Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Многочисленные ассоциации микробов,
населяющих кишечник человека,
в значительной мере определяют
его духовное и физическое здоровье.
И.И. Мечников (1907)

Лактобациллы (Lactobacillus) широко представлены в микробных популяциях организма человека, они заселяют все микроэкологические локусы пищеварительного канала — от полости рта до прямой кишки, а также являются основной микрофлорой влагалища. Педиатрам хорошо известна роль Lactobacillus для нормального микробиоценоза кишечника ребенка. Именно кишечная палочка, бифидобактерии и лактобациллы составляют основу нормальной микрофлоры кишечника.

Lactobacillus доминируют в вагинальном биотопе здоровых женщин репродуктивного периода, также их источником является грудное молоко. Новорожденный изначально получает значительное количество лактобацилл, и именно эта флора первой выступает на защиту открытых биологических систем ребенка от колонизации их патогенами и готовит условия для заселения бифидобактерий. Высокая адгезивность к слизистым оболочкам и слабовыраженная антигенная нагрузка лактобактерий способствует развитию их тесных ассоциативных связей со слизистыми вплоть до образования поверхностного защитного биослоя (И.Н. Блохина, В.Г. Дорофейчук, 1977; Х.П. Ленцнер, А.А. Ленцнер, 1982; А. Lorenz, et al., 1984).

Основные свойства Lactobacillus: протеолиз (протеин превращается в легкоусваиваемые компоненты), липолиз (комплексные жиры превращаются в легкоусваиваемые компоненты), метаболизм лактозы (ферментами β-галактозидазой, гликолазой и молочной дегидрогеназой LDH), образование антагонистических веществ к патогенным микроорганизмам (двуоксид углерода, лизоцим, лактоцидин, реутерин, лактолин и др.), иммуномодулирующая активность (фагоцитоз, участие в синтезе Ig, IL-1, TNF, др.), сохранение баланса микробных популяций после приема антибиотиков.

Лактобактерии вступают в сложные взаимоотношения с другими микроорганизмами, результатом чего является подавление гнилостных и гноеродных бактерий. В процессе метаболизма лактобактерии продуцируют молочную кислоту L(+). Известно, что молочная кислота существует в форме двух изомеров — L и D, причем L-изомеры отличаются физиологическим путем метаболизма в организме младенца. Молочная кислота способствует более полному усвоению железа, фосфора, кальция, а кислая среда стимулирует рост нормальной аутомикрофлоры кишечника, улучшает перистальтику кишечника и препятствует росту патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры.

Однако образование молочной кислоты в настоящее время не расценивается как единственный фактор антагонистической активности Lactobacillus. Лактобактерии образуют антибиотикоподобные субстанции бактериоцины (низин, диплоцин, лактострепцин, гельветицин и многие другие) — низкомолекулярные белки, способные фиксироваться на специфических рецепторах микробной клетки и оказывающие угнетающее действие на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, грибы. Lactobacillus продуцируют и другие вещества, в частности перекись водорода, оказывающую бактерицидное действие на патогенную и условно-патогенную микрофлору. Многие штаммы лактобактерий, обитающие в кишечнике человека, способны синтезировать лактацины, помогающие им конкурировать с другими, лактацинчувствительными штаммами лактобактерий (Ю.Г. Мухина, 1999 и др.)

Доказано, что Lactobacillus подавляют рост следующих бактерий: Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, P.flourescens, Salmonella typhimurium, Salmonella schottmuelleri, Sarcina lutea, Shigella dysenteriae, Shigella paradysenteriae, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus lactis и др. Благодаря продукции лактобациллами диацетила на фоне низкой рН кишечного содержимого ингибируется рост микобактерий туберкулеза.

Lactobacillus обладают свойствами адгезии к энтероцитам и уротелию, благодаря чему они особенно важны при патологии желудочно-кишечного и урогенитального тракта. Существуют убедительные данные, что некоторые виды лактобактерий уменьшают риск камнеобразования в почках, обладая оксалатмодифицирующей активностью. Доказано, что экскрецию оксалатов с мочой снижают такие Lactobacillus, как L.аcidophilus, L.plantarum, L.casei, L.delbrueckii, L.fermentum, L.helveticus, а L.plantarum уменьшают объем оксалатных камней в анаэробных условиях на 30–70 % (Ю.Б. Степанчук, 1994; Б.А. Шендеров, 1995).

Lactobacillus предотвращают развитие колита, в том числе язвенного (снижают активность фермента миелопероксидазы), колонизируют защитный покров слизистой, не проникая в крипты (могут применяться при неспецифическом язвенном колите), оказывают ингибирующее действие на Helicobacter pylori.

В последнее время появились данные о противоопухолевой активности лактобактерий, механизм которой также, вероятно, связан с действием бактериоцинов: L.аcidophilus обладают выраженной противоопухолевой активностью в отношении злокачественных новообразований в кишечнике, L.casei обладают наиболее высокой противоопухолевой активностью в отношении сарком. Назначение 58 больным с раком мочевого пузыря L.casei в течение года снизило в 1,8 раза риск рецидива опухоли после проведенного специфического лечения по сравнению с контрольной группой (R. Tanaka, 1995).

Получены данные о влиянии бифидо- и лактобактерий на артериальное давление. Отмечено снижение артериального давления у больных гипертензией на фоне приема B.bifidum, B.infantis, B.breve, B.adolescentis, B.longum, L.casei, L.helveticus. Как полагают, гипотензивным действием обладает субстанция SG-I (полисахаридно-пептидный комплекс бактериального происхождения). При назначении SG-I внутрь больному в дозе от 1 до 10 мг/кг массы тела получено значительное снижение артериального давления (R. Tanaka, 1995).

В настоящее время достаточно подробно изучены вопросы реализации иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры путем влияния на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. Процесс дифференцировки, определяющий в дальнейшем характер иммунного ответа, зависит не только от антигенпрезентирующей системы (HLA), но и от количества, структуры антигена, времени его экспозиции, микроокружения. Повышенный синтез Th₁ субпопуляции CD4+, определяющей противоинфекционный иммунный ответ, обусловлен медиаторами межклеточного взаимодействия IL-2, IL-12 и IFN-γ. Последний, в свою очередь, блокирует продукцию субпопуляции Th₂, ответственной за развитие атопической аллергии. Реализация дифференцировки в сторону Th₂ обусловливает благодаря IL-4 (блокирует синтез Th₁), IL-13 и IL-5 созревание, активацию и увеличение числа эозинофилов, а также повышение уровня IgE. Субпопуляция Th₃, индуцируемая L.rhamnosus, синтезирует фактор роста опухоли TGF-β, препятствующий развитию атопии, и противовоспалительный IL-10, который переключает дифференцировку с Th₂ на Th₁ иммунный ответ (E. Isolauri, et al., 2000; А.И. Хавкин, 2003).

Установлено несколько путей, посредством которых пробиотики реализуют лечебный эффект при аллергии:

1. Протеазы пробиотиков разрушают казеин коровьего молока. При этом изменяются его иммуногенные свойства. Казеин, расщепленный L.rhamnosus, снижает продукцию IL-4 и не влияет на высвобождение γ-интерферона. Это свидетельствует о возможности пробиотиков в ингибировании синтеза IgE и активации эозинофилов.

2. Снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике. Например, назначение L.rhamnosus снижает уровень фактора некроза опухоли α (TNF-α) в кале у больных, страдающих атопическим дерматитом и аллергией к коровьему молоку.

3. Снижение интестинальной проницаемости.

4. Направление антигена к пейеровым бляшкам, где интерферон способствует их захвату, а именно в них генерируются IgA-продуцирующие клетки (E. Isolauri, et al., 2000; H. Majamaa, et al., 1997; T. Pessi, 2000).

Исследования, посвященные оценке эффективности пробиотиков при аллергии, выявили снижение риска развития атопической экземы к первому году жизни у детей из группы риска по сравнению с группой плацебо. Отмечено снижение риска развития атопической экземы в течение первых двух лет жизни у детей, матери которых получали пробиотики, по сравнению с группой, получавшей плацебо. Использование пробиотических препаратов привело к снижению индекса тяжести поражения кожи при атопическом дерматите SCORAD, снижению уровней TNF-α, эозинофильного протеина Х и повышению уровня IL-10 (M. Kalliomaki, et al., 2001, 2002; E. Isolauri, et al., 2000; H. Majamaa, et al., 1997; T. Pessi, 2000).

В последние годы получены новые данные об эффективности перорального введения пробиотиков при лечении колита и коллагениндуцированного артрита у мышей. Так, группа исследователей, возглавляемая F. Shanahan (Ирландия), оценила эффект подкожного введения лактобактерий при колите и артрите у мышей. Опытной группе мышей подкожно вводилась взвесь L.salivarius UCC118, а контрольной — солевой раствор. В группе мышей, получивших лактобактерии, наблюдалось снижение уровней провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-12 и повышение уровня регуляторного цитокина факторa роста опухолей β. Системное введение L.salivarius 118 оказало противовоспалительный эффект при колите у мышей, доказывая, что пероральный путь введения не является обязательным для проявления эффекта пробиотиков (B. Sheil, et al., 2004).

В ходе многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования, проведенного в Израиле, 201 здоровый ребенок в возрасте 4–10 месяцев были рандомизированы на получение детской молочной смеси, обогащенной L.reuteri (1-я группа, 68 детей), такой же смеси, но обогащенной B-bifidobacterium lactis BB-12 (2-я группа, 73 ребенка), или просто молочной смеси (плацебо, 3-я группа, 60 детей). В течение 12 недель участия в исследовании показано, что в группе пациентов, получавших лактобактерии, по сравнению с группой ВВ-12 и контролем были зарегистрированы достоверно меньше визитов в клинику (0,23; 0,52; 0,55 соответственно, p = 0,002), достоверно меньшее количество дней отсутствия в детском центре (0,14; 0,41; 0,43 соответственно, p = 0,015) и достоверно меньшая частота назначений антибиотиков (0,06; 0,21; 0,19 соответственно, p = 0,037). Показано, что простое применение молочной смеси, обогащенной лактобактериями, может значительно снизить частоту возникновения инфекций желудочно-кишечного тракта у детей (Z. Weizman, G. Asli, A. Alsheikh, 2005).

Особый интерес представляют данные о возможностях пробиотиков в терапии диареи, вызываемой ротавирусами. Шведские ученые разработали систему пассивной иммунотерапии, в которой рекомбинантные лактобактерии конститутивно экспрессируют нейтрализующие фрагменты вариабельного домена тяжелой цепи (VHH) антител против ротавирусов. VHH экспрессировались L.paracasei как в свободной, так и связанной с поверхностью клетки форме. Лактобактерии, экспрессирующие VHH, значительно препятствовали инфекции в культуре клеток. При введении как живых, так и убитых замораживанием бактерий через рот мышам с диареей, вызванной ротавирусами, отмечалось значительное уменьшение длительности заболевания, его тяжести и вирусной нагрузки. Таким образом, рекомбинантные лактобактерии могут стать основой нового метода профилактики ротавирусной инфекции и других диспептических заболеваний (N. 2Pant, et al., 2006).

Согласно данным, представленным на 15-й Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, лактобактерии, ключевые регуляторы микробиоценоза влагалища, существенно снижают вирусную нагрузку РНК ВИЧ-1 в секрете шейки матки и влагалища. Доктор Jane Hitti с коллегами из Университета Вашингтона в Сиэтле предположила, что лактобактерии, являясь продуцентами перекиси водорода, могут снижать уровень ВИЧ в цервиковагинальном секрете. Согласно результатам проведенного исследования, колонизация слизистой оболочки влагалища лактобактериями, продуцирующими перекись водорода, коррелирует со средним снижением вирусной нагрузки РНК ВИЧ на 0,7 log₁₀ копий/мл в цервиковагинальном секрете, в то время как отсутствие таких лактобактерий коррелирует с повышением вирусной нагрузки на 0,5 log₁₀ копий/мл (p = 0,029). Таким образом, наличие продуцирующих перекись водорода лактобактерий в слизистой оболочке влагалища приводит к статистически достоверному снижению вирусной нагрузки в цервиковагинальном секрете, а потеря таких бактерий, наоборот, увеличивает вирусную нагрузку РНК ВИЧ. Данный факт может быть значимым для разработки стратегий вторичной профилактики ВИЧ (J. Hitti, et al., 2008).

В современной педиатрической практике в настоящее время широко применяется препарат, содержащий Lactobacillus sporogenes/Bacillus coagulans — Лактовит форте (120 миллионов спор лактобактерий в одной капсуле). Споры лактобактерий устойчивы к действию высокой температуры, антибиотиков и кислой среды желудка. В желудке они активизируются благодаря низкому рН желудка, затем попадают в двенадцатиперстную кишку, где размножаются и переходят в живую вегетативную форму. В тонком кишечнике они быстро размножаются и вырабатывают L(+) молочную кислоту и бактериоцины.

В состав комплексного препарата Лактовит форте, кроме пробиотика (спор лактобактерий), входят витамины — 1,5 мг фолиевой кислоты (витамина В₉) и 15 мкг цианокобаламина (витамина В₁₂).

Фолиевая кислота — водорастворимый витамин, который человек получает вместе с пищей и благодаря синтезу его микрофлорой кишечника. Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах с листьями, в бобовых, в хлебе из муки грубого помола, дрожжах, печени. Фолиевая кислота была получена из листьев шпината в 1941 году и впервые синтезирована химическим способом в 1946 году. Во многих странах законодательство обязывает производителей мучных продуктов и зерна обогащать их фолиевой кислотой.

Фолиевая кислота необходима для создания и поддержания в здоровом состоянии новых клеток, так, ее наличие необходимо для процесса репликации ДНК. Фолиевая кислота необходима для нормального лейко- и эритропоэза, синтеза нуклеиновых и аминокислот, пуринов и пиримидинов, что особенно важно в периоды быстрого развития организма. Недостаточность фолиевой кислоты и ее производных проявляется развитием мегалобластной гиперхромной анемии, морфологически сходной с анемией при болезни Аддисона — Бирмера, изменениями белого ростка крови, поражением органов пищеварения (стоматит, гастрит, энтерит и др.). В период беременности фолиевая кислота защищает плод от действия тератогенных факторов. Дефицит фолатов во время беременности является одной из причин невынашивания, развития анемии беременных и возникновения врожденных пороков у плода.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) вырабатывается микроорганизмами в пищеварительном тракте любого животного, птицы или рыбы, мясо которых употребляется людьми в пищу, а также в пищеварительном тракте человека. В растительных продуктах содержится очень малое количество этого витамина. Витамин В₁₂ человек может в первую очередь получать с животной пищей, в том числе с мясом (особенно с печенью и почками), рыбой, яйцами и молочными продуктами. Роберт Бернс Вудворд в 1973 году разработал схему полного химического синтеза витамина В₁₂.

В организме человека существуют два фермента с коферментом В₁₂. Метилмалонил-КоА-мутаза, использующая в качестве кофактора аденозилкобаламин, катализирует перестановку атомов в углеродном скелете, в результате реакции из L-метилмалонил-КоА получается сукцинил-КоА. Эта реакция является важным звеном в цепи реакций биологического окисления белков и жиров. 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза, фермент из группы метилтрансфераз, использует в качестве кофактора метилкобаламин и катализирует превращение аминокислоты гомоцистеина в аминокислоту метионин.

Витамин В₁₂ всасывается в основном в нижней части подвздошной кишки. На всасывание витамина в сильной степени влияет выработка желудком внутреннего фактора Касла. Мегалобластическая анемия может быть вызвана недостаточным потреблением витамина В₁₂ в пищу, недостаточным производством в организме внутреннего фактора Касла (пернициозная анемия), патологическими процессами в терминальной части подвздошной кишки с нарушением всасывания. При дефиците витамина В₁₂ на фоне анемии или без нее могут возникнуть и неврологические расстройства. При одновременном применении с фолиевой кислотой цианокобаламин проявляет синергизм.

Лактовит форте применяют у детей при хроническом колите различной этиологии, в том числе при неспецифическом язвенном колите; дисбактериозе, возникшем в результате применения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов или по другим причинам; после перенесенных острых кишечных инфекций; при наличии дисфункции пищеварительного тракта или выделении патогенных и условно-патогенных бактерий; в составе комплексной терапии при крапивнице, экземе, атопическом дерматите. Его назначают внутрь взрослым и детям 2 раза в сутки за 40 мин до еды. Суточные дозы в зависимости от возраста составляют: детям в возрасте до 2 лет — по 1 капсуле (содержимое вскрытой капсулы растворяют в молоке), старше 2 лет — по 2 капсулы; взрослым — 2–4 капсулы.

Продолжительность применения при долечивании реконвалесцентов острых кишечных инфекций, а также при длительной кишечной дисфункции неустановленной этиологии не менее 4–6 нед.; при неспецифическом язвенном колите, а также хроническом колите и энтероколите — 1,5–2 мес.; при дисбактериозе различной этиологии — 3–4 нед. Для закрепления полученного клинического эффекта при неполной нормализации кишечной микрофлоры через 10–14 дней после окончания курса лечения препарат назначают в поддерживающей дозе (1/2 обычной суточной дозы) на протяжении 1–1,5 мес. При рецидивирующем течении заболевания целесообразны повторные курсы лечения. Особые указания: для сохранения жизнеспособности бактериального компонента препарата желательно не запивать Лактовит форте горячими напитками. Клиницисту важно помнить, что применение препарата Лактовит форте не препятствует проведению антибиотикотерапии.

С 1950-х годов накоплен опыт использования Lactobacillus для профилактики диареи, вызванной приемом антибиотиков. В настоящее время в литературе имеются сообщения о позитивном терапевтическом эффекте витаминно-минеральных комплексов с пробиотиками у часто болеющих детей (Н.В. Болотова и соавт., 2008).

На кафедре педиатрии Луганского государственного медицинского университета под руководством профессора И.Б. Ершовой проведено изучение эффективности препарата Лактовит форте при лечении дисфункций кишечника, развившихся у 34 детей на фоне антибактериальной терапии по поводу пневмоний, у 37 — после перенесенных острых кишечных инфекций. Возраст наблюдаемых детей составил от периода новорожденности до 6 лет. Показано, что на фоне приема Лактовит форте в течение 3–4 суток нормализовывались клинические проявления диспепсии кишечника, восстанавливалось содержание короткоцепочечных жирных кислот (С2–С6) в кале, на 6–7 суток раньше восстанавливалась микрофлора кишечника. Клиническое улучшение при использовании молочнокислых бактерий коррелировало с иммунологическими показателями, восстанавливались показатели как местного, так и общего иммунитета: уровень иммуноглобулинов А, М, G; активизировались показатели фагоцитоза, снижалось содержание фактора некроза опухоли альфа.

Также доказана важная роль Лактовита форте в коррекции дисбиозов кишечника у детей в исследовании, проведенном в Днепропетровской государственной медицинской академии (Е.Д. Дука, 2006), показана эффективность препарата Лактовит форте в коррекции дисбиоценоза кишечника в комплексном лечении гепатитов у детей (И.Б. Ершова и соавт., 2006).

Клинический интерес представляет исследование, проведенное в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Под наблюдением находились 20 больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с синдромом дисбактериоза кишечника 1–3-й степени. В комплексной терапии им назначали препарат Лактовит форте по 1 капсуле за 40 мин до еды 2 раза в сутки на протяжении 30 дней. После лечения болевой симптом исчез у 18 больных из 20, метеоризм, урчание, вздутие — у 14 из 16. У всех больных отмечено увеличение количества облигатной флоры — бифидо- и лактобактерий (Н.В. Харченко, 2007).

Наш собственный опыт также свидетельствует об эффективности и высоком профиле безопасности препарата Лактовит форте у детей в практике как стационарной, так и амбулаторной педиатрии. К преимуществам данного комбинированного препарата, содержащего Lactobacillus sporogenes/Bacillus coagulans, следует отнести его устойчивость к действию антибиотиков и кислой среды желудка, содержание витаминов В₉ и В₁₂, оказывающих синергическое действие и восстанавливающих слизистую оболочку кишечника, имеющих репаративные и иммуномодулирующие свойства, а также возможность применения у детей с первых месяцев жизни.

Таким образом, комбинированный препарат, содержащий Lactobacillus sporogenes и витамины В₉, В₁₂, Лактовит форте вполне обоснованно рассматривать как эффективное и безопасное средства поддержания и восстановления физиологического микробиоценоза кишечника ребенка.