Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Невынашивание беременности стабильно составляет примерно 20 % от всех беременностей. По мнению ведущих специалистов в этой области, нет невынашивания неинфекционного генеза, несмотря на полиэтиологичность каждого случая преждевременного прерывания беременности [1]. Кроме невынашивания, инфицирование фетоплацентарного комплекса в первом триместре может привести к развитию врожденных пороков у плода, а в последующем — к нарушениям гемостаза, вызывая задержку внутриутробного развития плода, его перинатально-гипоксические поражения, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, способствует развитию преэклампсии и эклампсии, послеродовых осложнений [3].

В комплексе реабилитационных мероприятий перед запланированной беременностью, а тем более в случае отягощенного анамнеза первоочередной задачей является обследование супругов на инфекции, передающиеся половым путем, с последующим лечением обоих партнеров по данным обследования [1, 2].

Урогенитальный трихомониаз (УГТ) — самое распространенное заболевание, передающееся половым путем. Ежегодно в мире регистрируется более 200 миллионов случаев заражения. Заболеваемость в общей популяции женщин составляет 5–10 %, у беременных — 14 %, при воспалении гениталий и невынашивании — у 40–65 % женщин [3]. Кроме того, Trichomonas vaginalis выявляются вместе с вирусом папилломы человека в 40–60 % случаев интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки, в 15 % — при цистопиелонефритах, они способствуют формированию гиперпластических процессов эндометрия (в т.ч. аденоматоза), лейомиомы матки, активизируют герпетическую инфекцию. У новорожденных, родившихся от матерей с трихомониазом, в 12–18 % случаев развиваются ранние послеродовые пневмонии, а в 5–7 % — циститы [4].

Инкубационный период при УГТ в среднем составляет 10 дней, иногда он колеблется от 2–3 дней до 1 месяца. В 10–20 % случаев УГТ протекает в виде бессимптомного бактерионосительства, в 40–50 % — как первично-хронический процесс с минимальными клиническими проявлениями, что является причиной позднего обращения к врачу. Нередко острый трихомониаз пациенты лечат самостоятельно в неадекватном объеме, что приводит к хронизации процесса. Ввиду транспортной функции Trichomonas vaginalis для других ИППП хронический УГТ ведет к формированию структурных и функциональных нарушений в шейке матки, матке, маточных трубах, что впоследствии может привести к невынашиванию и бесплодию. Хронизация трихомониаза повышает устойчивость трихомонад к протистоцидным препаратам.

Обследование пациентов Центра планирования семьи и репродукции человека (ЦПС и РЧ) было представлено: бактериоскопическими исследованиями урогенитальных мазков с окраской метиленовым синим и по Грамму, посевами на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, посевом на гонорею. Для выявления Trichomonas vaginalis, Chlamydia trach., Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureal., Herpes sympl., Cytomegalovirus и Neisseria gonorrhoease использовался иммунофлюоресцентный метод диагностики, а также иммуноферментный для определения антител в крови. Микроскопия мазков на флору позволяет выявить только типичные формы Trichomonas vaginalis, в случаях атипичных, измененных форм или при гарднереллезе достоверность метода значительно уменьшается. Этот метод имеет самую низкую чувствительность. Иммунофлюоресцентный анализ мазков с использованием моноклональных антител к T.vaginalis является высокочувствительным и специфичным [9]. Серологические тесты определения антител к T.vaginalis недостаточно информативны в связи со слабой иммуногенностью трихомонад и могут быть использованы как дополнительные [2, 10].

В 2006 г. в ЦПС и РЧ обследо-ваны 134 супружеские пары с привычной потерей плода в анамнезе. Chlamydia trach. были выявлены у 47 (35 %) женщин, Mycoplasma hominis  — у 29 (20 %), условно-патогенная флора обнаружена у 83 (62 %). T.vaginalis как компонент микст-инфекции выявлены у 64 (48 %) женщин и у 24 (18 %) мужчин. По литературным данным, выявление трихомонад в соотношении 4 : 1 у женщин и мужчин объясняют особенностями протекания трихомониаза у мужчин [3]. По данным анамнеза, у 34 пациенток с выявленным трихомониазом уже проводилось лечение до прерванной беременности, у 16 из них — более 1 раза. 20 женщин были пролечены препаратами имидазолового ряда в послеабортном периоде. Высокая частота рецидивирования УГТ у данной группы пациенток связана с нарастающей устойчивостью трихомонад ко всем препаратам имидазолового ряда (от 80 % — к метронидазолу до 20–30 % — к орнидазолу) [6]; неадекватностью дозировки, неполноценным лечением полового партнера (в 30 % случаев муж лечится по схеме жены, назначенной гинекологом). Ни одной из пациенток в схему лечения при предыдущих курсах не был включен регламентируемый приказом № 582 Солкотриховак [1], который повышает чувствительность трихомонад к протистоцидным препаратам, нормализует биоценоз влагалища, значительно снижает частоту рецидивирования трихомониаза.

При лечении всех 64 пациенток ввиду хронического процесса назначался Солкотриховак внутримышечно в дозе 0,5 мл (1 ампула) за 1 неделю до назначения имидазоловых препаратов, затем еще 2 раза с интервалом в 2 недели. Ревакцинация с введением 1 ампулы планировалась через 1 год после лечения [1, 7, 8].

Перед назначением имидазолов проводилось биохимическое исследование крови на печеночный комплекс. При его нормальных показателях и в случае отсутствия в анамнезе лечения метронидазолом применялся флагил 0,5 г per os 2–3 раза в день (в зависимости от массы тела) в течение 10 дней. При наличии обострения воспалительного процесса в мочеполовой системе использовался метронидазол (фирма «Браун») 0,5% 100,0 мл 2–3 раза в день внутривенно капельно в течение 5 дней, затем флагил 0,5 г 2–3 раза в сутки 5 дней. В этих случаях вакцинация Солкотриховаком начиналась через 2 дня после начала лечения имидазолами. При использовании в предыдущих курсах лечения метронидазола или при патологии печени назначался мератин (орнидазол) 0,5 г 2–3 раза 10 дней. При любой схеме лечения дополнительно назначались гепатопротекторы, эубиотики, местное лечение. После окончания приема имидазолов назначались адаптогены, поливитамины, антимикотические препараты [1, 3, 11]. При отрицательном контроле проводилось дообследование на ИППП (по показаниям) с дальнейшим лечением выявленной инфекции, так как трихомониаз в виде моноинфекции не был обнаружен ни в одном из случаев. При обнаружении вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ) проводилась иммунокоррекция по данным иммунограммы.

Супруги пациенток проходили лечение у дерматолога или андролога (сексопатолога). В случае негативных результатов обследования мужу проводилось лечение как контактному по трихомониазу [2, 3].

Перед лечением с каждой парой проводилась санитарно-просветительная беседа об использовании барьерных методов контрацепции, соблюдении правил личной гигиены и необходимости обследования других членов семьи ввиду возможности бытовой передачи УГТ.

Контроль излеченности осуществлялся через 10–14 дней, повторные контрольные анализы проводились через 1 и 3 месяца [2]. При первом контрольном обследовании трихомонады не обнаружены у 60 пациенток (93 %), при 2–3 — у 58 (90 %). По литературным данным, излеченность при использовании только метронидазола составляет 20–40 %, при использовании орнидазола — 60–75 % [5]. Таким образом, применение Солкотриховака при лечении хронического УГТ значительно улучшает эффективность терапии и повышает шансы на реабилитацию детородной функции, оптимизируя состояние здоровья женщины по многим параметрам.