Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

Введение

Терапевтические схемы, применяемые для эрадикации Helicobacter pylori, основаны на сочетанном применении антибиотиков и ингибиторов протонного насоса (ИПН) [ 1–8 ] . Исход лечения зависит от класса применяемых антибиотиков, дозы, длительности лечения, бактериальной резистентности и приверженности пациентов к назначенному лечению. При проведении антибиотикотерапии отмечаются следующие побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, тошнота, нарушения вкусовых ощущений, стоматит и вздутие кишечника. Данные побочные явления снижают переносимость лечения и могут привести к его досрочному прекращению, а также к неудаче в эрадикации H.рylori. Недостаточная приверженность пациентов к назначенному лечению является еще одной причиной неудачи в эрадикации H.рylori. Несмотря на то что количество пациентов, выбывших из клинических исследований, является относительно небольшим, в клинической практике ситуация может обстоять совсем иначе.

Пробиотиками называют препараты, содержащие микробные клетки или компоненты микробных клеток, которые могут оказывать благотворное влияние на организм человека [ 9 ] . Недавно было высказано мнение о том, что применение пробиотиков может повысить переносимость лечения вследствие уменьшения количества побочных явлений, которыми сопровождается применение различных схем антихеликобактерной эрадикационной терапии [ 10–12 ] .

К пробиотическим штаммам, ранее применявшимся в исследованиях по эрадикации H.рylori, относятся Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii или комбинации различных штаммов. Согласно данным этих исследований, добавление пробиотиков повышало переносимость эрадикационных терапевтических схем и при этом не оказывало значительного влияния на приверженность пациентов к назначенному лечению [ 9–11 ] .

Bacillus clausii представляет собой пробиотик, который с 1960-х годов широко применяется в Италии при вирусной диарее у детей, а также при возникновении побочных эффектов, спровоцированных антибиотикотерапией [ 13 ] . Споры B.clausii способны выжить в кислой среде желудка, активизироваться и достичь кишечника, где они развиваются в вегетативные формы [ 14, 15 ] . Экспериментальные данные указывают на то, что как споры, так и клетки B.clausii могут прикрепляться к стенке кишечника и заселять его слизистую [ 16 ] .

Целью нашего двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования была оценка влияния пероральной бактериотерапии с использованием B.clausii на побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающие при антихеликобактерной терапии.

Методы

Пациенты

Данное исследование было одноцентровым двойным слепым проспективным рандомизированным плацебо-контролируемым. Оно проводилось в дневном стационаре для пациентов терапевтического профиля, в том числе и страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Gastroenterology and Internal Medicine Day Hospital), госпиталя Джемелли, Рим, Италия. С ноября 2001 года по июнь 2002 года в исследование последовательно были включены сто двадцать H.pylori -позитивных пациентов, не имевших симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (жены или родственники пациентов, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, вызванными H.рylori, которые попросили о проведении теста на наличие хеликобактерной инфекции и последующем лечении).

Подходящими для включения в исследование считались лица в возрасте от 18 до 65 лет, не имевшие в течение последних 3 месяцев симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, у которых присутствовала хеликобактерная инфекция, что подтверждалось результатами ¹³C-уреазного дыхательного теста. Критериями исключения являлись: недавнее (менее 3 месяцев назад) использование антимикробных препаратов, соединений висмута, ингибиторов протонного насоса, ингибиторов H₂-рецепторов, слабительных, антидиарейных препаратов, других пробиотиков, злоупотребление алкоголем или нелегальными наркотиками. В исследование также не включали пациентов с острыми и хроническими желудочно-кишечными заболеваниями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и психическими расстройствами, беременных и кормящих женщин. Пациенты, в течение длительного периода принимавшие лекарственные препараты, считались подходящими для участия в исследовании в том случае, если они получали эти препараты на протяжении > 3 месяцев. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Лечение

С помощью метода перестановочной блоковой рандомизации (1 : 1) 120 пациентов были распределены в следующие параллельные группы:

— шестьдесят пациентов (мужчины/женщины — 33/27, средний возраст 46,2 ± 12,83 года) были рандомизированы для получения трехкомпонентной терапии, основанной на применении кларитромицина 500 мг два раза в день, амоксициллина 1 г два раза в день, рабепразола 20 мг два раза в день, в течение 7 дней и пробиотического препарата — один флакон три раза в день (каждый флакон содержит 2 ´ 10⁹ спор B.clausii, Enterogermina, безрецептурный препарат производства Sanofi-Synthelabo, Милан, Италия) в течение 14 дней во время эрадикационной терапии и затем на протяжении 1 недели после ее завершения;

— шестьдесят пациентов (мужчины/женщины — 25/35, средний возраст 43,1 ± 13,36 года) были рандомизированы для получения плацебо (один флакон препарата плацебо три раза в день на протяжении 7-дневной эрадикационной терапии и затем в течение 1 недели после ее завершения). Препарат плацебо был идентичен по цвету, размеру, форме, массе и вкусу пробиотическому препарату.

Побочные явления

Каждого пациента просили на протяжении 4 недель начиная с первого дня эрадикационной терапии ежедневно вести специальный валидированный дневник [ 11 ] . Дневник содержит опросник (несколько измененный опросник DeBoer et al.) [ 17 ] , который используется для оценки времени наступления, степени выраженности и периодичности возникновения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, вздутия кишечника, диареи, запора и кожной сыпи. Степень выраженности симптомов оценивалась по шкале, в которой 0, 1, 2 и 3 соответственно означали отсутствие симптомов, легкие, среднетяжелые и тяжелые симптомы. Общая оценка переносимости лечения производилась самим пациентом по окончании первой и второй недели лечения. Переносимость лечения оценивалась по шкале, в которой 1, 2, 3, 4 и 5 соответственно означали: 1 — побочные явления не наблюдались; 2 — легкие побочные явления, не влияющие на ежедневную активность пациента; 3 — среднетяжелые побочные явления, оказывающие незначительное влияние на ежедневную активность пациента; 4 — тяжелые побочные явления, влияющие на ежедневную активность пациента, однако не требующие прекращения лечения; 5 — тяжелые побочные явления, требующие прекращения лечения. Приверженность к лечению оценивалась путем подсчета количества флаконов, возвращенных пациентом (пациенты, вернувшие < 80 % пустых флаконов, при проведении статистического анализа не включались в «популяцию, соответствующую протоколу» (РР)).

Эрадикация Helicobacter pylori

Эрадикация Helicobacter pylori оценивалась посредством ¹³C-уреазного дыхательного теста, проводимого через 6 недель после завершения лечения. Показатель дельта ¹³C, в 3,5 раза превышавший исходное значение, указывал на наличие активной хеликобактерной инфекции.

Статистический анализ

При проведении статистического анализа оценивались следующие популяции пациентов:

— «популяция, в которой проводилась оценка безопасности лечения» (Safety population), — все рандомизированные пациенты, которые получили хотя бы одну дозу исследуемого препарата;

— «популяция в соответствии с назначенным вмешательством» (Intention-to-treat population (ITT)) — все рандомизированные пациенты, которые получили хотя бы одну дозу исследуемого препарата, заполнившие и вернувшие первый дневник, в котором содержалась оценка как минимум одного симптома, на протяжении курса 7-дневной эрадикационной терапии. Пропущенные данные, возникшие в связи с досрочным прекращением лечения, в процессе анализа частоты возникновения симптомов расценивались как неудача лечения, а при анализе степени выраженности и периодичности возникновения симптомов заменялись средним значением имеющихся ежедневных оценок пациента, выраженных в баллах;

— «популяция в соответствии с протоколом» (Per protocol population) — все рандомизированные пациенты, завершившие исследование без нарушений протокола.

Был проведен описательный анализ демографических, анамнестических и клинических данных по каждой из лечебных групп. При анализе дихотомических переменных применялся критерий χ², а также рассчитывались показатель относительного риска (ОР) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Различия между двумя группами в отношении степени выраженности симптомов, суммированные в виде общей средней по времени, были оценены методом дисперсионного анализа после рангового преобразования суммарного значения с учетом группы лечения, средних значений, указанных в дневнике пациента, а также зависимости эффекта лечения от времени. Для определения общей переносимости терапии анализировалось распределение пациентов, имевших побочные явления, в двух лечебных группах с помощью критерия Крускала — Уоллиса. Критерии были двусторонними, и значение P < 0,05 считалось статистически значимым.

Расчет объема выборки

На основании предыдущего исследования [ 9 ] было рассчитано, что при статистической мощности исследования 80 % и 5% двустороннем уровне значимости выборка объемом 120 является достаточной для выявления ≥ 20% различия между группами в отношении возникновения тошноты, диареи и нарушений вкусовых ощущений.

Результаты

Исходные показатели. Основные показатели участников исследования приведены в табл. 1.

Существенных различий в отношении возраста пациентов и исходных оценок симптомов, выраженных в баллах (все пациенты на момент включения в исследование были бессимптомными), между группой плацебо и группой, получавшей B.сlausii, не выявлено. В группе B.clausii отмечалось превалирование лиц мужского пола, а в группе плацебо — лиц женского пола.

Ход исследования. Шесть пациентов (трое в группе B.clausii и трое в группе плацебо) не приступили к проведению назначенного лечения. Восемь пациентов (четверо в группе B.clausii и четверо в группе плацебо) не вернули первый дневник. Еще шесть пациентов (четверо в группе B.clausii и двое в группе плацебо) не были включены в анализ «в соответствии с протоколом» в связи с тем, что они либо не вернули второй дневник, либо были выведены из исследования или не соблюдали схему приема препаратов (то есть вернули < 80 % флаконов) (рис. 1).

Показатели уровня эрадикации H.pylori в группе B.clausii и группе плацебо были аналогичными. В частности, результаты ITT-анализа продемонстрировали, что эрадикации H.pylori удалось достичь у 39 из 54 пациентов (72,2 %) в группе B.clausii и у 37 из 52 пациентов (71,15 %) в группе плацебо. В «популяции согласно протоколу» (РР) эрадикации H.pylori удалось достичь у 39 из 50 пациентов (78 %) в группе B.clausii и у 37 из 50 пациентов (74 %) в группе плацебо.

Влияние Bacillus clausii на частоту возникновения и степень выраженности побочных явлений. Результаты ITT- и PP-анализов продемонстрировали наличие существенного различия между двумя лечебными группами в отношении частоты возникновения тошноты, диареи и боли в эпигастральной области. По данным ITT-анализа, ОР возникновения тошноты у пациентов, получавших B.сlausii , снизился вдвое по сравнению с пациентами из группы плацебо через 1 (ОР = 0,5; 95% ДИ 0,31–0,88) и 2 недели (ОР = 0,45; 95% ДИ 0,21–0,96) бактериотерапии. В группе B.clausii наблюдалось также значительное снижение риска возникновения диареи по сравнению с группой плацебо через 1 (ОР = 0,30; 95% ДИ 0,12–0,76) и 2 недели (ОР = 0,38; 95% ДИ 0,08–1,9). Что касается боли в эпигастральной области, то через 1 неделю относительный риск составил 0,68; 95% ДИ 0,48–0,97 (табл. 2). Частота возникновения рвоты, запора и кожной сыпи в группе B.clausii также была ниже по сравнению с группой плацебо, хотя это различие не было статистически значимым. Средняя степень выраженности и периодичность возникновения тошноты и диареи в группе B.сlausii также была значительно ниже (табл. 3). В ITT-популяции индивидуальная оценка самими пациентами общей переносимости лечения в группе, получавшей B.сlausii, была значительно выше, чем в группе, получавшей плацебо. Это различие было статистически значимым после 2-й недели лечения (P < 0,05) (табл. 4).

Обсуждение

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что у пациентов, получавших B.clausii во время антихеликобактерной эрадикационной терапии, значительно реже возникали побочные явления по сравнению с теми пациентами, которые в дополнение к терапевтической схеме получали плацебо. К таковым побочным эффектам относятся диарея, тошнота и боль в эпигастральной области.

Данное различие было более выраженным во время первой недели лечения, когда применялись антибиотики и частота возникновения побочных явлений была выше в обеих группах. Применение B.clausii оказывало влияние на частоту возникновения тошноты, диареи и боли в эпигастральной области, в особенности на степень выраженности и периодичность возникновения диареи. Эти характеристики были значительно ниже в группе, получавшей пробиотики, по сравнению с группой плацебо. В предыдущих исследованиях [ 9, 11 ] пероральное применение пробиотиков в ходе антихеликобактерной терапии (ИПН, кларитромицин, тинидазол) приводило к снижению частоты возникновения диареи, тошноты и нарушений вкусовых ощущений. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения-2 (2000 г.) [ 6 ] , в данном исследовании впервые вместо тинидазола был использован амоксициллин. Более низкая частота возникновения нарушений вкусовых ощущений, наблюдавшаяся в ходе нашего исследования, может объясняться сменой антибиотика, поскольку нарушения вкуса являются одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов, связанных с применением тинидазола и других препаратов группы нитроимидазолов. Побочные явления, вызванные применением антибиотиков, встречаются достаточно часто и возникают преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. Кишечная среда характеризуется значительным скоплением бактерий — до 10¹² –10¹⁴ КОЭ/мл в толстой кишке. Эти бактерии сосуществуют в определенном равновесии с клетками слизистой оболочки толстого кишечника. Антибактериальная терапия может вызвать нарушение этого равновесия и привести к доминированию условно-патогенной флоры над нормальной облигатной микрофлорой.

Изменение состава бактериальной микрофлоры кишечника может быть спровоцировано любым антибиотиком, однако препаратами, которые наиболее часто вызывают такие побочные явления, считаются антибиотики широкого спектра действия (например, тетрациклины, аминогликозиды, макролиды и пенициллины). Более того, антибиотики-макролиды, такие как кларитромицин, способны усиливать сократимость гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, что может приводить к усилению моторики кишечника, повышению скорости транзита кишечного содержимого и диарее.

Пробиотики также могут вызывать изменения кишечной микрофлоры. В состав пробиотиков наиболее часто включают такие виды микроорганизмов, как спорообразующие бактерии, лактобактерии и дрожжи. Доказано, что применение пробиотиков является полезным и эффективным при целом ряде желудочно-кишечных заболеваний, таких как антибиотикассоциированная диарея [ 19 ] и воспалительные заболевания кишечника [ 20 ] . Подобные эффекты пробиотиков при заболеваниях человека объясняются синтезом веществ, обладающих антимикробными свойствами, конкурированием с патогенными микроорганизмами за питательные вещества и участки микробной адгезии, модификацией токсинов или рецепторов токсинов, неполным усвоением лактозы и изменениями со стороны иммунной системы [ 21 ] .

Применение B.clausii в качестве пробиотического микроорганизма основано на более чем 40-летнем опыте клинического применения в Италии; при этом отмечались его отличная переносимость и отсутствие побочных эффектов. Более того, он обладает некоторыми уникальными свойствами: является резистентным к наиболее часто назначаемым антибиотикам [ 22 ] , не входит в состав нормальной облигатной микрофлоры кишечника и обладает спорогенной активностью [ 13, 23–25 ] . Споры Bacillus clausii могут выжить в кислой среде желудка, активизироваться и достичь кишечника, где они развиваются в вегетативные формы [ 14, 15 ] . Однако сам механизм действия спор B.clausii в процессе восстановления микрофлоры кишечника полностью пока не изучен. Экспериментальные данные указывают на то, что как споры, так и клетки B.clausii могут прикрепляться к стенке кишечника и заселять его слизистую оболочку [ 16 ] . Результаты предыдущих исследований продемонстрировали положительное влияние пробиотиков при ротавирусной диарее, а также у детей с побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, вызванными применением антибиотиков [ 13 ] . Однако данное исследование имело ряд ограничений. Во-первых, возникновение побочных явлений при антихеликобактерной терапии было связано преимущественно с применением средних или высоких доз антибиотиков либо комбинированным применением нескольких антибиотиков. В то время как некоторые побочные явления, такие как диарея, можно объяснить нарушениями состава микрофлоры кишечника, спровоцированными антибиотиками, связь между составом микрофлоры кишечника и другими побочными явлениями, такими как тошнота и боль в эпигастральной области, пока не доказана. До тех пор пока механизмы действия пробиотиков не будут изучены полностью, следует быть осмотрительными, утверждая, что клинические улучшения вызваны пероральным применением пробиотиков. Во-вторых, исследование кала на предмет состава бактериальной микрофлоры нами не проводилось. Однако проведенные ранее исследования по изучению состава микрофлоры кала подтвердили присутствие B.clausii в кале после перорального приема препаратов, имеющихся в свободной продаже. Также было доказано, что B.clausii обладает резистентностью к антибиотикам, использованным в ходе данного исследования. И в-третьих, результаты, полученные в ходе нашего исследования, распространяются только на лиц, прошедших курс антибиотикотерапии, которые не имели симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Фактически мы включали в исследование бессимптомных пациентов, желавших провести эрадикацию имеющейся у них хеликобактерной инфекции, для оценки вновь возникших побочных явлений, связанных с проводимой терапией. Включение бессимптомных пациентов позволяло более четко определить, какое влияние на частоту возникновения побочных явлений оказывает дополнительное включение пробиотика в схему лечения, но и ограничивало степень этого влияния на выраженность симптомов, поскольку исходные оценки, выраженные в баллах, были близки к нулю.

Мы полагаем, что у пациентов, страдающих диспепсией, добавление B.clausii к схеме лечения позволит снизить количество побочных явлений до уровня, который будет иметь существенное клиническое значение, однако следует признать, что данные, подтверждающие эту теорию, пока не были получены. Поэтому для подтверждения этой точки зрения потребуется проведение дополнительных клинических исследований.

Необходимо отметить, что какого-либо различия между двумя группами в отношении уровня эрадикации H.pylori мы не наблюдали. Этот результат, полностью соответствующий данным предыдущих исследований по изучению живых пробиотических микроорганизмов [ 9, 11 ] , говорит о том, что B.clausii в той форме и концентрации, в которой он использовался в ходе нашего исследования, не обладает антибактериальной активностью в отношении H.pylori. Хотя это и не имеет особого значения, но в обеих лечебных группах при использовании тех же схем антибиотикотерапии, что и в предыдущих исследованиях, были получены несколько более низкие уровни эрадикации инфекции [ 26 ] . Такой результат оказался несколько неожиданным и частично мог объясняться более высокой резистентностью к антибиотикам, характерной для нашей географической зоны. По имеющимся данным, уровень резистентности к кларитромицину в Италии составляет около 10 % [ 27 ] . Как и в предыдущих исследованиях [ 9, 11 ] , применение B.сlausii не оказывало влияния на общий уровень приверженности пациентов к назначенному лечению. Однако объем выборки был рассчитан таким образом, чтобы выявить различие в частоте возникновения побочных явлений, а не в уровне эрадикации или общей приверженности пациентов к назначенному лечению. Более того, пациенты, включенные в исследование, сами обращались с просьбой о проведении эрадикационной терапии. Таким образом, у них, вероятно, была особая мотивация пройти полный курс лечения, несмотря на возникающие побочные явления. Хотя дополнительное включение B.clausii в терапевтическую схему не оказывает влияния на уровень эрадикации и общую приверженность пациентов к назначенному лечению, оно имеет определенное преимущество, снижая количество побочных явлений. В каждом конкретном случае врач должен решить, стоит ли дополнительно включать B.clausii в схему лечения пациента с целью профилактики легких побочных явлений и побочных явлений средней тяжести, не влияя при этом на приверженность пациента к назначенному лечению. Следует также учитывать стоимость препарата и индивидуальные предпочтения пациента.

В заключение отметим, что в данном исследовании было продемонстрировано, что при применении B.clausii во время и после стандартной семидневной антихеликобактерной терапии у пациентов отмечалась боле низкая частота возникновения побочных явлений, а также гораздо лучшая переносимость комбинированной антибиотикотерапии по сравнению с плацебо.