Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Основные принципы лечения детей с гипертрофией носоглоточной миндалины известны с конца XIX века, когда в 1873 году датский ученый Wilhelm Meyer, предложив термин «аденоидные разрастания», разработал различные способы их удаления через полость носа и ротоглотку. Заболевание встречается у 5–15 % детей. Аденоиды чаще наблюдаются в возрасте 3–15 лет, но могут встречаться и в более раннем возрасте, а также у 70-летних стариков. В середине 70–80-х годов прошлого века гипертрофия аденоидных вегетаций отмечалась у 9,9–29,2 %, в 1999 году – у 37–76 % детей [29].

Носоглоточная миндалина представляет собой скопление структурно оформленной лимфоидной ткани. Она покрыта эпителием респираторного типа и входит вместе с кишечной (GALT), бронхиальной (BALT) и назофарингеальной лимфоидной тканью (NaLT) в единую систему лимфоидной ткани, ассоциированную со слизистыми оболочками. Эта лимфоидная система получила название мукозального иммунитета (MALT — mucosa associated lymphoid tissue ) [4–7, 23, 24, 28, 32, 33]. По современным представлениям, носоглоточная миндалина ребенка осуществляет обучающую, информационную и регуляторную функции в отношении иммунокомпетентных структур полости носа, околоносовых пазух, среднего уха и других структур мукозальной иммунной защиты. Она взаимодействует с общей системой иммунитета, обеспечивает неспецифическую и специфическую защиту, мукорегуляцию с активацией слизеобразования [5, 6, 11]. Для носоглоточной миндалины как для лимфоидного органа нормальным рабочим состоянием является постоянная активная дифференцированная переработка всего многообразного спектра антигенов, представленных в воздушном потоке.

Основными этиологическими факторами развития аденоидита являются: острая вирусная инфекция; хроническая вирусная инфекция (герпес-группа: ЦМВ, герпесвирус 1, 2 и 6-го типов; адено-, RS-вирус и др.); внутриклеточная инфекция респираторного тракта (хламидии, микоплазмы и др.), а также кампилобактер, кишечная палочка, протеи, уреаплазма, синегнойная инфекция, кандидоз; высокая степень обсемененности патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой респираторного тракта, резистентными формами, типичными для респираторных возбудителей — S.pneumoniae, Н.influenzae, В.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus и др.; неадекватные курсы лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Развитие воспаления аденоидных вегетаций связано с количеством аллергенов, микробных антигенов, их инвазивностью, вирулентностью.

Гипертрофия миндалины и ее влияние на организм

Причины гипертрофии носоглоточной миндалины также разнообразны. Ее провоцируют инфекционные болезни (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), вызывающие воспаления слизистой оболочки полости носа и реакцию лимфоидной ткани носоглотки. Предрасполагают к развитию аденоидов неблагоприятные бытовые условия и недостаточное питание. Причиной гипертрофии могут быть также аллергические процессы у детей с персистирующими круглогодичными или аллергическими ринитами, поллинозами. Гиперплазия носоглоточной миндалины может быть и проявлением лимфатико-гипопластического диатеза, атопического дерматита, первичных иммунодефицитов по Т-типу, а также неопластических процессов [27, 28]. Итак, аденоиды могут быть истинно гипертрофированными, а могут находиться в состоянии острого или хронического воспаления, сопровождающегося характерной воспалительной отечностью и увеличением объема. При воспалении они становятся источником бактериального инфицирования организма, патологически влияют на дыхательные пути, на нервную и иммунную системы организма. У детей с хроническим аденоидитом чаще диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс, который, в свою очередь, является одним из звеньев патогенеза бронхиальной астмы. Хронический аденоидит у детей с сахарным диабетом индуцирует вторичную гиперкатехоламинемию, гипергликемию, явления кетоацидоза, а так же снижает чувствительность к инсулину [14]. По мнению M.G. Stewart (2000) и R. Capper (2001) [25, 31], качество жизни (QOL) детей с хронической патологией кольца Вальдеера подобно таковому при бронхиальной астме или ювенильном ревматоидном артрите. Известно, что у детей, страдающих гипертрофией лимфоглоточного кольца, отмечается снижение содержания гормона роста в сыворотке крови, что может быть причиной гипотрофии. Аденоидные вегетации нередко сочетаются с патологией центральной нервной системы. Общие симптомы со стороны ЦНС ребенка могут быть проявлением неблагоприятного влияния патологически измененной лимфоидной ткани носоглотки. По данным Е.В. Борзова (2002) [2], эффективность аденотомии в подобном случае подтверждается регрессом неврологической симптоматики, нормализацией функционального состояния ЦНС и результатами ЭЭГ и РЭГ исследований. По данным литературы [2, 3], гипертрофия носоглоточной миндалины и ее хроническое воспаление влияют на частоту вирусных инфекций, нарушают работу мерцательного эпителия носа (выполняющего функцию самоочищения носа), влияют на умственные способности ребенка, способствуют гипотрофии, ухудшают ольфакторную функцию, а также являются патогенетическим звеном энуреза.

Методы лечения

Особенности лимфоидной ткани носоглотки и полости носа, развитие мукозального иммунитета ЛОР-органов, способность формировать полноценные общие вакцинальные реакции обеспечивают возможности применения препаратов для интраназального введения при консервативном лечении аденоидитов и гипертрофий аденоидных вегетаций. Во всем мире для лечения аллергических ринитов у детей с успехом применяются интраназальные способы специфической иммунотерапии аллергенами [12, 13]. Основные направления лечения аденоидитов включают элиминационную, антимикробную, противоаллергическую терапию; мукорегулирующую терапию; применение бактериальных иммунокорректоров и вакцинации; иммунорегулирующую терапию; лечение пробиотиками; терапию средствами природного происхождения, физическими методами; рефлексотерапию; дыхательную гимнастику; социальные коллективные реабилитационные мероприятия. Высокая распространенность гипертрофии аденоидных вегетаций, хронических аденоидитов у детей определяет необходимость апробации и внедрения адекватных методов терапии в практику врача первичного звена [1, 8, 9, 15, 17]. Дети с указанной патологией наиболее часто относятся к 2–3-й группе здоровья. Как правило, это длительно болеющие дети, находящиеся на диспансерном наблюдении у оториноларинголога и педиатра. В связи с этим нарастает тенденция к ограничению хирургических методов лечения аденоидитов и гипертрофии носоглоточной миндалины (аденотомии), стали доминировать селективные парциальные методики аденотомий, с помощью эндоскопической техники. Однако и оперативное вмешательство не теряет своей актуальности. Некоторые авторы безусловным показанием к аденотомии считают только синдром ночного апноэ и выполнение операции рекомендуют не ранее чем через 6–10 мес. после консервативного лечения [30]. D.H. Darrow и С. Siemens (2002) предлагают в качестве абсолютных показаний считать гипертрофию аденоидов с синдромом обструктивного апноэ во сне (нарушения дыхания во время сна), постоянное выраженное затруднение носового дыхания, челюстно-лицевые аномалии, а также подозрение на злокачественное перерождение глоточной миндалины. Относительными условиями, требующими удаления глоточной миндалины, авторы называют затруднение носового дыхания, частые отиты, повторяющиеся или хронические синуситы, неприятный запах изо рта, гнусавость [26]. Но нельзя игнорировать также, что частые обострения хронического аденоидита, даже без выраженной гипертрофии носоглоточной миндалины, при неэффективности консервативной терапии могут являться показанием к аденотомии. Если ребенок перенес синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), необходимо определить величину и состояние аденоидных вегетаций. Хронический синусит в детском возрасте патогенетически связан с аденоидитом. Влияние аденотомии на течение хронического синусита в литературе оценивается по-разному, но большинство авторов подчеркивают положительный эффект вмешательства и предлагают включать санацию носоглотки в комплекс лечебных мероприятий при данной патологии. Результат выполненной аденотомии в значительной мере зависит от визуализации операционного поля. При стандартном выполнении операции в отдаленном периоде после аденотомии могут быть осложнения, среди которых чаще встречаются рецидивы аденоидных вегетаций, обусловленные различными причинами, из которых наиболее частыми являются неполное удаление аденоидов и аллергизация организма [19]. Однако использование оптики является процессом более трудоемким и дорогим. Кроме того, при выполнении эндоскопической аденотомии у детей требуется применение общей анестезии. Общий наркоз в детской оториноларингологии имеет большое значение. Он позволяет спокойно, безболезненно и безопасно производить нужные операции, которые при местной анестезии у детей произвести очень трудно или они вообще невыполнимы [16]. Многолетнее совершенствование хирургической техники привело к созданию различных модификаций поднаркозной эндоскопической аденоидэктомии, которая сейчас все чаще называется золотым стандартом хирургического лечения аденоидов. Тем не менее в настоящее время среди отечественных оториноларингологов часто встречаются противоречивые мнения о способах проведения аденотомии. Некоторыми авторами [22] в ходе исследовательской деятельности сформулированы показания для эндоскопической аденотомии:

1. Рецидив аденоидов.

2. Сопутствующая патология ЛОР-органов.

3. Сопутствующая неврологическая патология.

4. Сопутствующая хирургическая патология.

5. Возраст старше 5 лет.

Рецидивы

Самый актуальный вопрос, который задают практически все родители, касается того, что после операции аденоиды могут появиться снова. К сожалению, рецидивы (повторное нарастание аденоидов) встречаются довольно часто. Зависит это от ряда причин, основные из которых будут перечислены ниже. Самое главное – это качество проведенной операции. Возникновение рецидива провоцируется неполным удалением аденоидов, при этом оставшаяся часть становится очагом раздражения и в короткий срок ведет к возврату всех симптомов заболевания. Эндоназохирургия позволяет полностью удалить аденоидную ткань. Однако если все же возникает рецидив, не стоит сразу винить хирурга, так как есть и другие причины. Практика показывает, если аденотомия проводится в более раннем возрасте, то вероятность рецидивов выше. При правильно произведенной операции они наблюдаются редко, однако примерно у 2–3 %, преимущественно у детей, которым операция выполнена до 5 летнего возраста, рецидив заболевания возникает через 0,5–1 год. Целесообразнее проводить аденотомию у детей после трех лет. Однако при наличии абсолютных показаний операция проводится в любом воз расте. Чаще всего рецидивы также возникают у детей, которые страдают аллергией . Объяснение этому найти сложно, но опыт доказывает, что это так. Существуют дети, у которых есть индивидуальные особенности, характеризующиеся повышенным разрастанием аденоидной ткани. В данном случае нельзя ничего поделать. Такие особенности закладываются генетически. Также очень часто наличие аденоидных вегетаций сочетается с гипертрофией небных миндалин, когда наблюдается их параллельный рост. К сожалению, в этой ситуации наиболее эффективным методом лечения является комбинированное хирургическое вмешательство. Однако есть и более внушительные цифры. Ряд авторов наблюдали рецидивы разрастаний аденоидных вегетаций у 40–75 % детей и объясняют их развитие действием тех же факторов, которые вызывают возникновение аденоидитов [20, 21, 30].

Заключение

Замечено, что аденотомия у детей с атопией может привести к более тяжелому течению бронхиальной астмы, аллергического ринита [18]. После аденотомии может наблюдаться компенсаторная гиперплазия лимфоидной ткани трубных миндалин. Это приводит к прогрессированию тугоухости, хронических заболеваний уха (экссудативных, адгезивных отитов), и требует в последующем выполнения сложных многочасовых эндоскопических реконструктивных операций [10]. Проявления хронического аденоидита и его патогенные влияния на организм ребенка должны тщательно оцениваться квалифицированным врачом-оториноларингологом, и взвешиваться на одной чаше весов с важностью иммуногенной функции глоточного кольца Вальдеера. При этом остаются открытыми вопросы определения показаний к операции и целесообразности полного удаления важной для иммунитета лимфаденоидной ткани носоглотки.