3]. Если еще учесть большую насыщенность эпителия и вагинальной жидкости легко доступными для Candida источниками энергии и стимуляторами роста (гликоген, глюкоза, пировиноградная кислота) и симбиотические отношения с доминирующей облигатно-резидентной микрофлорой, то становится очевидным естественное соответствие условий во влагалище женщин фертильного возраста физиологическим потребностям грибов рода Candida [2, 4, 10, 11]. Частота встречаемости грибов рода Candida во влагалище здоровых женщин, по данным различных исследователей, составляет 15–30 %, уровень обсемененности — до 10⁴ (редко 10⁵) МК/мл [11]. В то же время весьма вероятным представляется значительно более высокая частота действительного присутствия Candida spp. в вагинальном нормоценозе. Успех культурального метода (выделения культуры в условиях in vitro) прямо пропорционален уровню обсемененности материала, а гарантированный рост при посеве на искусственные среды без этапа накопления возможен при обсемененности 10³ МК/мл и выше. С учетом эндогенного происхождения вагинального кандидоза правомочно предположить, что в невысоких количествах (меньше 10³  МК/мл) Candida spp. персистируют у подавляющего большинства женщин фертильного возраста. Грибы рода Candida, входящие в микробиоценоз влагалища на правах резидентной микрофлоры, принадлежат практически без исключений к виду Candida albicans. Для прочих видов принадлежность к резидентной микрофлоре маловероятна. Чаще всего они ассоциированы с хроническими рецидивирующими кандидозами, а бессимптомно обнаруживаются у пациенток, многократно применявших антибактериальные препараты по различным показаниям и имевших неэффективную противогрибковую терапию в анамнезе [2, 3, 6, 8–11].

Характеристика грибов рода Candida

Впервые грибы Candida albicans были описаны как возбудитель молочницы в 1842 г. В 1853 г. они получили название Oidium albicans, в 1923 г. впервые обрели родовую принадлежность. Родовое название Candida было окончательно утверждено в 1954 г. К роду Candida отнесены дрожжеподобные, то есть грибы, не способные к образованию половой стадии — аскоспор (современная таксономия рекомендует использовать термин «анаскоспоровые дрожжи»), образующие псевдомицелий. В роду насчитывают 163 вида, в качестве возбудителей кандидозов сегодня известен 21 вид при резком доминировании C.аlbicans [2, 6, 7, 11].

Грибы рода Candida имеют 2 фазы: дрожжевую и мицелиальную. Мицелиальная ассоциирована с патогенностью, мицелий проникает в более глубокие слои тканей, неподвержен фагоцитозу. Резидентные штаммы сапрофитирующих кандид представлены в дрожжевой фазе. Есть виды, не образующие мицелия и при клиническом процессе (например, C.glabrata).

Свойства грибов рода Candida

Морфологические. Форма дрожжевых клеток (бластоспор, бластоконидий) — округлая, овальная, эллипсоидная, цилиндрическая.

Клеточная стенка многослойная, с делением на внешние и внутренние слои.

Тип почкования — голобластический, стенка материнской клетки вздувается и выпячивается, образуя дочернюю клетку или почку. Дочерняя клетка может отделяться, будучи небольшой величины, или оставаться прикрепленной, пока не достигнет величины материнской клетки.

Мицелиальные структуры — псевдомицелий (псевдогифы) — цепочки из удлиненных, вплоть до нитевидных, клеток; рудиментарный псевдомицелий — слегка удлиненные почкующиеся клетки; отсутствие псевдомицелия; отдельные виды образуют истинный мицелий (септированные нити, имеющие общую для всех септ оболочку).

Дополнительные морфологические элементы — хламидоспоры (хламидоконидии) — плотные, сферические, толстостенные, несколько мельче бластоконидий, чаще всего обнаруживаются у C.аlbicans.

Физиологические. Факультативные анаэробы, причем для мицелиальной фазы более характерен анаэробный метаболизм. Неприхотливы к условиям выращивания. Глюкоза является стимулятором роста. Оптимальный уровень рН — 5,8–6,5, устойчивы к кислой и щелочной реакции среды, особенно хорошо переносят закисление (до 2,5), толерантны к гипертоническим концентрациям хлорида натрия и сахаров. Оптимальная температура роста — 25–28°С, патогенные для человека виды хорошо растут при 37°С, температурный диапазон роста — 5–40°С. Не образуют каротиноидных пигментов, не образуют меланина. Могут образовывать розово-красные пигменты.

Биохимические. Почти все виды расщепляют глюкозу, активно утилизируют углеводы. Не обладают уреазной активностью (за исключением отдельных штаммов C.krusei). По спектру ассимиляции и сбраживания углеводов определяют вид [7, 11].

Биологические. Патогенность. 21 вид способен вызывать кандидозы различной локализации и степени генерализации (табл. 2).

Адгезивная активность. Различные виды грибов рода Candida проявляют разную степень адгезивности к эпителиальным клеткам. C.аlbicans обладают максимальной прилипающей способностью, наиболее интенсивно выраженной при температуре 37°С и рН 6,0–7,3, т.е. условия организма содействуют активной колонизации слизистых, причем вне патологии размножение происходит на поверхности клеток и в виде дрожжевой фазы. Умеренной адгезивной активностью обладают C.tropicalis, слабой — C.parapsilosis, практически лишены — C.guilliermondii, C.krusei. Степень адгезии колеблется у отдельных лиц (в 3–4 раза), а также у одной и той же женщины при отборе влагалищного эпителия в различные периоды [3, 11].

Чувствительность к антимикотическим препаратам в ряде случаев зависит от видовой принадлежности [2, 6, 7, 10–13] (табл. 3).

Вагинальный кандидоз

Вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз наряду с бактериальным вагинозом делит 1 место по частоте обращений за гинекологической помощью. В большинстве случаев является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандиданосительства. Половой путь передачи при вагинальном кандидозе практически не имеет значения, возможна передача предрасположенному мужчине от женщины (супружеский, или конъюгальный, кандидоз, отмечается у около 20 % мужчин — партнеров больных вульвовагинальным кандидозом). Число эпизодов вагинального кандидоза не зависит от количества половых партнеров и от интенсивности половой жизни [2, 9–11].

Факторы, предрасполагающие к колонизации влагалища грибами рода Candida:

— возраст от 20 до 40 лет;

— беременность (30–40 % — бессимптомное носительство, 20 % — вагинальный кандидоз);

— применение средств контрацепции, в первую очередь гормональных пероральных контрацептивов, в особенности первого поколения, с высоким содержанием эстрогенов;

— сахарный диабет;

— антибиотикотерапия (кратковременно, только на фоне наличествующего кандидоносительства);

— местное применение метронидазола, клиндамицина, антибактериальных препаратов, содержащих йод (кратковременно, только на фоне наличествующего кандидоносительства);

— частые орально-генитальные контакты (экзогенный источник — популяция грибов рода Candida, обитающая в полости рта партнера) [2, 10, 11].

Процессы, обусловленные Candida spp., чаще всего проявляются в следующих формах:

— бессимптомное носительство грибов рода Candida (C.аlbicans) во влагалище;

— вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз как моноинфекция;

— вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз на фоне бактериального вагиноза;

вагинальный (вульвовагинальный) кандидоз на фоне бактериального кольпита (как специфического, так и неспецифического), трихомониаза [1, 2, 8, 10, 11].

Особенности применения противогрибковых препаратов в зависимости от формы взаимодействия грибов рода Candida с женским организмом

Далеко не при каждом эпизоде лабораторного обнаружения грибов рода Candida в вагинальном отделяемом целесообразно применение противогрибковых препаратов. Если грибы рода Candida представлены в качестве резидентной микрофлоры в количествах, не превышающих уровень физиологической нормы (до 10⁴ МК/мл), на фоне отсутствия субъективных жалоб и клинических симптомов кандидоза (бессимптомное носительство), речь о применении специфических противогрибковых препаратов может идти лишь в случае предстоящих инвазивных диагностических или лечебных вмешательств и антибитотикотерапии (в том числе лечения бактериального вагиноза). В этом случае применение антимикотиков носит профилактический характер и нацелено на уменьшение численности популяции грибков, что позволяет использовать умеренные дозировки. Оптимальный способ применения — местно. Успех будет гарантированно достигнут в случае определения чувствительности выделенной культуры к доступным противогрибковым препаратам. Препараты эмпирического выбора — Гинофорт, нистатин.

При диагностированном неосложненном вагинальном кандидозе использование антифунгальных препаратов целесообразно, в том числе при беременности. Способ применения — местно. Системное применение нежелательно, а при беременности — практически недопустимо. Аналогичная тактика является оптимальной и для лечении кандидоза, сочетанного с бактериальным вагинозом, причем антифунгальные препараты могут быть применены либо паралельно, либо предваряя лечение бактериального вагиноза. Определение чувствительности выделенной культуры грибков позволяет обеспечить максимальную этиотропность медикаментозного воздействия, однако, если диагноз установлен без культурального микологического исследования (характерная клиника и подтверждение по данным микроскопического исследования), а симптоматика остра, лечение начинают сразу, полагаясь на препараты эмпирического выбора (Гинофорт). В дальнейшем возможна коррекция назначений, основанная на результатах определения чувствительности выделенной культуры грибков.

Все вышесказанное в полной мере справедливо и для вагинального кандидоза, протекающего на фоне бактериального кольпита и/или трихомониаза. Сложность может представлять выбор способа применения антифунгальных препаратов. Предпочтительным остается местный способ применения, однако в ряде случаев тяжелое течение воспалительного процесса, особенности антибиотикотерапии, ограничение совместимости противогрибковых препаратов с антибиотиками на путях введения, наличие некоторых соматических заболеваний, а также развитие кандидозов иной локализации детерминируют системное применение антимикотиков, вплоть до внутривенного пути введения. Препараты выбора — Гинофорт для местного и Микосист для системного применения.