Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Вирішення проблеми збереження здоров’я дітей на рівні лікувально-профілактичних закладів системи охорони здоров’я в сучасних умовах передбачає визначення головних керованих та некерованих факторів, механізмів їх негативного впливу на дитячий організм, створення прогностичних алгоритмів його порушень та розробку системи заходів, спрямовану на профілактику патологічних змін, починаючи з антенатального періоду розвитку [1, 3, 13].

Ситуація, що складається сьогодні в педіатрії та мікробіології, вимагає перегляду традиційної стратегії і тактики класичної медицини, спрямованих на знищення мікрофлори, та концентрації уваги на відновленні дружніх взаємовідносин з позитивними мікроорганізмами, про оздоровлюючу дію яких набуто значну кількість переконливих даних. Отже, сучасна наука і клініка мають достатні можливості для повернення нації мікроекологічного здоров’я [2, 4, 17].

Незважаючи на наявність певного експериментального та клінічного досвіду, численні питання мікробної екології залишаються невизначеними або вкрай суперечливими. Чимало дискусій викликають погляди на причинно-наслідкові зв’язки розладів у мікробній системі, методи і засоби підтримки та відновлення мікроекологічного середовища у пацієнтів із різною патологією. Предметом особливо гострої полеміки є питання оптимального видового спектра і біологічних особливостей пробіотичних бактерій, їх кількості та тривалості застосування [1, 2, 13].

Отримані нами дані свідчать, що порушення мікробного пейзажу кишечника не тільки ускладнюють перебіг захворювань та прискорюють їх хронізацію, але й знижують адаптаційні можливості та загальний рівень здоров’я цієї категорії дітей [9, 11].

Аналіз стану здоров’я у дітей першого року життя з порушенням мікробіот основних біотопів показав вірогідно вищу частоту захворювань, у першу чергу інфекційної природи (94,4 %), функціональної та органічної патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (82,9 %), аліментарнозалежних станів (95,5 %), алергічних (або псевдоалергічних) процесів (29,7 %), ніж у здорових дітей.

Результати наших спостережень за дітьми раннього віку в ДУ «Інститут ПАГ АМН України» підтверджують доцільність розробки нових підходів та удосконалення існуючих засобів біотерапевтичної корекції у зв’язку з їх недостатньою пробіотичною ефективністю, нетривким ефектом отриманого результату, що викликає необхідність у корекції дози та повторі курсів лікування.

Метою роботи була розробка системи мікроекологічної корекції організму дітей першого року життя для поліпшення їх стану здоров’я та фізичного розвитку.

Результатами виконаного нами комплексу клінічних, мікробіологічних, імунологічних, біохімічних досліджень підтверджено, що дисбіоз кишечника у дітей першого року життя супроводжується вираженими реакціями загального та місцевого імунітету, якісними та кількісними порушеннями цитопротекторних властивостей слизового бар’єру кишечника. Виражені зміни складу мікрофлори поєднуються у них із зниженням показників стійкості слизового бар’єру та рН [9].

Аналіз публікацій та особистих досліджень дозволяє стверджувати, що успіх терапії дисбіозу кишечника у дітей переважно визначається комплексним підходом до цієї проблеми з урахуванням індивідуальних особливостей організму дитини і, що надзвичайно важливо, клінічної картини, стадії й характеру перебігу основного захворювання [3, 5, 8].

В основу запропонованої системи профілактики та лікування порушень мікробіоценозів у дітей покладені особливості їх патогенезу, клінічного перебігу та дієтотерапії:

— послідовна мікробіологічна корекція повинна розпочинатись у вагітних та продовжуватись у матерів-годувальниць при визначенні категорій жінок груп ризику розвитку дисбіозів у їх новонароджених;

— створення фізіологічної мікробіоти у новонароджених є одним із найважливіших механізмів їх адаптації до умов навколишнього середовища, що визначає необхідність контролю та підтримки спрямованого заселення основних біотопів з перших днів життя;

— у дітей на штучному вигодовуванні перевагу має (при інших рівних умовах) застосування продуктів функціонального харчування, що не тільки забезпечують дитину збалансованими харчовими нутрієнтами, найбільш наближеними до складу грудного молока, але й мають оздоровлюючі та імунорегуляторні властивості, перш за все, шляхом оптимізації мікроекологічного статусу кишечника;

— тривалість лікування, добова доза та необхідність підтримуючих (протирецидивних) засобів корекції мікробіоценозу доцільно визначати, грунтуючись на ступені прогнозованого ризику розвитку або тяжкості клініко-бактеріологічних симптомів дисбіозу;

— біотерапевтичні засоби, що застосовуються у дітей особливо у перші місяці життя, повинні бути безпечними, якісними та ефективними.

З огляду на уявлення про значимість еубіозу матері як джерела еубіозу дитини великого значення набувають профілактика та лікування дисбіотичних станів у вагітних і породіль для профілактики патологічної мікробної колонізації новонароджених і грудних дітей [6, 14].

Проведеними дослідженнями встановлено, що у 98,6 % жінок з екстрагенітальною та акушерською патологією діти мають прояви дисбіозів основних біотопів.

Така ситуація обумовлюється тим, що поширення перинатальних інфекцій, наявність хронічних запальних екстрагенітальних захворювань призводять до тривалої персистенції у таких жінок вірулентних, резистентних до лікування бактеріальних штамів, що можуть передаватися при контакті від матері до дитини та ще на ранніх етапах філогенезу порушувати формування аутохтонних симбіозів.

Можна передбачити, що у цього контингенту вагітних вірогідне існування генетично детермінованого недосконалого місцевого імунітету чи морфофункціональних дефектів основних складових приепітеліальних структур, що можуть бути визначальними в формуванні цитопротекторних механізмів та адгезивних властивостей анаеробної флори в парах «породілля — новонароджений».

Ми вважаємо також, що в реалізації проблеми поліпшення здоров’я новонароджених та дітей перших місяців життя велике значення мають заходи щодо поліпшення здоров’я вагітних і породіль, запобігання перинатальним, внутрішньочеревним та постнатальним інфекціям, складання сприятливих соціально-економічних й екологічних умов для формування у новонародженого фізіологічних біоценозів, а також підтримка їх складу та функцій і надалі.

Обгрунтованими слід вважати організаційні заходи та освітні програми з підготовки вагітної до пологів та лактації, а саме:

а) комплексне обстеження вагітної для визначення наявності хронічних вогнищ інфекції, попередження їх загострень та санації;

б) визначення аліментарного статусу вагітної та його корекція (збалансоване харчування збагачене поліненасиченими жирними кислотами, вітамінами, мікроелементами);

в) пропаганда природного вигодовування на всіх етапах (жіноча консультація, пологовий будинок, дитяча поліклініка), в основу яких слід покласти матеріали курсу ВООЗ/ЮНІСЕФ «Консультування матерів щодо грудного вигодовування» (1990);

г) контроль ступеня антигенного навантаження організму вагітної жінки (частота гострих інфекційних або рецидивів хронічних вірусно-бактеріальних захворювань, інтенсивність бактеріального засіву ротоглотки, шкіри, кишечника, піхви);

д) профілактично-лікувальні заходи, спрямовані на корекцію мікробіоценозів основних біотопів (курси пробіотичної терапії, особливо в останньому триместрі вагітності).

Теорія імунологічної толерантності до нормальної мікрофлори про сприйняття новонародженою дитиною мікроорганізмів матері як «своїх» підтверджує доцільність впровадження системи цілеспрямованих заходів щодо профілактики та корекції мікроекологічних порушень у дітей, що ми рекомендуємо розпочинати не з моменту народження, а з 1-го триместру вагітності та циклічно продовжувати протягом усього внутрішньочеревного періоду [13].

Після пологів жінкам із високим ризиком розвитку дисбіозів, які вигодовують грудним молоком, доцільно продовжити курси мультикомпонентних пробіотиків протягом 20 днів кожні 3 місяці.

Проведене визначення стану здоров’я дітей, які народилися з високим ризиком розвитку дисбіозу, довело наявність частих ускладнень перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації: кон’югаційна жовтяниця — у 56,5 %, дисфункції ШКТ (зригування, метеоризм, нестійкі випорожнення) мали місце у 42,8 %, серцево-судинні розлади — у 32,9 %, токсична еритема — у 27,3 %, синдром дихальних розладів — у 14,2 %, гіпоглікемічний синдром — у 22,9 %, порушення терморегуляції — у 16,7 % новонароджених.

Особливу групу складають діти, народжені в умовах патологічного «оксидазного стресу». Саме в цій групі розвиваються тяжкі симптоми дезадаптації, що потребують відповідного лікування у відділеннях інтенсивної терапії, де за відсутності постійного контакту з матір’ю виникало заселення організму новонародженого нозокоміальною мікрофлорою.

Зміни фаз формування нормального мікроекологічного середовища у цих дітей спостерігалися при реалізації факторів перинатального ризику на фоні дисметаболічних розладів, порушення циркуляції харчового тракту, в умовах гіпоксії при функціональній незрілості процесів травлення та дисфункції основних регулюючих систем.

Виходячи з викладеного, можна стверджувати, що перинатальна профілактика безконтрольного заселення біотопів новонародженого потенційними патогенами має суттєве значення, оскільки сформовані дисбіози важко піддаються корекції і сприяють збільшенню контингенту дітей, а потім і дорослих із хронічними інфекційними захворюваннями ендогенного характеру в різних локусах організму.

Тому принциповим, на наш погляд, є початок біотерапевтичної корекції з перших днів життя як за рахунок пропаганди грудного вигодовування, так і застосування пробіотичних продуктів та препаратів.

Отримані нами дані доводять, що діти з наявністю патологічних біоценозів як на штучному, так і на грудному вигодовуванні мають більш високий індекс захворюваності протягом першого року життя, ніж здорові діти. Так, кількість захворювань на одну дитину при штучному вигодовуванні складала 2,98, на грудному — 2,21 за рік.

Поряд із порушенням функціональної активності ШКТ, формуванням аліментарнозалежних станів та алергічних процесів у цієї категорії дітей утримується висока частота інфекційних захворювань ШКТ, дихальної системи, ЛОР-органів, шкіри.

Проведеними дослідженнями встановлено, що у дітей із дисбіозом кишечника знижується кількість секреторного імуноглобуліну А, змінюється профіль сироваткових цитокінів, що розцінювалося нами як імунодефіцитні стани. У цих умовах персистенція транзиторної мікрофлори у відкритій біосистемі харчового тракту може призводити до періодичного неконтрольованого збільшення її концентрації, підвищення вірулентних та адгезивних властивостей на фоні будь-яких інтеркурентних захворювань, що викликає загрозу здоров’ю дитини та потребує підтримки фізіологічної мікробіоти протягом певного періоду.

Порушення мікробіоценозу кишечника у дітей груп ризику можуть бути пов’язані, з одного боку, із низьким середньодобовим аліментарним надходженням захисних факторів із молоком матері, з іншого — із надмірним їх руйнуванням в умовах порушення мікробіоценозу та цитопротекторних властивостей кишечника дитини. При поєднанні їх з існуючою в популяції мультитрофологічною недостатністю опосередковано знижуються адаптаційні можливості немовлят та формуються патологічні мікробні симбіози основних біотопів.

Результатом цих процесів є те, що грудне вигодовування не забезпечує цій категорії дітей достатнього імунного захисту.

Разом із тим доведено, що у 52,5 % жінок з екстрагенітальною та акушерською патологією мають зниження лактаційної функції, що викликає необхідність раннього застосування у цього контингенту дітей штучних сумішей [6].

У разі необхідності у такого контингенту дітей обгрунтованим є призначення продуктів функціонального харчування. Концепція раціонального, збалансованого харчування, що базується на вікових принципах потреби в харчових речовинах і енергії, дозволить зв’язати воєдино особливості харчування і мікробні процеси, що виникають в організмі здорових та хворих дітей. Перевагами такого підходу є фізіологічність, нетоксичність та відсутність шкідливого впливу на організм дитини [11, 15, 17].

Найбільш поширеним сьогодні є спосіб проведення спрямованої мікробної колонізації кишечника за допомогою молочнокислих продуктів та біопрепаратів, що містять живі мікроорганізми — пробіотики. Розроблені й широко використовуються в практичній медицині та дієтології пробіотичні кисломолочні продукти та біопрепарати (рідкі та сухі ліофілізовані) на основі двох, трьох і більше штамів, корисних для людського організма бактерій. Тепер пробіотики — продукти та біопрепарати широко увійшли в клінічну та профілактичну педіатрію, неонатологію, акушерство, гінекологію та інші галузі медицини.

Актуальність та перспективність пробіотикотерапії не викликає сумнівів, особливо в епоху кризи антибіотикотерапії та розвитку тотальної мультифакторної резистентності патогенних бактерій до антибактеріальних препаратів.

Поряд із цим, на наш погляд, численні питання пробіотикотерапії залишаються дискутабельними:

— низька конкурентоспроможність існуючих пробіотичних штамів стосовно патогенної або потенційно-патогенної флори;

— висока чутливість до дії компонентів агресивного кишечного середовища (соляна кислота, жовчні кислоти, протеолітичні ферменти), що призводять до загибелі майже 80–90 % пробіотичних штамів;

— низький коефіцієнт адгезії та неспроможність досягти в активному стані приепітеліального прошарку;

— низька колонізаційна резистентність та проліферативна активність.

Наш досвід також свідчить, що позитивний клініко-бактеріологічний ефект монокомпонентних пробіотиків, на жаль, має місце тільки у 15,0 % дітей, а у решти — терапевтичного ефекту не відзначалось або він був короткочасний із наступними рецидивами [7].

У межах одного штаму чи виду мікрофлори неможливо сконцентрувати пробіотичні властивості, що склалися в багатокомпонентній і поліфункціональній мікроекологічній системі здорової людини. Тому на сучасному етапі розвитку мікробіології доцільним є використання полікомпонентних пробіотиків, що отримали високу позитивну оцінку різних за фахом клініцистів. Розробка методу конструювання пробіотиків у вигляді тривких мутуалістичних симбіозів, безумовно, є значним прогресом бактеріотерапії.

Сучасні мультипробіотики включають концентровану біомасу живих клітин мультикомпонентного симбіозу пробіотичних бактерій: біфідобактерій (Bifidobacterium bifidum, B.longum, B.infantis, B.breve, B.adolescentis), лактобактерій (Lactobacillus acidophillus, L.casei, L.plantarum, L.fermentum, L.gasseri, L.brevis), молочнокислих стрептококів (Lactococcus lactis, Streptococcus salivarius ssp. thermophilus) та пропіоновокислі бактерії видів Propionibacterium freudenreichii ssp. Shermanii [5, 6].

Пребіотичні волокна, що можуть бути включені в терапію дітей як у складі суміші для вигодування, так і з препаратами (лактулоза), створюють оптимальный рН у просвіті кишечника, є м’яким регулятором моторної функції товстої кишки, пригнічують зростання потенційно-патогенних мікроорганізмів, сприяють швидкому відновленню мікроекологічного статусу через нормалізацію індигенної мікрофлори: біфідо- та лактобактерій [18]. Теоретично недоліками їх застосування можуть вважатися неконтрольоване закислення кишечного середовища та можлива проліферація не тільки фізіологічної БЛ-флори, але й інших сахаролітичних бактерій.

З урахуванням викладеного для підтримки та корекції мікрофлори раціональним сьогодні є комплексне, системне та/або послідовне застосування біотерапевтичних заходів. Це дозволить попередити можливі негативні наслідки пребіотичних волокон за рахунок підтримання популяції фізіологічної анаеробної флори.

Кисломолочні продукти (КМП) на основі високоадаптованої молочної суміші у світі останніх досліджень рекомендовано додавати до раціонів дітей не більше 50 % рекомендованого об’єму, тому що велика їх кількість може викликати у немовлят порушення кислотно-лужного балансу та функцій ШКТ (зригування). Існують і вікові обмеження: більшість авторів вважають недоцільним призначати високоадаптовані КМП не раніше 1–2 місяця життя.

Неадаптовані КМП рекомендується вводити в раціон дітей з 10 місяців, тому що вони можуть призводити до порушень азотистого балансу, кислотно-лужної рівноваги, захворювань ШКТ, нирок, діапедезних кровотеч у слизовій тонкого кишечника [12].

Зважаючи на подібний стан проблеми, ми вважаємо за доцільне призначати пробіотичну терапію пульсовими (курсовими) достатньо високими дозами (10¹¹ КУО/г) протягом 20–30 днів із подальшими протирецидивними курсами кожні 3–4 місяці.

Тривалість профілактично-лікувального курсу повинна визначатися не тільки отриманим клініко-бактеріологічним ефектом, але й терміном відновлення імунного статусу організму хазяїна та регенераційними властивостями його ендотелію (3–6 місяців).

Установлена нами наявність імунодефіциту у дітей із дисбіозом доводить також обережне ставлення до застосування атипової, потенційнопатогенної пробіотичної мікрофлори, що може мати небажані наслідки. Тому одним із визначальних принципів пробіотикотерапії повинна бути не тільки їх антидисбіозна ефективність, але й безумовна безпечність.

Отже, ефективна корекція дисбіозів неможлива без раціонального підходу до використання біопрепаратів, основою якого є диференційований вибір, адекватність схеми використання, інтенсивності та тривалості курсів застосування відповідно до ступеня тяжкості клініко-бактеріологічних проявів дисбіозів.

З метою узагальнення набутого досвіду провідних науковців та власних досліджень нами запропонований алгоритм системи заходів щодо проведення біотерапевтичної корекції (рис. 1).

Вивчення анамнестичних даних у дітей із кишковим дисбактеріозом дозволило виявити фактори, що можуть бути визначальними для розвитку мікробних дисбіозів та створити математичну модель, яка допомагає поліпшити прогнозування виникнення мікроекологічних порушень для проведення відповідної цілеспрямованої їх профілактики та диференційованого застосування.

При обробці даних на ЕОМ із 50 найбільш значимих факторів відповідно до розробленої карти відібрано 7 перемінних Х, що найбільше впливають на розподіл дітей у групи, у яких прогнозується виникнення мікробних дисбіозів: X₆ — кількість членів родини, що проживають разом з дитиною; X₁₃ — обтяжений акушерський анамнез; X₁₆ — наявність інфекційних захворювань в постнатальному періоді; X₂₀ — характер лактації; X₃₅ — наявність та характеристика абдомінального больового синдрому; X₃₆ — наявність функціональних дисфункцій ШКТ; X₄₁ — наявність патологічних домішок у копрограмі.

Отримані цифрові значення підставляють у відповідні формули для підрахунку F₁ и F₂:

де F₁ — імовірність переходу у групу здорових;

F₂ — імовірність переходу у группу з дисбіозом;

X — фактори ризику;

–45,75 [1] та –7,44 [2] — два постійних вільних члени вказаних формул.

При F₁ < F₂ прогнозують імовірність виникнення мікробного дисбіозу, при F₁ > F₂ таку імовірність вважають відсутньою.

Якщо F₁ < F₂, знаходять рівень імовірності виникнення дисбіозу за формулою 3:

де e — експонента, що дорівнює 2,718;

k₁ — різниця між меншою та більшою величиною;

k₂ — константа, що дорівнює 0 (тому e = 1).

Величини e^k1 та e^k2 визначають за допомогою табличних показників функції e^–х.

При F_l > 0,75 прогнозують високий рівень імовірності виникнення дисбіозу, при F_l від 0,75 до 0,6 рівень імовірності виникнення дисбіозу вважають середнім, а при F_l менш ніж 0,6 — низьким.

Усім новонародженим із перших днів життя доцільно прогнозування ступеня ризику розвитку порушень мікробіоти.

При високому ризику розвитку дисбіозу:

а) при грудному вигодовуванні — протирецидивні курси пробіотикотерапії кожні 3 місяці тривалістю 20–30 днів матері та дитині;

б) при штучному вигодовуванні — призначати суміші, що мають позитивний вплив на підтримку фізіологічної константи мікробіоти кишечника.

На нашу думку, більш перспективним є використання високоадаптованих молочних сумішів з додаванням пребіотичних волокон (олігосахаридів або лактулози), що при тривалому використанні більш безпечні та фізіологічні. Паралельно для цієї категорії дітей також необхідно проводити протирецидивні курси пробіотикотерапії кожні 3 місяці тривалістю 20–30 днів.

Для дітей із низьким прогнозованим ризиком розвитку порушень мікробіоти на грудному вигодовуванні можна обмежитися призначенням курсів пробіотиків жінці-годувальниці, а при штучному — використовувати суміші з пребіотичними волокнами.

Динамічні спостереження за цим контингентом дітей, клініко-бактеріологічні дослідження та контроль рН фекалій необхідно проводити наприкінці неонатального періоду, перед проведенням щеплень та введенням прикормів (в 1, 3 та 5–6 місяців).

При відсутності клінічної симптоматики, бактеріологічних ознак дисбіозу, нормальний рН фекалій — продовження біотерапевтичної корекції.

За наявності клінічних проявів «кишкового синдрому», частих інфекційних захворювань, рецидивів основного захворювання, бактеріальної та харчової гіперсенсибілізації, мікробному дисбіозі III–IV ступеня подальшу біотерапевтичну корекцію слід проводити за схемою лікування дітей із високим ризиком дисбіозу.

Запорукою успішної біотерапії у таких дітей будуть заходи, спрямовані на прискорення регенерації мукоцелюлярного покриву кишечника, підвищення ферментативної активності та поліпшення метаболізму жовчних кислот, місцевого імунітету. При перевищенні концентрації опортуністичної флори більш ніж lg6,7 КУО/г паралельно з мікроекологічною терапією доцільно проводити адекватний курс лікування антимікробними препаратами.

При наявності суттєвого залуження кишечного середовища (рН > 6,4) для підвищення життєстійкості нормофлори і створення комфортних умов для її проліферації поряд із застосуванням продуктів функціонального харчування (олігосахариди, коротколанцюжкові жирні кислоти та ін.) та пробіотиками виникає необхідність у додатковому призначенні препаратів лактулози по 5–10 мл/добу упродовж 7–10 днів із поступовим зменшенням до повної відміни протягом 5–6 тижнів.

Отже, дане теоретичне узагальнення дозволяє оптимізувати методи клінічного застосування останніх досягнень мікробної екології та є обгрунтуванням для вирішення наукового завдання — підвищення ефективності профілактики та лікування мікроекологічних порушень у дітей починаючи з перших днів життя. Раціональне застосування накопиченого досвіду та його впровадження в практику може стати одним із основних напрямків у реалізації проблеми поліпшення здоров’я дитячого населення.