Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Плацентарная недостаточность (ПН) — это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма (М.Н. Болтовская и соавт., 2000). В его основе лежат патологические изменения в фетоплацентарном комплексе (ФПК), нарушения его компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Н.М. Аничков, 2001; Е.А. Агасієва, 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2004; Н.Н. Алексеева, 2004). При этом наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, антитоксической функций плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Л.С. Страчунский и соавт., 2005).

Общепризнано, что ПН — это симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности (И.И. Антипова, 2000; Е.А. Агасієва, 2003). Согласно литературным данным, ее частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией составляет в среднем 50–60 % (И.С. Анчупанс и соавт., 2000).

По данным М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой (2004), по клиническим признакам различают первичную (раннюю) и вторичную (позднюю) ПН.

Влияние вредных факторов и осложнений беременности на плаценту и плод зависит не только от срока гестации, длительности воздействия, но также и от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в ФПК (И.С. Анчупанс и соавт., 2000). Последнее позволило на основе морфологических изменений в плаценте выделить относительную и абсолютную ПН.

Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) имеет мультифакторную природу. Особое место в ее этиологии занимают острые и хронические инфекции (И.С. Анчупанс и соавт., 2000). В настоящее время общепризнано, что инфекционная патология практически приобретает размеры эпидемии. Теоретически в период беременности женщина может заболеть любой инфекцией, при этом каждая из них может оказать неблагоприятное воздействие как на течение беременности, так и на внутриутробное развитие плода (Н.А. Арутюнян, 1989; В.М. Астахов и соавт., 2001; С.М. Асади Мобархим и соавт., 2003; Ахмад Махмуд Хасан Обайдат, 2003; О.Р. Асцатурова и др., 2004).

К особенностям патогенеза ХПН при инфекционных заболеваниях относят выраженность токсинемии, расстройств метаболизма, циркуляторных нарушений в системе «мать — плацента — плод» (B. Averbuch et al., 1995; Г.С. Бабаджа-нова, 2001, 2002). При этом важное значение имеют вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к плаценте, органам и тканям плода, защитные резервы матери и плода (Е.И. Барановская и соавт., 2001; Г.С. Бабаджанова и соавт., 2002; Л.Ю. Барычева и др., 2003; П.М. Баскаков и соавт., 2003). Особую роль играет и временной фактор, так как при повторном и длительном инфицировании ХПН развивается в 2–3 раза чаще, чем при однократном (Г.А. Белов, 2000; М.В. Башлыкова, 2001; В.А. Бурлев и соавт., 2004; И.А. Белоусов, 2005). К повреждающим факторам относят и антигены возбудителей (антигенемия наблюдается при всех инфекционных заболеваниях), которые в определенных условиях могут привести к развитию у плода иммунологической толерантности (В.А. Бурлев и соавт., 2004). В период внутриутробной жизни это может проявиться отсутствием иммунного ответа на тот или иной антиген с последующими неблагоприятными последствиями (Н.М. Білик, 2002).

Следует подчеркнуть, что задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) любой этиологии всегда сопровождается теми или иными изменениями в плаценте и является несомненным свидетельством наличия ПН (П.К. Бойченко, 2002, 2004; Р.Н. Богданович, 2005). По-этому диагностировать ХПН при ретардации плода несложно, гораздо труднее выявить начальные ее проявления, когда недостаточность плаценты реализуется только на уровне расстройств метаболизма в организмах матери и плода (А.В. Борисова, 1998; И.А. Бочков и соавт., 2000; П. Броклехерст, 2000; А.М. Борода, 2004; Е.И. Боровкова, 2005).

Диагностика ПН основывается на комплексном обследовании беременных, данных тщательно собранного анамнеза с учетом условий жизни и труда, вредных привычек, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей течения и исходов предыдущих беременностей, а также результатов обследования женщины в настоящее время (В.В. Бучерук, 1999; А.В. Вальгиев и соавт., 2001; О.В. Быковская, 2003). По мнению Н.В. Орджоникидзе (1999), все методы, используемые для этого в акушерской практике, можно условно разделить на 2 группы: прямые, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте; и косвенные, представляющие способы диагностики внутриутробного страдания плода.

В современном акушерстве ультразвуковое исследование является обязательным диагностическим методом на протяжении всей беременности. При УЗИ плаценты особое внимание уделяется ее локализации, толщине, площади, объему материнской поверхности, степени зрелости, наличию кист, кальцинозов, инфарктов (Н.А. Васильева и соавт., 2004).

В.Е. Радзинский (2005) считает, что целесообразно выделять ультразвуковые признаки двух типов, которые характеризуют специфическое и неспецифическое действие инфекции. Неспецифическими являются следующие признаки: ЗВУР, истончение плаценты, маловодие. К специфическим ультразвуковым признакам авторы относят: многоводие, увеличение размеров живота плода (вздутие петель кишечника, заглатывание околоплодных вод, гепатоспленомегалия), пиелоэктазию, плацентит.

По данным И.С. Сидоровой и соавт. (2000), в результате ультразвуковой плацентографии у беременных группы высокого инфекционного риска выявлялись следующие эхографические признаки внутриутробной инфекции (ВУИ): варикозное расширение сосудов плаценты — 87,5 %; гиперэхогенные включения в структуре плаценты — 56,1 %; отек плаценты — 50,0 % и контрастирование базальной пластинки — 18,8 %. В то же время у беременных с установленным инфицированием амниотической жидкости (по данным посева околоплодных вод, полученным путем амниоцентеза) эхографические и клинические признаки ВУИ встречались значительно чаще: угроза прерывания беременности — 90,9 %, многоводие — 81,8 %, ЗВУР — 27,3 %, варикозное расширение сосудов плаценты — 100,0 %, гиперэхогенные включения в структуре плаценты — 68,2 %, отек плаценты — 63,6 %, контрастирование базальной пластинки — 22,7 %.

В исследованиях А.В. Доценко и соавт. (2003) отмечено, что при ХПН инфекционного генеза наблюдается преждевременное созревание плаценты с ее истончением (28,6 %), воспалительный отек с увеличением толщины (56,0 %), варикозное расширение сосудов плаценты и межворсинчатого пространства (МВП) (74,6 %), гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты (48,6 %).

М.Г. Газазян и соавт. (2005) при комплексном обследовании женщин во II триместре беременности выявили следующие признаки, которые они рассматривают как эхографические критерии внутриутробной инфекции: многоводие, патологические примеси в околоплодных водах, несоответствие толщины плаценты сроку гестации, повышение тонуса миометрия.

По данным З.С. Зайдиевой (2004), у беременных с типичной формой генитальной герпетической инфекции при УЗИ частота выявления кист плаценты составляет 6–8 %, при атипичной форме данной инфекции высоким является процент обнаружения кальциноза плаценты (54,3 %) и многоводия (21,6 %).

К косвенным методам диагностики ПН можно отнести методы выявления гипоксии плода и/или синдрома ЗВУР (И.И. Воробьева и соавт., 2004). Это прежде всего замедление роста высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела беременной (особенно в промежутке между 28-й и 32-й неделями гестации) при сравнении их с нормативными показателями (Н.Д. Львов и соавт., 1995; Г.І. Мавров, 2002; Л.К. Эбралидзе и соавт., 2004). По мнению В.Н. Демидова и соавт. (1999), более точной является УЗ-биометрия плода с определением бипариетального размера головки, окружностей грудной клетки и живота, длины плечевой и бедренной кости плода, центра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, объема амниотической жидкости.

Анализ кардиотокограмм (КТГ) дает возможность проводить объективную оценку степени тяжести внутриутробной гипоксии плода, решать вопрос о пролонгировании беременности, методе и сроках родоразрешения (Т.Н. Демина, 1999; В.Н. Демидов и соавт., 2001; Г.Д. Гордеева, 2005; Н.В. Гребельная, 2005). В исследованиях W. Gross и соавт. (2002), A. Machlitt и соавт. (1999) установлены выраженные гипоксические нарушения со стороны плода по данным КТГ у беременных с вирусной инфекцией. По данным Н.А. Волкова и соавт. (2001), в группе женщин с ВУИ патологические изменения при КТГ получены в 22 % случаев. Отрицательный нестрессовый тест был зафиксирован в 14 % наблюдений, снижение вариабельности сердечного ритма — в 18 % случаев, а также установлено достоверное снижение амплитуды акцелераций и количества децелераций.

Перспективным в оценке функционального состояния плода после 28 недель гестации И.С. Сидорова и И.О. Макаров (2004), A. Ghidini и соавт. (2000), A.M. Vintzileos и соавт . (2002) считают исследование его биофизического профиля, представляющего совокупность острых и хронических маркеров гипоксии плода. Имеется достаточное количество научных работ (А.М. Егоров и соавт., 2000; І.А. Жабченко, 2002; И.В. Жердева, 2005; Н.Я. Жилка, 2005), в которых доказано, что с помощью этого метода можно с высокой достоверностью оценить внутриутробное состояние плода и прогнозировать для него исход беременности.

Высокоинформативным методом для определения нарушений кровотока является УЗ-допплерометрия в системе «мать — плацента — плод» (С.В. Гладкова и соавт., 2000; А.В. Кузнецова и соавт., 2002; И.В. Игнатко и соавт., 2006). Б.Е. Розенфельд (2005) и J. Bates и соавт. (2002) указывают, что патологические изменения минеральной плотности кости можно выявить уже в 16–19 недель гестации. Они характеризуются повышением уголнезависимых показателей (пульсовой индекс, индекс резистентности и систолодиастолическое отношение) в маточной и пуповинной артериях, что коррелирует со степенью тяжести ХПН. Точность метода достигает 80 %. Крайне неблагоприятный признак для плода — появление критических показателей плодово-плацентарного кровотока. При выраженной внутриутробной гипоксии кровоток в фазу диастолы прекращается или приобретает обратное направление (Л.К. Эбралидзе и соавт., 2004; K. Tanaka et al., 2006). В подобной ситуации, по данным А.И. Стрижакова и соавт. (2001), в 70 % случаев смерть плода наступает в течение 4–5 дней. Прогноз для плода тем неблагоприятнее, чем в более ранние сроки беременности обнаруживается нарушение плодово-плацентарного кровотока. При подозрении на синдром ЗВУР обязательным является определение кровотока в средней мозговой артерии плода (С.С. Лубяная, 2000, 2002, 2004; В.В. Маврутенков, 2006).

В исследованиях И.К. Сигизбаевой (1999) в 23 % случаев при измененных показателях допплерометрии и неизмененных данных КТГ диагностировалось инфекционное поражение плода (врожденная пневмония, везикулез, васкулит).

Б.С. Демидов (2001) при проведении допплерометрического исследования во II и III триместрах беременности, наряду с исследованием кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии плода, сделал заключение, что необходимо исследовать кровоток во внутриплацентарных сосудах и вычислять коэффициенты плацентарного сосудистого сопротивления (KПС1 — отношение индексов пульсации артерии пуповины и артерий, проходящих под хориальной пластиной; КПС2 — отношение индексов пульсации артерий, проходящих под хориальной пластиной, и артерий стволовых ворсин). Автор считает, что снижение КПС2 менее единицы свидетельствует о наличии компенсированной плацентарной недостаточности. В то же время снижение KПС1 менее единицы свидетельствует о субкомпенсированной плацентарной недостаточности, требующей не только динамического наблюдения, но и проведения терапии с целью нормализации плацентарной гемодинамики. Применение плацентарных коэффициентов дает возможность выявить ранние фазы нарушения плацентарного кровотока уже на стадии субкомпенсированной ПН, мониторировать компенсаторные реакции плаценты и тем самым, с одной стороны, избежать гипердиагностики и необоснованного лечения, а с другой стороны — своевременно назначать патогенетически обоснованную терапию, направленную на снижение риска перинатальной заболеваемости и смертности.

Б.Е. Розенфельд (1998), J.P. Crino (2001) указывают, что достоверность УЗ-диагностики увеличивается при определении уровня гормонов (хорионический гонадотропин (ХГ), плацентарный лактоген (ПЛ), эстриол (Е3), кортизол) в крови и специфических белков беременности (трофобластический бета-1-гликопротеин (ТБГ), плацентоспецифический альфа-1-микроглобулин (ПАМГ)) в динамике. Наиболее информативным для диагностики ПН считается определение 4 основных гормонов ФПК: плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизона (J. Kishore, 2003; М.Н. Болтовская и соавт., 2000). Известно, что ТБГ синтезируется клетками цито- и синцитиотрофобласта и является маркером плодовой части плаценты. Исследования В.Е. Радзинского (2002) свидетельствуют, что неблагоприятными для прогноза развития ПН являются низкие (в 5–10 раз и ниже по сравнению с нормативными) уровни секреции ТБГ с I триместра беременности и не имеющие выраженной тенденции к нарастанию во II и III триместрах гестации (коррелирует со степенью ретардации плода). ПАМГ секретируется децидуальной оболочкой и считается маркером материнской части плаценты. В работе Н.М. Мамедалиевой (276) показано, что наибольшую прогностическую и диагностическую ценность имеют результаты определения ПАМГ во II и III триместрах, когда резкое возрастание его уровня (до 200 г/л) позволяет с высокой степенью достоверности (до 95 %) прогнозировать перинатальную патологию, вплоть до антенатальной гибели плода.

Данные, полученные В.М. Сидельниковой и соавт. (2000), указывают, что в основе плацентарной недостаточности любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включающие микроциркуляцию и обменные процессы, которые взаимосвязаны и нередко взаимообусловлены. Они сопровождаются изменениями кровотока не только в плаценте, но также в организме матери и плода. Особенно выраженные нарушения реологических и коагуляционных свойств крови наблюдаются при ЗВУР при наличии аутоиммунных причин невынашивания. Однако выявить признаки нарушения микроциркуляции возможно на ранних этапах формирования плацентарной недостаточности по анализу параметров гемостазиограммы (выраженная гиперкоагуляция, уменьшение количества тромбоцитов, повышение их агрегации, развитие хронического ДВС-синдрома (Б.И. Медведев, 2000; І.С. Бадаш, 2000; С.Є. Мокрецов, 2004).

Б.С. Демидовым (2002) выявлена прямая коррелятивная зависимость между показателями системы гемостаза беременных и состоянием внутриплацентарной гемодинамики. У 91 % беременных с изменениями внутриплацентарного кровотока отмечены гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов или их сочетание.

В последние годы интерес исследователей обращен к так называемым факторам роста — клеточным полипептидам, способным стимулировать или тормозить рост тканей, в том числе кровеносных сосудов и железистой ткани. Однако в отечественной литературе имеются лишь единичные сведения об исследованиях в этой области в гинекологии, а в акушерстве эти данные практически отсутствуют (С.Є. Мокрецов, 2004).

В диагностике ХПН при бактериальной и/или вирусной инфекции значение имеет и оценка нарушений метаболизма, патологических изменений кислотно-основного состояния, продуктов свободнорадикальных реакций, активности ферментов. Более достоверные сведения получают при сопоставлении результатов определения активности ферментов, гормональных исследований, функциональных методов исследования с клиническими данными (Н.В. Орджоникидзе, 2002; И.И. Корсакова, 2004).

Некоторыми авторами предложены алгоритмы диагностики ВУИ, включающие поэтапное проведение диагностических мероприятий в антенатальном, а в ряде случаев — и в постнатальном периодах (Л.И. Мальцева, 2000).

Н.В. Башмаковой и соавт. (1998) был предпринят научный поиск для прогнозирования вероятности развития ВУИ по результатам клинического, бактериологического, бактериоскопического, иммунологического, иммуноферментного способов диагностики у матери. Наиболее информативным в отношении прогноза и перспективным в плане клинической реализации ввиду своей малой инвазивности и доступности явилось определение секреторного IgA и лизоцимной активности отделяемого цервикального канала в сроке 28–32 недели гестации.

Достоверную информацию о жизнедеятельности плода (особенно при инфекционных заболеваниях), а также подтверждение его внутриутробного инфицирования можно получить при помощи инвазивных методов исследования. К ним, как правило, прибегают у беременных группы высокого риска по развитию ВУИ, обычно при первичных вирусных инфекциях, когда проводят аспирацию хориона, исследование околоплодных вод после диагностического амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза (И.И. Антонова, 2000; С.М. Панкратов, 2005). Детекция антигена в исследуемых средах должна сочетаться с определением специфических иммуноглобулинов классов М и G (С.М. Панкратов, 2005). Однако инвазивные методы исследования применяются редко из-за большого риска преждевременного прерывания беременности (М.Е. Пахомова, 1999).

Следует констатировать, что различным аспектам оценки риска развития и диагностики внутриутробной инфекции при ХПН посвящено значительное число исследований (В.Н. Серов, 2002). Несмотря на обилие предложенных тестов, в большинстве случаев они представлены однократным определением того или иного параметра, достоверно отличающегося при ВУИ и ХПН (Пирогова В.І., 2005). Как правило, не определено место и значимость этих исследований среди других дополнительных диагностических процедур и в алгоритме стандартного обследования. Эти обстоятельства не могут не повлиять на истинную диагностическую значимость большинства критериев. Нельзя не признать, что большую практическую ценность представляет морфологическое исследование последа, которое позволяет оптимизировать курацию новорожденных и предотвратить развитие тяжелых перинатальных осложнений (Н.М. Побединский, 2000).

Морфологические методы изучения последа включают данные микроскопии, морфометрию, результаты гистологического и гистохимического анализов (С.В. Покрышко, 1997, 2001). При осмотре плаценты обращают внимание на ее размеры, наличие петрификатов, инфарктов. Достоверными признаками недостаточности плаценты являются уменьшения ее массы и плацентарно-плодового коэффициента до 0,13–0,1 (в норме при доношенной беременности он составляет 0,15–0,2). Хотя при воспалительном отеке плаценты наблюдается увеличение ее массы, а также плацентарно-плодового коэффициента (более 0,2) (Д.Ф. Порсаханова, 2002).

Локализация поражений, возникающих в последе, в первую очередь зависит от путей инфицирования. Полноценное изучение локализации и интенсивности воспалительного процесса в тканях последа позволяет определить возможный путь проникновения инфекции в полость матки и инфицирования плода (Д.Ф. Порсаханова, 2002). Кроме того, это способствует выделению новорожденных группы риска по развитию инфекционной и другой патологии в первые месяцы и годы их жизни (А.И. Емельянова, 2003). В случае антенатальной гибели плода послед становится одним из основных источников диагностики инфекции и определения причин его смерти (И.И. Долгушин, 2004). Информативно и чрезвычайно удобно для практического врача гистологическое исследование последа с помощью замораживающего микротома, результат которого можно получить в течение 1–2 часов после родов (У.Р. Хамадьянов, 2002).

Частота воспалительных изменений в последе, по данным различных авторов, колеблется от 11,0 до 78,4 % (О.А. Пустотина, 1999).

Ю.B. Гулькевич и соавт. (1999), Н. Fox (2002) предложили основные принципы классификации инфекционных плацентитов в зависимости от этиологии (вирусы, микоплазмы, хламидии, риккетсии, бактерии, грибы, простейшие и т.д.); путей инфицирования (восходящий, гематогенный, нисходящий, ретроградный, при амниоцентезе, из очага воспаления в эндометрии); локализации поражений (амнионит, хорионит, децидуит, виллузит, васкулит, фуникулит); распространенности (очаговый, диссеминированный, диффузный); характера поражений (альтеративный, экссудативный, пролиферативный); продолжительности воспаления (острый, подострый, хронический).

В зависимости от локализации воспалительного процесса в последе различают плацентит (воспаление в плаценте); фуникулит (воспаление в пуповине); мембранит (воспаление в плодных оболочках).

Характер морфологических изменений в плаценте при инфекционной патологии зависит от времени и путей заражения, вида возбудителя, срока беременности при инфицировании (С.А. Риженко, 2004). Как показывают исследования некоторых авторов (К.В. Воронин, 2001; Т.С. Петрашенко, 2003; Т.Н. Демина, 2005), восходящая инфекция в первую очередь проявляется хориоамнионитом. Гистологический хориоамнионит определяется более часто, чем клинически явная интраамниальная инфекция. По данным различных авторов, хориоамнионит наблюдается в 19–74 % случаев преждевременных и в 4–16 % своевременных родов (О.В. Озерова, 2000; Е.М. Демирова, 2005). Е . Mueller-Heubach и соавт . (2002) изучили 1843 плаценты в целях диагностики гистологического хориоамнионита, который классифицировали как легкий, средний и тяжелый. Хориоамнионит тяжелой степени был обнаружен в 74 % случаев преждевременных и в 15 % своевременных родов.

Макроскопически в большинстве таких случаев плацента и ее оболочки выглядят неизмененными. В тяжелых случаях оболочки могут быть мутными, отечными, иногда приобретают желтоватое окрашивание или имеют слегка зернистую поверхность, околоплодные воды и послед имеют острый гнилостный запах (Н.В. Рудакова, 2004).

При микроскопическом исследовании в этих случаях типично наличие инфильтратов в периферических участках экстраплацентарных оболочек. В плацентарном диске скопления лейкоцитов выявляются прежде всего в субхориальном интервиллезном пространстве и субхориальном слое фибриноида. Позже лейкоциты инфильтрируют хориальную пластинку и амнион и, как правило, имеют материнское происхождение (А.М. Савичева, 2004). Типична также инфильтрация лейкоцитами стенок сосудов хориальной пластинки, сосудов крупных ворсин и сосудов пуповины, имеющими плодовое происхождение. Такой характер процесса наблюдается чаще всего при инфицировании бактериями. Среди них наиболее важную роль играют различные условно-патогенные микроорганизмы (В.М. Сидельникова, 1999; О.Ф. Серова, 2001; В.И. Серов, 2006). Гистологические изменения при микотическом поражении последа во многом сходны с бактериальными плацентитами, однако некоторые авторы указывают на большую частоту абсцессов и очагов некроза (В.М. Сидельникова, 2002). Если в воспаление вовлекаются все три слоя (амнион, гладкий хорион и децидуальный слой), то этот процесс называется мембранитом (В.И. Краснопольский, 2004). В зависимости от того, в каком слое происходят патологические изменения, различают париетальный децидуит, хориоамнионит, хориодецидуит и амнионит (В.Е. Поляков, 2004). При этом отмечаются воспалительная инфильтрация, отек, разрыхление, расплавление соединительной ткани, дистрофия, некроз амниального эпителия, которые в 61,9–100,0 % приводят к преждевременному разрыву плодного пузыря и излитию околоплодных вод. Позднее воспалительная инфильтрация распространяется на хориальную пластинку, возникают эндоваскулиты крупных сосудов хориальной пластинки, пупочного канатика и лейкоцитарная инфильтрация вартонова студня — развивается фуникулит (И.С. Сидорова, 1999).

При восходящей инфекции в результате аспирации или заглатывания плодом инфицированных околоплодных вод может развиться пневмония или инфекционное поражение пищеварительного тракта. Кроме того, возможно развитие дерматита и конъюнктивита (Т.А. Старостина, 1999).

Накопление микроорганизмов в околоплодных водах, а также ранний разрыв плодного пузыря предрасполагают к возникновению воспалительных очагов в плаценте и в сосудах пуповины, что создает опасность проникновения возбудителя к плоду и гематогенным путем (О.Б. Стрелец, 1999). Чаще гематогенное инфицирование наблюдается при попадании возбудителей в плаценту с током крови, из имеющегося очага инфекции у матери. При этом нарушается барьерная функция плаценты, и возбудитель проникает в кровоток плода, развивается инфекционный процесс (О.М. Стукалова, 2002; А.А. Суханова, 2002; Г.Т. Сухих, 2006). Гематогенное инфицирование плаценты чаще всего обусловлено вирусами, микоплазмами и хламидиями, возможно также заражение таким путем бактериями и токсоплазмами (А.П., Тихомиров 2006). При этом изменения в структурах последа зависят от вида возбудителя и времени инфицирования и могут иметь серозный, гнойный, некротический, продуктивный или гранулематозный характер. Генерализации инфекции способствует иммуно- и интерферонодефицитное состояние матери, свойственное как периоду гестации, так и персистенции вирусной инфекции (Е.И. Трофимова, 2001; И.А. Туйнов, 2004).

Первоначально изменения наблюдаются со стороны сосудов децидуальной оболочки. Там возникают васкулит и дистрофические изменения стенок. В случае распространения возбудителя в интервиллезное пространство развивается виллузит, который может быть очаговым с поражением отдельных изолированных ворсин или диссеминированным (Е.И. Трофимова, 2000). Помимо этого, при гематогенной инфекции последа происходит поражение сосудов материнской и плодовой частей плаценты с редукцией кровообращения, а также экстраплацентарных оболочек (И.А. Туйнов, 2004; В.Л. Тютюнник, 2004).

В зависимости от тяжести процесса в синцитиотрофобласте наблюдаются дистрофические изменения или некроз (В.Л. Тютюнник, 2004). В строме пораженных ворсин увеличивается число клеток (лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов), соотношение которых зависит от фазы воспалительного процесса. Позднее ворсины подвергаются очаговому или диффузному склерозу и деформации. В исходе гематогенного плацентита развивается облитерирующий васкулит и склерозирующий виллузит (В.Л. Тютюнник, 2002).

По данным Е.П. Калашниковой (2003), распространенное поражение со судистого русла (включая сосуды стволовых и терминальных ворсин) сопровождается развитием вторичных изменений в виде массивных отложений фибриноида, что приводит к склеиванию ворсин в конгломераты. Отмечается также возникновение инфарктов и кальцификатов в различных участках плацентарного диска.

Структурные изменения последа при бактериальных процессах различной этиологии имеют определенные различия (В.Л. Тютюнник, 2003). Гораздо чаще возбудителями плацентитов являются микроорганизмы с внутриклеточным размножением (вирусы, микоплазмы, хламидии). Если бактериальное поражение последа, по данным литературы, отмечаются в 1–5 % наблюдений (В.Л. Тютюнник, 1999, 2003), то вирусные и микоплазменные плацентиты составляют 78,4 % всех инфекционных поражений последа (Н.И. Фадеева, 2002). Следует отметить, что такие плацентиты имеют общие морфологические черты, обусловленные особенностями локализации размножающихся возбудителей. К их отличиям прежде всего следует отнести характерную гигантоклеточную трансформацию клеточных структур плаценты, проявляющуюся в увеличении размеров клеток, изменении вида ядра и цитоплазмы. При этом возбудитель выступает в роли внутриклеточного паразита, используя для репликации энергетический и пластический материал клетки (Ю.Ю. Фисенко, 2000; Т.В. Фартушок, 2005).

Плацентиты, вызываемые ДНК-вирусами, характеризуются прежде всего появлением клеток с крупными гиперхромными ядрами, которые в дальнейшем подвергаются деструкции. При этом очаги некроза могут достигать значительных размеров в материнской части последа и в ворсинчатом хорионе (К. Фризе, 2003). К таким плацентитам можно отнести герпетические. При герпетическом поражении последа отмечаются как гематогенный, так и восходящий пути инфицирования (У.Р. Хамадьянов, 2003).

В исследованиях С.Н. Ефремова и соавт. (2002) ВПГ-инфицирование в 100,0 % случаев сопровождается очагами серозного воспаления в плаценте. При этом в хориальной пластинке, амнионе, экстраплацентарных оболочках и ворсинчатом хорионе отмечается гиперхроматоз ядер клеток эпителия терминальных ворсин, в 12 % случаев наблюдается их распад. В элементах трофобласта, эндотелии сосудов и в базальной пластинке выявлены участки фибриноидного некроза (В.К. Чайка, 2003).

Исследованиями Н.И. Бубновой и З.С. Зайдиевой (2001) установлено, что характерными морфологическими особенностями герпетических плацентитов являются: гигантоклеточный метаморфоз децидуальных клеток базальной пластинки, трофобласта ворсин, стромы, амниона, сосудистых стенок с наличием в ядрах пораженных клеток базофильных включений и антигенов вируса, дающих специфическое свечение при реакции с флюоресцирующими антителами против ВПГ-1, 2; патологическая незрелость плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона; воспалительные изменения во всех слоях плаценты с пораженной лимфоидно-плазмоцитарной и лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке, хорионе и экстраплацентарных оболочках; неспецифические изменения, связанные с циркуляторными расстройствами, и инволютивно-дистрофические процессы. Данные изменения в плаценте при атипичной форме инфекции отличаются большей степенью выраженности (В.К. Чайка, 2003).

По результатам исследований Н. Vil-legas и соавт. (1999), плацентиты при ЦМВИ в 67 % случаев характеризуются очаговым серозным базальным децидуитом и виллузитом. Виллузит сопровождается тромбозом, а в 17 % случаев протекает с явлениями серозного васкулита. При этом эндотелий пораженных сосудов отечен, имеет крупные округлые гиперхромные ядра. Иногда в пораженных сосудах наблюдается гиперплазия эндотелия или облитерационная ангиопатия. По данным A.G. Garcia (2001), С. Sinzger и соавт. (2003), в 20 % виллузиты при ЦМВИ сопровождаются очаговыми некрозами стромы ворсин, достоверно увеличивается количество плодового фибриноида. В зависимости от патогенности возбудителя эти плацентиты имеют характер альтеративного или пролиферативного воспаления.

В результате фундаментальных исследований В.Ф. Мельниковой (2000) установлено, что вирусные и микоплазменные плацентиты возникают преимущественно гематогенным путем, хотя возможны и другие пути, такие как восходящий и нисходящий. Эти поражения обычно имеют вид многочисленных мелких очагов в материнской и плодовой частях плаценты и экстраплацентарных оболочках. К проявлениям плацентитов относятся также и инфильтраты (преимущественно лимфоцитарные), клеточный состав которых зависит от длительности инфекционного процесса. Вместе с тем такого рода инфекционные поражения имеют свои отличительные черты, обусловленные свойствами возбудителей.

По данным Н.Р. Шабуниной и соавт. (2004), для микоплазмоза такой особенностью является вакуольная дистрофия пораженных клеток с последующей их деструкцией. В составе воспалительных инфильтратов обнаруживаются и лейкоциты. Следует отметить, что такие изменения описываются не всеми исследователями, в ряде работ отмечаются только дистрофические изменения (М.Б. Чуваева, 1999; Н. Червак, 2005), часть авторов вообще не отмечает каких-либо структурных изменений (А.Р. Шабалин, 1999). Сходны с микоплазменными и хламидийные плацентиты, при которых также наблюдаются вакуолизация клеток и наличие в них возбудителей в виде частиц и включений (А.С. Шелыгин, 2002).

С.Н. Ефремов и соавт. (2001) указывают, что у женщин с хламидиозом происходит увеличение массы плацент на 26 %, плацентарно-плодового коэффициента — на 23,9 %.

При гистологическом анализе в 55,6 % обнаруживаются признаки плацентита, при этом в 44,4 % отмечается виллузит в сочетании с поражением плодных оболочек. Виллузит протекает с вакуолизацией синцитиотрофобласта, воспалительная инфильтрация имеет очаговый характер, констатируются васкулиты стволовых ворсин.

При бактериальных плацентитах, вызванных гноеродными кокками, в материнской и плодовой частях плаценты, а также в экстраплацентарных оболочках выявляются скопления лейкоцитов, микроабсцессы, септические тромбы и септические инфаркты, возможен и гранулематозный процесс (О.С. Школьник, 2001).

Приведенные фактические материалы указывают на то, что утверждения о трансплацентарной передаче инфекции плоду без повреждения структур последа, устойчиво бытовавшие в научной литературе в течение многих лет, представляются явно упрощенным пониманием инфекционного процесса, поскольку не раскрывают вероятных вариантов взаимодействия возбудителей со структурами плаценты (Н.Г. Шпикула, 2005). Такое представление может быть объяснено неадекватностью используемых методов исследования, в первую очередь — неполным выявлением возбудителей или их антигенов, а также недостаточным применением лабораторных методов, позволяющих изучить инфекционный процесс параллельно в последе, организмах матери и плода (В.Л. Тютюнник, 2004).

Все вышеизложенное неоспоримо доказывает необходимость проведения комплексного анализа клинического течения беременности, родов и послеродового периода, заболеваемости новорожденных и особенностей течения их неонатального периода, воспалительных изменений в последе. Однако, по имеющимся в литературе данным, степень выраженности воспалительных изменений в последе не всегда коррелирует с частотой заболеваемости детей (В.К. Чайка, 2003).

Общеизвестно, что послед является провизорным органом плода, включенным в его систему защиты от возбудителей вирусных, бактериальных и других инфекционных заболеваний, имеющихся у матери. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа, при этом плод рождается здоровым, с хорошими физическими показателями. Наряду с этим возможен вариант персистирующей инфекции в последе, сопровождающейся антигенной стимуляцией плода. Лишь в части случаев плацентарный барьер оказывается несостоятельным, и в организме плода развивается инфекционный процесс. Морфологическими изменениями, свидетельствующими о нарушении проницаемости плацентарного барьера, являются утолщение, дистрофические изменения синцитиокапиллярных мем бран и стенок сосудов, а также задержка созревания ворсин в сочетании с их фиброзом (В.К. Чайка, 2003).

В.Ф. Мельниковой и А.В. Цинзерлингу (2000) удалось показать, что частота выявления инфекционных поражений последа (78,4 %) значительно выше частоты возникновения внутриутробной инфекции (29,2 %). Это позволяет считать, что в самом последе существуют достаточно мощные защитные механизмы, которые крайне необходимы при широком распространении вирусов и возбудителей других классов.

Исходя из данных Н.И. Бубновой и соавт. (2003), отмечено, что новорожденные, родившиеся у женщин с воспалительными изменениями в последе, относятся к группе высокого риска по развитию перинатальной патологии: инфекционные заболевания констатированы в 36,8 % наблюдений, в 25 % наблюдался гипоксический синдром при рождении и увеличение периода адаптации, в 55,7 % — позднее отторжение пуповинного остатка. Авторы особо указывают на большой процент ВУИ при сочетании воспаления плодовой части плаценты и пуповины и вирусно-вирусных или вирусно-бактериальных ассоциаций.

Электронно-микроскопическое и гистохимическое исследования, проведенные В.Ф. Мельниковой (2001), позволили обнаружить на поверхности резорбтивных ворсин микроворсинки и сиаломуцины. Последние выполняют двойную роль антигенной маскировки плодных структур от лимфоцитов матери и препятствия для проникновения из организма матери возбудителей, не имеющих сиалидазы и нейраминидазы. Этот факт объясняет определенную избирательность поражения последа разными возбудителями. В частности, гриппозные и парагриппозные плацентиты, а именно эти возбудители содержат высокоактивную нейраминовую кислоту, встречаются в 4 раза чаще, чем PC-вирусные плацентиты (А.С. Шелыгин, 2002).

Другой структурой, играющей роль барьера на пути инфекции, является синцитиотрофобласт ворсин, представляющий собой долгоживущее многоядерное образование. Пополнение синцитиотрофобласта в случае повреждения происходит за счет цитотрофобласта, являющегося своеобразной камбиальной структурой (О.С. Школьник, 2001). Это позволяет возбудителю (вирусу), не имеющему собственных ферментов и структур для репродукции, достаточно длительное время размножаться в синцитиотрофобласте без образования полной вирусной частицы, что приводит к их накоплению, переводя острый инфекционный процесс в длительно текущий или персистирующий (О.С. Школьник, 2001).

Защитную роль при инфекционном процессе выполняют и другие клетки, прежде всего стромы ворсин (фибробласты и клетки Гоффбауэра) (1999). Последние являются местными макрофагами и в связи с этим могут, вероятно, предоставлять вирусный антиген Т-лимфоцитам (Н.Г. Шпикула, 2005). Кроме того, клетки Гоффбауэра вырабатывают такие защитные факторы, как иммуноглобулины, цитокины, имеют различные рецепторы для фиксации белков системы комплемента. О возможности размножения вирусов в фибробластах ворсин и других клетках стромы свидетельствуют увеличение размеров клеток и ядер, а также обнаружение антигенов возбудителей при иммунофлюоресцентном исследовании.

Следует специально отметить, что плацента выполняет не только роль механического барьера на пути распространения возбудителей от матери к зародышу, но и является своеобразным внешним иммунным органом последнего (А.В. Шуршалина, 2003).

Плацента обладает селективной способностью пропускать от матери к плоду иммуноглобулины различных классов. Общепринято мнение, что через плаценту практически беспрепятственно проходит IgG, в то время как основная масса IgM задерживается плацентарным барьером (Н.Г. Шпикула, 2005).

Данные об имеющихся в плаценте факторах неспецифической защиты в литературе малочисленны. В исследованиях В.Ф. Мельниковой и О.А. Аксенова (А.В. Шуршалина, 2003) показано наличие интерферона в ткани плаценты и дана его качественная характеристика. В 80 % последов при их инфекционном поражении обнаруживается интерферон α- и γ-типов. Кроме того, обнаружен интерферон, ранее неизвестный, получивший название плацентарного; в нативных гомогенатах плаценты он содержится в неактивной форме и выявляется лишь после прогревания. Этим разрешено кажущееся противоречие в существовании в плаценте интерферона как фактора — антагониста гормона роста (О.Ф. Серова, 2003). Присутствие интерферонов, обладающих разными свойствами, может указывать и на характер течения инфекционного процесса в органе. Так, α-интерферон чаще встречается при одиночных и относительно остро протекающих инфекциях, γ-интерферон более характерен для длительно текущих инфекций, а также вызываемых несколькими возбудителями.

Не менее важным является представление о плаценте как об органе, участвующем в специфической барьерной функции, морфологическим субстратом которой являются иммунокомпетентные клетки в инфильтратах (А.Ю. Щербаков, 2002). Они имеют двоякое происхождение (материнское и плодовое). При развитии базального децидуита и интервиллузита имеет место лимфоцитарная инфильтрация клетками из крови матери, в то же время при виллузитах лимфоциты имеют плодовое происхождение.

Таким образом, наличие в составе инфильтратов плазмоцитов, а также обнаружение иммуноглобулинов разных классов (А, М, G) на поверхности клеток разных структур плаценты и лимфоцитов позволяют с достаточной уверенностью утверждать местное плацентарное происхождение антител (О.С. Школьник, 2001).

В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем, при этом ребенок может родиться здоровым, с хорошими физическими показателями. Морфологическими проявлениями адаптации плаценты является усиление васкуляризации ворсин, образование синцитиальных узлов, пролиферация ворсин с увеличением объема и массы плаценты. Макроскопически плацента в этих случаях больших размеров, сочная, интенсивно красная. При макроскопическом исследовании последа важным фактором, позволяющим предположить наличие плацентита, является изменение оболочек в виде утолщения, мутности, изменения окраски. При осмотре плаценты следует обращать внимание на вид плодовой и материнской поверхности, равномерность развития долек, наличие сгустков крови, проникающих в ворсинчатый хорион, вид плаценты на разрезе (степень кровенаполнения, консистенцию, наличие очаговых изменений) (Н. Червак, 2005). Для оценки состояния компенсации плаценты необходимо взвешивание и измерение органа с вычислением плацентарно-плодового индекса массы. При исследовании пупочного канатика определяется его длина, диаметр, характер прикрепления, число и расположение сосудов, характер вартонова студня, наличие кровоизлияний и отека (Г.В. Чижова, 2000).

Большинство авторов считают, что гистологическое исследование последа является золотым стандартом для диагностики внутриутробной инфекции. Воспалительные изменения в последе отражаются также и на течении послеродового периода. Так, по данным А.С. Шелыгина (2002), последний протекал без осложнений только у 47,2 % женщин, эндометрит после родов диагностирован у 8,4 % родильниц, часто отмечалась субинволюция матки (13,5 %), субфебрильная температура (5,6 %).

Изложенные материалы доказывают необходимость широкого комплексного изучения последа, поскольку его результаты могут не только выявить инфекцию у матери и подсказать пути лечения и профилактики при будущей беременности, но и прогнозировать дальнейшее развитие и состояние здоровья ребенка, выделить группы риска.