Журнал «Здоровье ребенка» 3(12) 2008

Качество оказания врачебной медицинской помощи — это то, к чему стремятся пациент и в определенной степени врач, декларируют администрация и органы государственной власти. От чего оно зависит? Важных компонентов немало. Прежде всего сама личность врача или студента, особенности его характера, возможности усвоения и критического осмысления знаний и опыта. Безусловно, качество образования, в том числе и на этапе до института/университета. Условия, в которых врач/студент работает и живет. И один из главнейших — реализация возможности последипломного непрерывного медицинского образования (НМО).

Знания менялись всегда, совершенствуясь и расширяясь. А сейчас это происходит значительно быстрее относительно как их объема, так и качества. Растет количество исследований, в том числе на основе положений доказательной медицины. Создаются новые знания об особенностях этиологии, патогенеза различных заболеваний. С этих позиций пересматриваются представления о ведении больных, достоверности и эффективности диагностических и лечебных мероприятий. Усиливается роль современных технологий в различных аспектах деятельности медицинского работника. Все это требует постоянного совершенствования знаний и умений в виде непрерывного медицинского образования, что наиболее эффективно реализуется через систему последипломной подготовки врача.

Традиционно в нашей системе здравоохранения эта задача решалась путем 5-летних циклов аттестации, прохождения предаттестационных курсов и компьютерного тестирования. Однако в течение этого 5-летнего периода уровень НМО определялся в основном самим врачом, его способностями и желаниями. А этого достаточно далеко не всегда. Прохождение циклов тематического усовершенствования жестко не регламентировалось, к тому же 4-недельное пребывание специалиста на курсах не всегда благоприятно воспринималось пациентами, администрацией, самим врачом.

Характер современных требований к качеству последипломной подготовки можно оценить по ее состоянию и направлению совершенствования в некоторых развитых странах, например в США.

Врач-педиатр в США имеет довольно широкий выбор возможностей для постоянной работы над повышением уровня своих знаний и умений. Прежде всего это разнообразные курсы от Американской ассоциации педиатрии (ААР). Например, PREP courses, охватывающие до 3 десятков направлений в педиатрии, таких как здоровье подростков, аллергия и иммунология, кардиоваскулярные расстройства и т.д. Однако эти курсы могут быть и относительно узконаправленными, посвященными, например, неотложной педиатрии. Они базируются на том же контенте, что используется для проведения экзаменов по ресертификации. Этих курсов может быть 3 за год, в различных регионах страны, но проходят они за 5 дней, включая субботу и воскресенье. Занятия могут проводиться с 7.30 до 17.30, и довольно интенсивно. За день они включают 7–8 лекций по 40 минут, а также 6–7 параллельных повторяющихся семинаров с представлением больных протяженностью по 1,5 часа, из которых за день можно посетить два. Абсолютное большинство из преподавателей (всего их около 20 человек) — это профессора различных медицинских университетов/колледжей, они же руководители отделений университетских клиник. Также приглашаются специалисты — руководители некоторых центров или клиник, специализирующихся, например, на спортивной медицине. Причем преподавателей из одного университета может быть не более 2–3 человек, а больше из разных регионов страны, чаще все-таки из недалеко расположенных, хотя, конечно, не этот критерий главный. Каждый преподаватель проводит 4–5 занятий, обычно за 2 дня. Может проводиться пре- и постонлайн-тестирование. Всего за данный курс можно получить 37 так называемых AMA PRA Category 1 кредитов, которые в дальнейшем учитываются в процессе ресертификации [6].

Другой вариант, облегченный (сочетание обучения и отдыха), — это практические курсы педиатрии, которых может быть около 8 в год, в различных регионах страны. Они проходят в 3 дня, с пятницы по воскресенье, с 7.30 до 14.00. Включают в себя лекционные и параллельные семинарские занятия, а также сессии вопросов и ответов. Преподавателей 6 человек, это профессора различных медицинских университетов, у которых по 2 занятия в день — лекция и семинар. За данный курс можно получить 17 AMA PRA Category 1 кредитов [5].

Одно из наиболее значительных событий в НМО — ежегодная национальная конференция с наличием образовательной программы, проходящая 4–5 дней, естественно, с рабочими днями в субботу и воскресенье. Она включает в себя целый ряд курсов, семинаров, а также интерактивных занятий. Это могут быть представления случаев с последующим обсуждением и возможностью индивидуально контролируемых ответов с суммированием результатов, работа в малых группах для тренировки навыков, обсуждение собственных практических ситуаций с экспертами и коллегами за завтраком или ленчем. Активное участие в конференции может дать до 53 кредитов [4].

Выбрать время и место повышения уровня знаний можно через Интернет, в частности на сайте ААР, там же зарегистрироваться и оплатить свое участие в курсах, заранее запланировать участие в определенных семинарах. Причем часть занятий оплачивается дополнительно. В целом оплата за участие в курсах может составлять 0,5–1 % от среднегодовой зарплаты педиатра. Брошюра с расписанием, регистрационной формой, адресами отелей, даже картой и туристическими программами также доступна в электронном виде.

Кроме курсов, проводимых ААР, различные варианты активного НМО предлагаются медицинскими колледжами и университетами. Конечно, они обязательно сертифицированы Советом по НМО (ACCME), и их прохождение также дает возможность получить кредиты AMA PRA Category 1 [2, 3]. Например, Baylor College of Medicine предлагает большой выбор из курсов, конференций, семинаров, а также занятий по Интернету и материалов на носителях. Департамент НМО Harvard Medical school предлагает от 2 до 18 курсов ежемесячно, 1–5-дневных, посвященных разным проблемам, например трактовке ЭКГ, терапии болевого синдрома, ультразвуковой диагностике и т.д. [10].

Если указанные даты и продолжительность курсов не устраивают врача, он может заказать материалы на любых носителях, включающие занятия, информационная составляющая которых соответствует контенту экзаменационных вопросов по ресертификации.

Кроме того, имеются программы активного обучения, рассчитанные для контакта с проводящей их организацией исключительно через Интернет, например Education in Quality Improvement for Pediatric Practice (eQIPP) от ААР — образование в качественном улучшении педиатрической практики. После регистрации на специализированном сайте и оплаты врач получает возможность усовершенствовать свои знания и умения в выбранной им же нозологической форме. Он получает по электронной почте набор документов, с помощью которых внедряет новые формы диагностики и лечения, анализирует их успешность, обсуждает свои результаты и результаты других обучаемых на форуме. Эта программа обязательна к выполнению в предсертификационный период и оценивается в 22 кредита. Выгоды непосредственного введения современных методов диагностики и лечения в практику, уровень выживаемости знаний очевидны.

С недавнего времени появилась новая программа — The Safer Health Care for Kids program, т.е. безопасная медицинская помощь для ребенка. Основная цель — предупредить возникновение медицинских ошибок. Она проводится в виде webinars, то есть онлайн вэб-семинаров. Необходима предварительная оплата, час свободного времени в офисе или дома, компьютер и доступ в Интернет. Участник получает 1 кредит AMA PRA Category 1.

Также на сайте ААР можно получить знания о современных требованиях, формировании бюджета и иных особенностях работы офиса педиатра.

Безусловно, обширность предлагаемых вариантов и способов НМО не исключает контроля, который является важнейшим компонентом успешности обучения. Этой цели служит регламентация в некоторых случаях ежегодного объема АМА PRA Category 1 кредитов. Обычно необходимо набрать около 50 кредитов за год [1]. Существуют и другие варианты активности, которые также дают кредиты, в том числе непосредственно от американской медицинской ассоциации. Это может быть опубликование статей (10 AMA PRA Category 1), постеров (5), получение дипломов, разработка тестов и т.д. В целом система кредитования может быть разработана очень подробно, как, например, в американской комиссии семейной медицины, с учетом градаций самых разнообразных форм активности [7, 9].

Американской комиссией педиатрии (ABP), организацией, занимающейся проведением экзамена, предложена программа по поддержке ресертификации, состоящая из 4 частей и вводящаяся в полном объеме с 2010 года, которая занимает в целом 7 лет. Она незначительно различается для педиатров общего профиля и субспециалистов и несет как контролирующую, так и обучающую функцию [8].

Часть 1 состоит в подтверждении наличия лицензии соответствующей юрисдикции, поддержании ее в неограниченном состоянии и своевременном информировании об ее ограничении.

Часть 2 подразумевает наличие доказательств постоянного медицинского обучения и самооценки и состоит из 2 интернет-базируемых курсов самооценки. Первый (ABP Knowledge Self-assessment) состоит из 200 вопросов, отражающих тот же самый контент, что применяется собственно на экзаменах, в том же самом виде. Результат не оценивается, можно сколько угодно начинать или прерывать тест, необходимо лишь пройти его и сделать это в течение календарного года в любой день и час после регистрации на сайте ABP. Основная цель этого варианта самооценки — получить опыт компьютерного тестирования. Альтернативным вариантом является PREP SA от американской ассоциации педиатрии (AAP). Командой педиатров создано около 250 вопросов, ответов, мультимедийных презентаций, которые полностью перекрывают экзаменационный контент ABP за 5-летний период. Второй курс (Decision Skills Self-assessment) состоит из решения ситуационных задач, приблизительно 50 вариантов. Они включают анамнестические, клинические и параклинические данные, требуют решения о возможном диагнозе, необходимом дополнительном обследовании. И этот курс можно начинать и прерывать неоднократно, однако закончить его необходимо в течение календарного года. Не указывается точное значение баллов, которое необходимо набрать при выполнении этого теста, говорится лишь о том, что это значение минимально. Альтернативы этому курсу нет.

Часть 3 — свидетельство успешной практической деятельности. Она состоит из 2 компонентов. Первый — опрос пациентов о профессионализме врача, его коммуникативных способностях. Один раз за 7-летний цикл программы ресертификации врач распространяет среди своих пациентов анонимные опросники от ABP, которые далее направляются непосредственно в ABP. Утверждается, что нет никакого минимума баллов для прохождения этого компонента и что его цель — улучшить представление участника о мнении больных относительно его профессиональных навыков. Второй компонент — инновационная программа Education in Quality Improvement for Pediatric Practice (eQIPP), т.е. образование в качественном улучшении педиатрической практики. В настоящее время она проводится только AAP. Участник программы ресертификации должен пройти один цикл eQIPP, а по желанию больше. За ее выполнение врач получает до 22 кредитов.

Часть 4 — собственно экзамен, проводимый в специальных компьютерных центрах. Согласно опросам, для 76 % тестируемых врачей расстояние до них составляло от 10 (43 %) до 25 (33 %) миль, лишь для 4 % — свыше 100 миль. Для педиатров широкого профиля экзамен проводится 6 дней в неделю, круглогодично (за исключением июля, августа и некоторых праздников), для субспециалистов — в течение 2 месяцев. Экзамен проводится за половину дня, в нем приблизительно 200 вопросов.

Таким образом, особенностями современного непрерывного медицинского образования являются:

— выбор способа непрерывного медицинского образования — курсы, конференции, webinars, обучение на дому/в офисе с использованием материалов конференций, курсов, написание статей, постеров и т.д.;

— возможность выбора тем совершенствуемых теоретических знаний и практических умений, а также времени и места проведения курсов;

— сокращение времени отрыва от практики — интенсификация обучения, использование суббот и воскресений как рабочих дней, дистанционное обучение;

— использование современных способов активного обучения — диалоговые занятия с возможностью индивидуальной оценки знаний в ходе представления больных, eQIPP, webinars;

— обеспечение непрерывного контроля НМО — набор определенного количества кредитов, программы ABP Knowledge Self-assessment, PREP SA, Decision Skills Self-assessment;

— использование современных информационных технологий — практически весь процесс НМО, а также программа поддержки ресертификации, за исключением собственно экзамена, проводятся с использованием доступа в Интернет. Статьи, обзоры, монографии можно прочитать или заказать на сайтах журналов или издательств. Выбор курса, конференции, предварительная запись на него, оплата, пре- и постонлайн-тестирование проводится на сайтах организаторов или ААР. Объем представляемой документации в бумажном виде минимален, основная часть документации оформляется в электронном виде. Эффект экономии времени для врача совершенно очевиден.

Итак, возможность выбора вида, объема, места и времени НМО, использование активных и дистанционных методов обучения, обеспечение постоянного контроля — вот некоторые преимущества современного западного последипломного образования.

Финансовая сторона также кажется выигрышной. С одной стороны, в год на НМО врач тратит 1–2 % своей годовой зарплаты. С другой — поддержка НМО и для государства выглядит менее затратной. Проведение курсов осуществляется приглашаемыми преподавателями университетов/колледжей/школ, каждый из которых работает 2 дня по 2–3 занятия в день, всего около 4–5 календарных часов, часто к тому же в субботу и воскресенье. Нельзя забывать о фармацевтических компаниях — в документах аккредитационных комиссий прямо говорится о необходимости работы со спонсорами. Однако фармацевтическим компаниям запрещается участвовать в формировании списка лекторов, выборе тем, а докладчики обязаны использовать названия действующих веществ и, называя препарат одной фирмы, указывать аналогичные медикаменты других фирм.

Необходимы ли изменения в системе непрерывного медицинского образования? Вопрос кажется риторическим: если при возможности интенсивного и разнообразного контролируемого обучения врач в меньшей степени отрывается от своей практики и доступен для больного, то, очевидно, необходимы. Сможем ли мы достичь того же уровня НМО как, скажем, в США? Очевидно, что нет. У нас нет в какой-то степени приближенной к их качеству материально-технической базы, а самое главное — нет важнейшего атрибута нормальной работы любой клинической кафедры, т.е. синтеза практики и науки — университетской клиники, во всяком случае, она есть далеко не везде. Новый министр здравоохранения Украины в своих выступлениях продекларировал необходимость создания университетских клиник, но когда это произойдет, точно не известно, поскольку потребует значительных капиталовложений.

Все-таки изменения должны осуществляться. Их направления могут быть различны:

— создание программы, регламентирующей выполнение обучающих и контролирующих компонентов НМО, и разработка собственно этих компонентов.

— создание интернет-ресурса по обеспечению непрерывного медицинского образования. Наличие компьютера у врача сейчас далеко не редкость, а необходимость, в том числе и для других членов семьи. Конечно, у нас нет аналогичного ААР интернет-ресурса и неизвестно, будет ли: равняться с передовыми странами мы пока не в состоянии, хотя определенное подобие создать все-таки возможно. Одним из вариантов может быть присоединение к программам НМО Европы или кооперация с другими странами, что достаточно проблематично с политической точки зрения и существования языкового барьера;

— переформатирование циклов/курсов в направлении сокращения их длительности, интенсификации обучения, разнообразия по формам и содержанию.

Таким образом, изменения в системе непрерывного медицинского образования необходимы, их направления — очевидны, а выполнение, возможно, потребует кардинальных изменений существующей системы.