Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Известно, что кардиомиопатии — это особая группа болезней сердца, в основе которых лежит первичное преимущественное поражение миокарда неизвестной или неясной этиологии (первичная хроническая миокардиальная болезнь), объединенных по определенным клинико-анатомическим признакам — наличию кардиомегалии, сердечной недостаточности, склонности к нарушениям ритма сердца, тромбоэмболическим осложнениям и частому фатальному исходу в виде внезапной сердечной смерти [1, 2].

В последние годы частота кардиомиопатий прогрессивно возрастает как среди взрослых, так и среди детей и подростков. Это, вероятно, можно объяснить не только истинным возрастанием числа подобных заболеваний, но и, с одной стороны, широким внедрением высокоинформативных инструментальных методов исследования сердца, прежде всего эходопплеркардиографии, а с другой — унификацией и упорядочением представлений о кардиомиопатиях как о нозологической единице [1, 2].

Одним из вариантов идиопатических кардиомиопатий является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание, характеризующееся ограниченной или диффузной первичной (беспричинной) гипертрофией миокарда левого (редко — правого) желудочка без расширения или с небольшим уменьшением полости желудочка, сопровождающееся нормальной или увеличенной контрактильностью миокарда при значительном снижении функции диастолической релаксации (рис. 1). При этом выделяют два основных типа ГКМП: симметричную — с одинаково выраженной (равномерной) гипертрофией миокарда всех стенок левого желудочка или без обструкции и градиента давления между левым желудочком и аортой; асимметричную — с преимущественной гипертрофией межжелудочковой перегородки или с обструкцией и градиентом давления (обструктивная, гипертрофический субаортальный стеноз).

Первые сообщения о заболевании появились на рубеже XIX–XX вв. В них на основании данных аутопсии описывалось идиопатическое субаортальное сужение путей оттока из левого желудочка сердца за счет выраженной гипертрофии и утолщения межжелудочковой перегородки. Позже было показано, что данное заболевание часто имеет семейный характер, проявляется периодически возникающей функциональной субаортальной обструкцией и градиентом давления и может сопровождаться тяжелыми аритмиями и случаями внезапной сердечной смерти среди больных и их кровных родственников.

Гипертрофическая кардиомиопатия, по данным массовых обследований взрослого населения в США, Японии, Ирландии и других странах, встречается примерно в 2 раза реже, чем дилатационная кардиомиопатия, и частота ее обнаружения колеблется в довольно широких пределах — от 0,17–0,2 до 0,5–1,1 %. Характерно, что лишь у 1 из 4–7 больных отмечались клинические симптомы заболевания или обструкции [1].

В детском возрасте больные ГКМП составляют от 41 до 58 % [2–4] всех больных с кардиомиопатиями.

В настоящее время можно считать доказанным, что ГКМП является генетически детерминированным заболеванием, вызванным передающимися по наследству генетическими аномалиями или спонтанными мутациями, приводящими к нарушению структуры и функции саркомеров миофибрилл (болезнь саркомеров). Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу наследования с достаточно высокой пенетрантностью и экспрессивностью. Доказательством служит тот факт, что на долю семейных случаев ГКМП приходится не менее 33 % больных, чаще с обструктивной формой заболевания. Однако при эхокардиографическом обследовании всех родственников в семьях больных ГКМП число выявленных случаев может достигать 67 % [4].

У больных ГКМП детей семейная форма заболевания выявляется в 40–49 % случаев, причем у 70 % родителей и их детей обнаруживаются идентичные формы заболевания [3, 4]. Многие кровные родственники (чаще мужчины) детей, больных ГКМП, погибают от инфарктов миокарда и внезапной сердечной смерти в молодом возрасте [5].

Аномальный ген ГКМП, локализующийся на 14-й хромосоме и получивший название FHC-1 (ген семейной гипертрофической кардиомиопатии), впервые удалось идентифицировать J. Jarcho и соавт. в 1989 г. [2]. В настоящее время известно уже более 50 мутаций в локусах генов, контролирующих структуру и функцию сократительных белков миокарда. Генный дефект заключается в нарушении последовательности аминокислот или в замене одной аминокислоты на другую. Генные мутации при ГКМП обусловлены в основном мутацией гена тяжелых цепей β-миозина, гена сердечного тропонина Т, гена α-тропомиозина и гена белка С, связывающего миозин.

Диагностика ГКМП основана на следующих критериях:

— анамнестические данные: случаи синкопальных состояний, ранних инфарктов, тяжелых нарушений ритма сердца или внезапной сердечной смерти среди родственников больного;

— жалобы больного на сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку, головокружения, обмороки при выполнении интенсивных физических нагрузок, а также при резкой перемене положения тела;

— физикальные данные: систолический шум на верхушке сердца и в III–IV межреберьях слева от грудины различной интенсивности и продолжительности в зависимости от перемены положения тела, фаз дыхания, проводимых функциональных и фармакологических проб;

— электрокардиографические (ЭКГ) данные: высокоамплитудные комплексы QRS в левых отведениях, особенно глубокие и узкие зубцы Q; депрессия сегмента ST и выраженная инверсия зубцов Т; признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale); различные нарушения ритма сердца и проводимости (суправентрикулярные аритмии, феномен WPW);

— эходопплеркардиографическое исследование является наиболее демонстративным и надежным методом диагностики ГКМП, позволяющим оценить степень и асимметричность гипертрофии стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки, характер структурных изменений створок митрального клапана, начало и продолжительность митрально-септального контакта, величину субаортального градиента давления, контрактильную и релаксационную способность миокарда [2, 6]. У детей и подростков диагностически значимым считается увеличение толщины миокарда левого желудочка более 13–15 мм. Критерием асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки является отношение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) к толщине задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) более 1,3–1,5 (ТМЖП/ТЗСЛЖ > 1,3–1,5).

Наряду с указанным в диагностике ГКМП используются эндомиокардиальная биопсия, а также генетическое обследование. Последнее наиболее ценно в выявлении маломанифестных форм у молодых родственников пробандов, а также в дифференциальной диагностике характера гипертрофии при заболеваниях, имеющих сходную симптоматику (стеноз устья аорты, коарктация аорты, «спортивное сердце» и др.). Это возможно при выявлении патогномоничных для гипертрофической кардиомиопатии мутаций генов, ответственных за синтез сократительных белков кардиомиоцитов [1, 7].

Приводим собственное наблюдение.

Больная Н., 16 лет, проживающая в г. Горловке Донецкой области, находилась на обследовании и лечении в отделении детской кардиохирургии и реабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины со 02.01.2008 г. по 11.01.2008 г. Поступила с жалобами на колющие боли в области сердца, одышку, сердцебиение, головокружение, появляющиеся во время интенсивных физических нагрузок.

Из анамнеза заболевания известно, что педиатр у ребенка в годовалом возрасте выслушал систолический шум у верхушки и в III–IV межреберьях слева от грудины. Выполненная эхокардиография (ЭхоКГ) выявила врожденный порок сердца: щелевидный дефект в мышечной части межжелудочковой перегородки. Больная наблюдалась участковым педиатром, кардиологом, кардиохирургом. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Отмеченные жалобы начали беспокоить девушку с 14 лет. Эходопплеркардиографическое исследование, проведенное в этом возрасте в ИНВХ, зарегистрировало асимметричную гипертрофию стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки. ТМЖП — 1,18 см. ТЗСЛЖ — 0,88 см. ТМЖП/ТЗСЛЖ — 1,34. Полость левого желудочка в норме. Фракция выброса (ФВ) — 67 %, конечный диастолический объем (КДО) — 58,5 мл. Субаортальный градиент давления — 8,2 мм рт.ст. Давление в легочной артерии — 19,8 мм рт.ст. В 2006 г. больная консультирована в ИССХ им. Н.М. Амосова г. Киева. Данные ЭхоКГ, выполненной в ИССХ: стенка левого желудочка асимметрично гипертрофирована. ТМЖП — 1,1 см. ТЗСЛЖ — 0,8 см. ТМЖП/ТЗСЛЖ — 1,38. ФВ — 70 %, КДО — 55 мл, градиент давления на аортальном клапане — 10 мм рт.ст. Заключение: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз без обструкции выходного тракта левого желудочка.

Направлена в клинику для уточнения диагноза и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что девушка рождена от первой беременности, срочных родов, осложненных угрозой внутриутробной асфиксии плода. Во время беременности мать перенесла ветряную оспу. Масса при рождении — 3 кг. Оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов. Находилась на естественном вскармливании до 4,5 месяца. Привита согласно графику.

Семейный анамнез: у отца больной в возрасте 39 лет наступила внезапная сердечная смерть. У старшего брата отца — врожденный порок сердца, умер в возрасте 9 лет.

При поступлении состояние девушки средней тяжести. Физическое развитие среднее, гармоничное. Половое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, ЧД — 18 в 1 мин. Пульс умеренно учащенный. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС — 100 в 1 мин. Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Границы сердца расширены вверх и влево (верхняя — II межреберье, левая — на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии). Деятельность сердца ритмичная. Тоны не изменены. Выслушивается систолический шум средней интенсивности у верхушки сердца и III–IV межреберьях слева от грудины, усиливающийся в ортостатическом положении больной и после физической нагрузки. Живот мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.

В клинике больная обследована.

Клинический анализ крови: эр. — 4,1 Т/л, Нb — 135 г/л, ЦП — 1,0, лейк. — 5,4 Г/л, эозин. — 1 %, п. — 3 %, с. — 63 %, лимф. — 26 %, м. — 7 %, СОЭ — 10 мм/час.

Биохимические исследования крови: титр АСЛО — 210 (норма 0–250) МЕ/мл, ЦИК — 50 (норма 0–50) ед. опт. пл., сахар — 4,16 (норма 3,3–5,5) ммоль/л, СРБ — 1,13 (норма 0–5) мг/л, серомукоид — 0,19 (норма 0,13–2) усл.ед., сиаловые кислоты — 200 (норма 135–200) усл.ед., МВ-фракция креатинкиназы — 13 (норма 0–24) Е/л.

ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. ЧСС — 89 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение реполяризации желудочков в виде депрессии сегмента ST, уплощения и инверсии зубца Т в V₁–V₆ отведениях. Перегрузка левых отделов сердца.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется умеренно выраженное обогащение легочного рисунка в медиальных зонах с обеих сторон. Структурность корней легких снижена. Кардиоторакальный индекс — 47 %. Сглаженность «талии» сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ: в течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм. ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы (днем средняя — 102 в 1 мин, ночью — 84 в 1 мин, при нагрузке — 154 в 1 мин). Регистрировались одиночные наджелудочковые экстрасистолы в пограничном количестве (136 в сут.), эпизоды синоатриальной блокады без гемодинамически значимых пауз ритма в небольшом количестве. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Толерантность к физической нагрузке снижена. На фоне физических нагрузок регистрировались эпизоды горизонтальной и косовосходящей депрессии сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы переднебоковой и нижнедиафрагмальной стенок левого желудочка продолжительностью 5 и 10 минут, сопровождающиеся одышкой, усилением сердцебиения. Значимых изменений QT-интервала в течение суток не выявлено. Вариабельность ритма сердца снижена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано. Циркадный индекс 1,21. За время ночного сна нарушения дыхания не выявлены.

Эходопплеркардиография: асимметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. ТМЖП — 1,1 см. ТЗСЛЖ — 0,8 см. ТМЖП/ТЗСЛЖ — 1,38. ФВ — 64 %, КДО — 70 мл. Градиент давления на аорте — 6,8 мм рт.ст. Пролапс передней створки митрального клапана, недостаточность митрального клапана I степени. В выносящем тракте левого желудочка крепится хорда.

На фоновой электроэнцефалограмме: диффузные изменения умеренной степени с наличием единичных острых волн в теменно-височно-затылочных отведениях. Методы физиологического контроля вызывают дисбаланс со стороны неспецифических вегетативных структур мозга.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов: симметричный кровоток по сонным артериям, сниженный кровоток по подключичным артериям с 2 сторон. Перегруженность по правому венозному синусу. Снижен индекс периферического сопротивления по мозговым сосудам.

Триплексное сканирование сосудов шеи: незначительная девиация внутренней сонной артерии.

УЗИ щитовидной железы патологии не выявило, гормоны щитовидной железы, ТТГ в норме.

Полученные данные позволили диагностировать у больной асимметричную гипертрофическую кардиомиопатию, субаортальный гипертрофический стеноз без обструкции выходного тракта левого желудочка (градиент давления — 10 мм рт.ст.), ХСН I.

Получила терапию: адаптол, предуктал, аспаркам.

На фоне проведенной терапии боли в области сердца у больной уменьшились, сердцебиения и головокружения не беспокоили, улучшилась переносимость физических нагрузок. Выписана из отделения с рекомендациями контроля ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ. При появлении обструкции выходного тракта левого желудочка, суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца, обмороков планируется включение в терапию β-адреноблокаторов.

Таким образом, гипертрофическая кардиомиопатия встречается у детей и подростков. Больные ГКМП нуждаются в углубленном обследовании и длительном диспансерном наблюдении. Особенностями данного клинического случая являются отягощенный семейный анамнез по ранней внезапной сердечной смерти среди родственников больной, длительное бессимптомное течение заболевания, асимметричный тип гипертрофической кардиомиопатии без обструкции выходного тракта левого желудочка.