Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Подострая, или хроническая, люмбалгия, возникающая и усиливающаяся в положениях сидя, стоя, после работы внаклон, с ощущением усталости в пояснице и синергическим напряжением поясничных мышц, которые уменьшаются после разгрузки позвоночника, в положении лежа или в вынужденных позах, составляет основу клинической картины вертебростатического синдрома при поясничных дорсопатиях [7]. По механизму развития поясничный вертебростатический синдром можно разделить на две группы. Первая обусловлена первичной дисфиксацией позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), вторая — компрессией, в том числе в стадии регрессирования обострения или ремиссии с первичными осложнениями биомеханических саногенетических реакций [2]. В условиях полной или частичной локальной иммобилизации заинтересованного ПДС, являющегося причиной компрессионных болей, расположенные выше и ниже сегменты могут оказаться гипермобильными и послужить плацдармом дисфиксационных осложнений саногенеза.

Первоочередными задачами лечения больных с синдромом первой группы являются обеспечение покоя пораженному ПДС и стимуляционная терапия, направленная на формирование и укрепление локальной миофиксации [1]. Для купирования осложнений биомеханических саногенетических реакций в комплексном лечении широко используется тракционная терапия с целью коррекции сформировавшейся на фоне компрессионного болевого синдрома патологической вертебромиостатики, что позволяет ускорить формирование оптимального двигательного стереотипа [9]. Однако при тракционной терапии возможна нежелательная активизация мышечных триггерных зон с последующим усилением напряжения паравертебральных мышц и болевого синдрома. Кроме того, поскольку растягивающее действие в первую очередь эффективно в гипермобильных ПДС, неадекватное вытяжение может усугубить патологические биомеханические изменения в поясничном отделе позвоночника.

Сегодня остается актуальной разработка сочетанного с вытяжением позвоночника метода воздействия (фармакологического, физиотерапевтического), исключающего активацию триггерных зон и обеспечивающего равномерное воздействие тракционной терапии на все ПДС (в том числе гипомобильные).

С учетом сказанного патогенетически обоснованным следует признать локальное внутримышечное паравертебральное введение препарата толперизон на уровне пораженного ПДС, иммобилизация которого привела к дисфиксационным осложнениям в других сегментах, в сочетании с тракционной терапией. Толперизон (Мидокалм, «Гедеон Рихтер», Венгрия), являясь миорелаксантом центрального действия [6], ослабляет патологический спазм мышц. Помимо того, он оказывает местное анестезирующее действие, сходное с таковым лидокаина, тормозит проведение моно- и полисинаптических болевых рефлексов (прерывает рефлекторный цикл «боль — мышечный спазм — боль»). Реализуя основное действие на уровне спинного мозга, он способствует устранению сегментарного мышечного спазма в заинтересованном ПДС, а угнетая формирование афферентных импульсов непосредственно в мышечных волокнах, повышает порог активации триггерных зон. Препарат влияет на активность нисходящих экстрапирамидных путей, в первую очередь ретикулоспинального, устраняет ригидность мышц, оказывает вазодилатирующее действие.

Цель данного исследования состояла в оценке клинической эффективности лечения вертебростатического синдрома при поясничных дорсопатиях с первичными осложнениями биомеханических саногенетических реакций методом сочетанного локального введения Мидокалма и тракционной терапии по сравнению с влиянием только тракционной терапии, а также определении эффективного количества процедур — как сочетанных с Мидокалмом, так и без него.

Материал и методы

В рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование были включены 49 больных (27 мужчин и 22 женщины, средний возраст 44,7 ± ± 6,4 года), предъявлявших жалобы на подострые боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие или усиливающиеся при статической нагрузке. Из них 28 (57,1 %) отмечали также постоянные или периодические тупые боли в состоянии покоя, 12 (24,5 %) — умеренные боли при активном движении. Все пациенты за последние 6–12 недель перенесли острую люмбалгию компрессионного характера.

При МРТ поясничного отдела позвоночника на уровне болезненного ПДС (L₃-L₄, L₄-L₅, L₅-S₁) у 19 (38,8 %) больных выявлялись эластические протрузии, у 30 (61,2 %) — экструзии или грыжи межпозвонковых дисков. Клинических и инструментальных свидетельств сдавления сосудистых или нервных образований у обследованных получено не было.

По мере регрессирования обострения у всех больных компрессионные боли в пораженном ПДС сменились тупыми умеренными периодическими или постоянными в других сегментах поясничного отдела позвоночника на фоне неоптимального двигательного стереотипа, компенсированной или субкомпенсированной локальной миофиксации на уровне изначально заинтересованного ПДС, которые были интерпретированы как первичные осложнения биомеханических саногенетических реакций.

Перечисленные особенности являлись основными критериями включения больных в исследование. Дополнительным критерием было нарастающее (в два раза и более) синергическое напряжение паравертебральных мышц в положении стоя в течение 15 мин, уменьшающееся или исчезающее в положении лежа.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по числовой ранговой шкале (от 0 до 10-го ранга). Средний уровень боли у участвовавших в исследовании больных составлял 5,18 ± 1,56 ранга. При проведении поверхностной интерференционной электромиографии (аппарат «Нейро-ЭМГ-Микро», «Нейрософт», Россия) мышц, выпрямителей спины в положении стоя до и после 15-минутной статической нагрузки констатировано возникновение или повышение электрической мышечной активности I типа по Ю. Юсевич (максимальная амплитуда потенциалов ЭМГ до нагрузки — 14,22 ± 5,3 мкВ, после нагрузки — 46,2 ± 12,2 мкВ) и определен прирост максимальной амплитуды потенциалов — 32,1 ± 12,8 мкВ. В соответствии с результатами определения угла отключения выпрямителей спины при сгибании поясничного отдела позвоночника в положении стоя после 15-минутной статической нагрузки у 38 (77,6 %) больных он не превышал 25°.

Больных разделили на две сопоставимые по полу, возрасту и другим показателям группы.

Основная группа состояла из 24 человек, которым локально паравертебрально (на уровне пораженного ПДС) внутримышечно вводили Мидокалм (1 мл — 100 мг) и через час проводили тракционную терапию. Осуществляли «сухое» горизонтальное постоянное вытяжение поясничного отдела позвоночника на тракционном столе «Анатомотор» (США), с каждой процедурой наращивая нагрузку от 15 до 40 % массы тела, с постепенным увеличением и уменьшением груза на протяжении процедуры в течение 10–20 мин при длительности постоянной тракции (с максимальной нагрузкой во время процедуры) 30 мин. Процедуры (до 10) проводили ежедневно.

Эффективное тракционное усилие рассчитывали по формуле

F = P1 – 0,55P ´ K,

где F — прилагаемое усилие, Р1 — масса груза, Р — масса тела, 0,55 — процент массы нижней части туловища, К — коэффициент трения скольжения, равный 0,5 [9].

Вторая группа — группа сравнения — включала 25 человек, которым локально паравертебрально внутримышечно вводили плацебо (0,9% раствор хлорида натрия) с последующей тракционной терапией по той же методике, что и в основной группе. Все больные в течение 4 ч после тракции соблюдали постельный режим и 3 раза в день выполняли комплекс изометрической гимнастики для поясничного отдела позвоночника.

Критериями клинической эффективности лечения являлись снижение рангового значения боли на 50 % (главный), уменьшение прироста (после статической нагрузки) максимальной амплитуды ЭМГ-потенциалов выпрямителей спины на 50 % от исходной (дополнительный), отключение выпрямителей спины при флексии поясничного отдела позвоночника из положения стоя при величине угла менее 25° (дополнительный).

Оценку интенсивности боли, поверхностную интерференционную электромиографию выпрямителей спины и определение угла их отключения проводили ежедневно в течение часа перед инъекцией со дня первой процедуры до следующего дня по 10-ю процедуру включительно. При достижении основного критерия эффективности лечения больной продолжал получать процедуры плацебо до окончания курса.

Для статистической обработки данных использовали пакет программ «Биостат» [4]. При построении кривых времени наступления события прибегали к методу Каплана — Мейера. Сравнение кривых времени наступления события проводили в соответствии с логранговым критерием с поправкой Йетса. Корреляционный анализ осуществляли с привлечением рангового критерия Спирмена. Клиническую эффективность лечения оценивали путем сопоставления числа благоприятных исходов в основной группе и группе сравнения, используя таблицу сопряженности и расчета следующих показателей: числа благоприятных исходов в основной группе и группе сравнения (в процентах); ОП — относительной пользы от лечения (отношение модуля арифметической разности благоприятных исходов в группах к числу благоприятных исходов в группе сравнения); ПОП — повышения относительной пользы (1 + ОП); ПАП — повышения абсолютной пользы (модуль арифметической разницы частоты исходов в группах); ЧБНЛ — числа больных, которых необходимо лечить данным методом в течение определенного времени, чтобы достичь эффекта у одного дополнительного больного (ЧБНЛ = 1/ПАП).

Результаты

После лечения выраженность болевого синдрома в основной группе снизилась с 5,1 ± 1,6 до 1,3 ± 1,0 ранга (р < 0,001), в группе сравнения — с 5,3 ± 1,3 до 3,4 ± 1,2 ранга (р < 0,001). Благоприятный исход — уменьшение болевого синдрома на 50 % — отмечен в основной группе у 21 (87,5 %) больного. В группе сравнения число больных с критериальным уровнем уменьшения боли было достоверно (р < 0,04) меньшим — 14 (56 %). ПОП для одного пролеченного больного в основной группе составило 1,56 (от 1,11 до 2,01) по отношению к группе сравнения. В популяции больных при сопоставлении с группой сравнения в среднем можно ожидать положительного результата у одного дополнительного больного при лечении сочетанным методом трех пациентов с данной патологией: ЧБНЛ = 3,17 с колебаниями от 1,76 до 16,13.

Что же касается сроков достижения критерия клинической эффективности лечения болевого синдрома, то в основной группе первые благоприятные исходы были зарегистрированы после третьей процедуры у 7 (29,2 %) больных, в дальнейшем они фиксировались ежедневно у 4–5 (16,7–20,8 %) пациентов и окончательно были реализованы после шестой процедуры (рис. 1). В группе сравнения главный критерий клинической эффективности ПАП характеризовался величиной 31,5 % и был достигнут 3 (12 %) больными после седьмой процедуры, а в дальнейшем регистрировался ежедневно у 3–5 (12–20 %) больных до окончания наблюдения. При сравнении кривых достижения больными клинического критерия снижения боли в обеих группах выявлены статистически достоверные различия (р < 0,001).

При поверхностной интерференционной электромиографии в основной группе до лечения прирост максимальной амплитуды потенциалов мышц — выпрямителей спины в положении стоя после 15-минутной статической нагрузки составлял 31,1 ± 12,3 мкВ, после лечения — 15,0 ± 6,5 мкВ (р < 0,001), в группе сравнения — 33,1 ± 12,5 и 15,7 ± 7,0 мкВ (р < 0,001). Число благоприятных исходов в виде уменьшения прироста амплитуды ЭМГ-потенциалов на 50 % наблюдалось соответственно у 20 (83,3 %) и 21 (84 %) больного. Как видим, значимых различий между группами после лечения как в абсолютной величине прироста ЭМГ-потенциалов, так и в числе благоприятных исходов в виде достижения критериального уровня снижения прироста ЭМГ-потенциалов выпрямителей спины не определялось. В то же время при сравнении кривых достижения больными критериального уровня уменьшения прироста ЭМГ-потенциалов выпрямителей спины в процессе лечения установлены их достоверные (р < 0,01) различия (рис. 2). В основной группе больные с благоприятными клиническими исходами были зарегистрированы после первой процедуры — 3 (12,5 %), в дальнейшем ежедневно положительные исходы фиксировались у 2–8 (8,3–33,3 %) больных до контрольного исследования после пятой процедуры. В группе сравнения первые благоприятные исходы имели место после второй процедуры у 3 (12 %) больных, после третьей — у 2 (8 %), а после шестой — у 3–4 (12–15 %) ежедневно до конца наблюдения.

Что касается угла отключения выпрямителей спины при наклоне вперед из положения стоя после лечения, то в основной группе благоприятные исходы (менее 25°) имели место у 11 (61,1 %) больных, тогда как в группе сравнения — у 5 (25 %). ПОП в основной группе и группе сравнения различалось в 2,44 раза (колебания от 1,33 до 3,55), ПАП — на 36,1 %. ЧБНЛ составило 2,77 (от 1,57 до 11,9).

Положительные исходы регистрировали во второй половине лечебного курса (рис. 3). В основной группе нормализация отключения выпрямителей спины определялась с седьмой процедуры у 2 (11,1 %) больных и регистрировалась у 3—4 (16,7—22,2%) в каждый последующий день до окончания периода наблюдения. В группе сравнения благоприятные исходы отмечались после девятой — у 2 (10 %) больных и десятой — у 3 (15 %) процедуры. При сравнении кривых достижения больными благоприятных исходов в обеих группах выявлены достоверные различия (р < 0,05).

В процессе лечения в основной группе определялась корреляция между временем наступления события — критериальным уменьшением напряжения выпрямителей спины после статической нагрузки — и временем наступления события — критериальным снижением боли (r = 0,73; р < 0,001).

Обсуждение

Высокая эффективность лечения больных основной группы обусловлена тем, что Мидокалм, эффективно снижая патологически повышенный мышечный тонус и ригидность мышц, оказывает миорелаксирующее действие как при рефлекторном мышечном напряжении тонических вертебральных мышц (в ответ на раздражение болевых рецепторов при статической перегрузке), так и при рефлекторной контрактуре фазических мышц. К последним мышцам относится и поверхностная порция выпрямителей спины, рефлекторная контрактура которой характеризуется позно-тетанической деятельностью и по электрофизиологическому выражению близка к децеребрационной ригидности [7]. На фоне адекватного мышечного расслабления и протективного действия на вытяжение позвоночника, реализуемых Мидокалмом, тракционная терапия одномоментно и направленно воздействует на все звенья патогенеза (функциональные блокады суставов, напряженные мышцы, укороченные связки, фасции, межпозвонковые диски с созданием внутридискового отрицательного давления по закону Гука), нейрососудистые образования двигательных сегментов позвоночника) и обеспечивает условия для перекодировки у больного двигательного стереотипа [5]. Адекватное разрушение внутринервной комбинации, входящей в комплекс условий какого-либо сложного патологического процесса, за период временного блока путей болезненного рефлекса (в данном случае — сочетанное действие Мидокалма и тракционной терапии) исключает возобновление болезненного процесса [8]. После однократной процедуры с учетом благоприятной в данных условиях кратковременности действия Мидокалма адаптивные статодинамические реакции в позвоночнике завершаются в течение 24 ч [3], что приводит к оптимизации двигательного стереотипа. Прежде всего корректируется его статическая компонента. Так, уменьшение прироста амплитуды ЭМГ-потенциалов выпрямителей спины при статической нагрузке в процессе лечения свидетельствует об улучшении статики поясничного отдела позвоночника. Корреляция в основной группе сроков критериального уменьшения напряжения выпрямителей спины после статической нагрузки и критериального снижения боли указывает на клиническую значимость нормализации статики позвоночника, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. В то же время в группе сравнения одновременно с нормализацией статики у некоторых больных вытяжение структур позвоночника сопровождалось повышением порога рефлекторной возбудимости мышц без оптимизации статической компоненты двигательного стереотипа, поэтому положительный клинический результат (уменьшение боли) в краткосрочном периоде достигался у меньшего, чем в основной группе, числа больных. Первоначальные благоприятные изменения миостатики, сопровождающиеся уменьшением боли, закрепляются в ячейках кратковременной и долговременной памяти и создают основу для дальнейшей коррекции статокинетических рефлексов (нормализация отключения выпрямителей спины во второй половине лечебного курса) и миодинамики [2].

Таким образом, сочетанное применение при вертебростатическом синдроме у больных поясничными дорсопатиями с первичными осложнениями биомеханических саногенетических реакций локально Мидокалма и тракционной терапии в 1,56 раза эффективнее использования только тракционного воздействия. Эффект в этом случае наступает быстрее, чем при одной тракционной терапии. При сочетанной методике оптимально 3–6 процедур, при тракционной терапии — более 7. Уменьшению выраженности болевого синдрома предшествует оптимизация за 1–2 дня миостатики, в последующем наблюдаются позитивные изменения статокинетических рефлексов.

Впервые опубликована в «Журнале неврологии и психиатрии», № 2, 2007 г.