Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Сегодня представляет интерес с медицинской и социальной точек зрения то, что около 45 % женского населения в возрасте 45–60 лет отмечают различные симптомы урогенитальных расстройств. Во всем мире женщин, страдающих недержанием мочи (НМ), больше, чем больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой, эпилепсией, болезнью Паркинсона. В последние годы наблюдается омоложение этой патологии — 47 % женщин репродуктивного возраста страдает недержанием мочи. Обращение к врачу этих женщин во всем мире составляет всего 40 % [1, 13, 14, 24, 25, 37, 51].

Недержание мочи у женщин становится в последнее время все более актуальной проблемой (А.Г. Савицкий, 2000; О.Б. Лоран, 2001). Велики экономические затраты, необходимые для борьбы с НМ: в США ежегодно расходуется более 25 млрд долларов (Т. Wagner, 1998), в Швеции более 0,5 млрд долларов (L. Moller, 2000).

Хотя данное заболевание широко распространено, многие аспекты этой проблемы до сих пор остаются предметом дискуссий.

Противоречивы сведения о распространенности НМ: по данным различных зарубежных авторов, она составляет от 10 до 37 % (С. Hampel et al., 1997; Т. Ushiroyama et al., 1999; S. Hunskaar et al., 2000; P. Abrams, W. Artibani, 2004). Различия в данных отечественных исследований еще значительнее: распространенность НМ отличается более чем в 10 раз — от 2 до 38 % (А.Д. Каприн с соавт., 2001; Д.Ю. Пушкарь с соавт., 2000; О.Б. Лоран, 2001). Поэтому на коллегии Мин-здрава РФ была указана необходимость проведения оценки частоты распространенности данного заболевания у российских женщин.

Недостаточно изучен патогенез НМ. Известно, что к НМ могут приводить многие причины: патологические изменения мочевыводящих путей, неврологические расстройства, психические нарушения, местные проявления системного заболевания и/или его лечения (О.Б. Лоран, 2001; R.A. Appell, 1998); имеются сведения о влиянии наследственных, в том числе этнических факторов, особенностей анатомии (длина уретры и подвижность шейки мочевого пузыря), инфекций мочевого тракта, особенностей образа жизни и питания (R.C. Bump, P.A. Norton, 1998; J.S. Brown с соавт., 2000; P. Abrams, W. Artibani, 2004). Показано, что факторами риска НМ являются возраст, различные повреждения тканей тазового дна при родах, ожирение, операции на органах малого таза, менопауза (О.В. Макаров с соавт., 2001; G. Samsioe et al., 1999; L. Moller et al., 2000). Ряд авторов считают ожирение одним из факторов риска развития недержания мочи. По данным С.Н. Буяновой и В.Д. Петровой (2002), ожирение имелось у 60 % пациенток с гипермобильным мочевым пузырем и у 46,7 % пациенток со смешанной инконтиненцией. И.А. Аполихина с соавт. (2004) диагностировали недержание мочи у 38,7 % больных с ожирением. Влияние операций, корригирующих ожирение (абдоминопластика, липосакция), на механизмы удержания мочи практически не изучено. В доступной литературе мы не нашли сведений о том, является ли абдоминопластика фактором, способствующим прогрессированию пролапса гениталий и стрессовой инконтиненции. Имеются лишь отдельные сообщения о статистически значимых изменениях параметров внутрибрюшного давления во время и после абдоминопластики (H.B. Al-Basti et al., 2004; R. Talisman et al., 2002).

Несмотря на высокую частоту сочетания гинекологических и хирургических заболеваний и наличие реальных возможностей для оказания полноценной медицинской помощи, симультанные оперативные вмешательства производятся лишь у 5–6 % больных. В практической гинекологии продолжают оставаться нерешенными вопросы, связанные с выполнением симультанных вмешательств, недостаточно освещены принципы системного подхода к лечению данных больных, предметом дискуссии в настоящее время продолжают оставаться вопросы, связанные с определением показаний и противопоказаний для выполнения симультанных вмешательств, а также последовательность выполнения основного и симультанных этапов.

Однако сравнительная количественная оценка влияния различных факторов риска НМ представляет серьезные методические трудности. Опубликованные данные получены на относительно небольших группах, а в нашей стране в ходе таких исследований использовались разные методические подходы.

До сегодняшнего дня большинство женщин с НМ не получают своевременной и адекватной помощи: либо вовсе не лечатся, испытывают дискомфорт или используют прокладки, либо сразу попадают на операционный стол. Поскольку патогенез различных типов НМ существенно различается, эффективность лечения в решающей степени зависит от точной диагностики. Однако, несмотря на широкий перечень методов, рекомендуемых при обследовании женщин с НМ (О.Б. Лоран, 2001; С. Кэмпбелл, Э. Монг, 2003; H.K. Pannu et al., 2000; С. Defreitas, P. Zimmern, 2001), установление истинных причин НМ и, соответственно, выбор адекватных способов лечения представляют клиническую проблему. В первую очередь это касается пациенток со смешанными формами НМ. Поэтому нередко результаты медикаментозного лечения и хирургических вмешательств не удовлетворяют ни клиницистов, ни пациенток, особенно если оценивать успех лечения относительно частоты побочных эффектов и осложнений.

Изучение частоты распространенности и основных факторов риска развития НМ, а также разработка комплекса диагностических, профилактических мероприятий и тактики консервативного ведения женщин с НМ весьма актуальны с научной и практической точек зрения.

Почти невозможно ответить на вопрос «Какова официальная статистика заболеваний мочевой системы у женщин?». В настоящее время, когда значительное число пациенток с инфекционными уретритами наблюдаются у дерматовенерологов, большое количество больных лечится у урологов, не меньшая часть — у гинекологов (в случае одновременного заболевания мочевой и половой систем), а также у всякого рода шарлатанов от медицины. Когда опухолевые заболевания и ранения нередко становятся уделом хирургов, а онкологические процессы — онкологов и радиологов, не представляется возможным дать хотя бы приблизительные цифры о частоте наблюдающихся изолированных заболеваний мочевой системы у женщин. Тем не менее по данным официальной статистики за последние 8 лет в России отмечается рост заболеваемости болезнями мочеполовой системы среди взрослого населения — на 48 %, подростков — на 127 % [2–5, 9, 22,71–74]. Медицинские и социальные аспекты проблем урогинекологических заболеваний чрезвычайно важны в связи с отрицательным влиянием этой патологии на качество жизни пациенток.

К сожалению, диагностические и лечебные возможности даже крупных медицинских учреждений и центров ограничены прежде всего из-за отсутствия хорошо подготовленных кадров и необходимой для уродинамических исследований аппаратуры, что нередко приводит к попыткам хирургического лечения больных с императивными расстройствами мочеиспускания. Разные взгляды урологов и гинекологов на диагностические и лечебные подходы к ряду патологических состояний, недооценка патофизиологической роли эстрогенного дефицита, недостаточно изученные причины развития пролапса гениталий и недержания мочи, взаимосвязь и взаимовлияние этих патологических состояний во многом усложняют возможность лечения больных. Необходимо подчеркнуть, что роль эстрогенного дефицита в патофизиологии системных нарушений при таких состояниях не всегда учитывается в должной степени, что отражается на эффективности лечебных мероприятий. Подвергаются сомнению преимущества того или иного вида операции, не разрешены вопросы выбора доступа, способа фиксации тканей [13, 15, 23, 27–29, 41–44]. Противоречиво отношение различных авторов к интерпретации роли анамнестических данных в механизме возникновения и развития недержания мочи при напряжении, также как и значение данных уродинамического исследования в выборе метода оперативного лечения [20, 26, 31]. Отсутствие четкого алгоритма обследования больных и, как следствие, четких показаний к выполнению именно данного вида вмешательства, недоучет важности уродинамического обследования, анамнестических данных — все это приводит к существенному количеству рецидивов инконтиненции и/или появлению специфических осложнений, связанных с неадекватной методикой операции [24, 31, 37, 60–63].

Стоимость средств диагностики, профилактики и лечения недержания мочи также является важным моментом в оценке актуальности проблемы непроизвольных потерь мочи. J.F. Wyman (1997), используя в своих подсчетах специально разработанные параметры, определил, что в США при истинной стресс-инконтиненции годовая стоимость только прокладок составляет до 103 USD (в среднем 37 USD) на одну больную, а при смешанном типе недержания — до 191 USD (в среднем 138 USD). По данным других авторов, в США в год при расчете затрат, связанных как непосредственно с пациентами, так и с различными службами диагностики, лечения и ухода, на одного человека приходится 27 USD, а во Франции — 17,5 USD (Ph. Balanger, 1995; A. Siu et а 1., 1993). По данным С. Klutke (2001), в США на решение проблем инконтиненции тратится более 26 млрд долларов в год [34]. Таким образом, только на основании данных распространенности заболевания и стоимости его лечения можно совершенно обоснованно считать проблему недержания мочи весьма актуальной для современной медицины. Указанные обстоятельства диктуют необходимость распространения соответствующей информации и специальных знаний среди врачей различного профиля, соприкасающихся с проблемой урогинекологии.

Трактовка урогинекологии как отдельной ветви клинической медицины в современном ее понимании появилась относительно недавно. Тем не менее на сегодняшний день не вполне понятно, кто же такие урогинекологи: урологи, занимающиеся гинекологией, или гинекологи, решающие женские урологические проблемы? Однозначного ответа на этот вопрос нет. В настоящее время и урологи, и дерматовенерологи, и хирурги, и ряд других специалистов вторгаются в сферу деятельности гинекологов. Такая полидисциплинарность свойственна современному этапу развития медицины в стране в целом, а не только гинекологии. Ведение пациентов с заболеваниями мочеполовых органов различными специалистами не способствует излечению, а наоборот, наносит вред больным.

Последние десятилетия характеризуются увеличением общей продолжительности жизни во многих развитых странах мира (и в первую очередь продолжительности жизни женщин), значительным улучшением качества оказания медицинской помощи и фармакологического обеспечения. Вместе с тем отмечается значительный рост заболеваемости органов мочеполовой системы, их травматических повреждений, обусловленных хирургическими вмешательствами. Все это требует более пристального внимания и изучения проблем урологической патологии у женщин как вне, так и во время беременности.

Урогинекология привлекает к себе большое внимание исследователей и практических врачей, поскольку число женщин, нуждающихся в специализированном лечении, остается весьма значительным. В амбулатории каждая пятая-шестая гинекологическая больная жалуется на расстройство акта мочеиспускания. В отделениях консервативной или оперативной гинекологии мы также наблюдаем частые заболевания мочевой системы и осложнения. Около 25 % гинекологических пациенток имеют только урологическую или сочетанную урогинекологическую патологию.

Наиболее частые типы недержания мочи — стрессовое, императивное (ургентное) и смешанное. На долю других типов недержания мочи (парадоксальная ишурия, внеуретральное недержание мочи, функциональные нарушения и обратимое недержание мочи) приходится от 5 до 10 % случаев.

Стрессовым недержанием мочи, по определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society — ICS), является непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы [25, 37, 58, 65].

Наиболее частой причиной императивных нарушений мочеиспускания считают развитие гиперактивного мочевого пузыря.

До настоящего времени использовалось определение гиперактивной функции мочевого пузыря (ГАМП), введенное Международным обществом по проблеме недержания мочи.

Гиперактивная функция мочевого пузыря — общее обозначение непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть спонтанными и спровоцированными. Гиперактивная функция мочевого пузыря делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора.

Нестабильность детрузора (или идиопатическая нестабильность детрузора) — состояние, при котором происходит непроизвольное или в ответ на любую стимуляцию сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, диагностируется только при уродинамическом исследовании.

Гиперрефлексия детрузора — избыточная активность детрузора, связанная с неврологическими нарушениями: травмой спинного мозга, патологией позвоночника, болезнями Паркинсона, Альцгеймера, рассеянным склерозом [65, 67, 69]. Термин правомочен лишь в тех случаях, когда доказана неврологическая патология в сочетании с гиперактивностью детрузора, подтвержденная уродинамическим исследованием.

Ошибочно полагать, что жалобы пациентов на неотложное мочеиспускание (urgency) и неотложное недержание мочи (urge incontinence) обусловлены только наличием гиперактивности детрузора (detrasor overactivity). До 22 % женщин с недержанием мочи при наличии симптомов, сходных с проявлениями гиперактивности детрузора, на самом деле имеют стрессовое недержание мочи [4, 31, 34, 46], и наоборот — среди женщин с клиническими симптомами стрессового недержания мочи у 11–16 % в ходе уродинамического исследования выявляется гиперактивность детрузора как основная причина патологии [1, 30, 34, 42, 46].

Аналогичные симптомы встречаются также при обструкции мочевыводящих путей, нестабильности уретры, доброкачественной опухоли мочевого пузыря [34, 68].

Одно из последних определений ГАМП, одобренное ICS, отличается от приведенного выше: императивный мочевой пузырь — симптомокомплекс, характеризующийся наличием учащенного мочеиспускания, императивными позывами с ургентным недержанием мочи или без него [65, 67, 69]. Неотложный императивный позыв (urgency) — внезапное сильнейшее желание помочиться, а неотложное недержание мочи (urge incontinence) — непроизвольная потеря мочи в сочетании с неотложным позывом [65, 67]. Неудержание мочи не является обязательным условием для постановки этого диагноза, так как у половины пациентов отмечаются только сенсорные симптомы: частые дневные (поллакиурия) и ночные (никтурия) мочеиспускания, императивные позывы [15, 42, 67, 69]. Этот вариант симптомокомплекса получил название сухого гиперактивного мочевого пузыря. В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о влажном или мокром гиперактивном мочевом пузыре [26, 39, 64, 69].

Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется, как полагают, взаимодействием трех механизмов:

1. Сопротивлением в покое многофакторного замыкательного аппарата мочевого пузыря. Замыкательный аппарат мочевого пузыря формируется из гладкомышечных волокон детрузора, которые переходят непосредственно мускулатуру задней уретры и сливаются с ней [15, 25, 57]. Возможно, в области заднего сегмента шейки мочевого пузыря образуется утолщение, которое носит условное название Sphinkter trigonalis. При заполнении мочевого пузыря мочой рефлекторно происходит наполнение кровью венозного сплетения язычка, вследствие чего объем его увеличивается и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала закрывается [25].

2. Поддерживающим определенное положение мочевого пузыря и сохраняющим неподвижность пузырно-уретрального соединения, а также адекватную иннервацию всех перечисленных компонентов [25, 57] аппаратом, включающим в себя мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму [25, 57].

3. Величиной самого физического напряжения [25, 57].

Первые два механизма, по мнению многих авторов, являются эстрогензависимыми [1, 29, 57, 71].

Во многих работах прошлых лет, посвященных исследованию тазового дна у женщин, авторы стремились приписать функцию фиксации тазовых органов какой-либо одной структуре. Аналогично многие пытались выделить ключевое анатомическое образование, обеспечивающее удержание мочи. Однако в дальнейшем стала очевидной несостоятельность такого подхода. Нарушение фиксации органов малого таза обусловлено появлением дефектов во многих звеньях поддерживающего аппарата. Таким же образом механизм удержания мочи обеспечивают многие анатомические образования.

Так как нижние мочевые пути эмбриологически, анатомически и функционально неотделимы от половых путей, то появление и прогрессирование генитального пролапса в конечном итоге должно привести к развитию урологических нарушений — обычно стрессовому недержанию мочи (обусловленному гипермобильностью уретры). Поэтому считаем, что рассматривать этиологию, патогенез, диагностику и лечение стрессового недержания мочи отдельно от пролапса гениталий у женщин не совсем правильно, так как это — одно заболевание.

Полиэтиологичность данного заболевания не вызывает сомнения. Из всего многообразия факторов можно выделить наиболее распространенные и существенные.

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, хронические запоры и т.д.).

В результате многофакторности изучаемое заболевание наблюдается среди пациентов широкого возрастного диапазона. Пролапс гениталий встречается в основном в позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах. Но если еще в 70-х годах пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время [24, 31, 37] средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 %. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50–60 % и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80 % в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.

Пролапс гениталий — тяжелое заболевание, удельный вес которого достигает 28–30–38,9 % среди всех гинекологических патологий [6, 9, 16, 17]. В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о пролапсе гениталий (от 1 до 45–50 % в популяции). Так, по данным американских авторов, частота опущения и выпадения стенок влагалища составляет всего 1–2 % [4, 96, 97]. В развивающихся странах эти цифры гораздо больше. В Индии, например, пролапс гениталий наблюдается у 85 % женского населения старше 55 лет, в Сирии — у 12 % [9, 10, 11].

В нашей стране, по данным Л.В. Адамян [9], Н.Н. Глебовой [27], В.А. Загребиной [30], О.В. Азиева, Е.О. Сазонова [13] число больных с пролапсом гениталий среди всех гинекологических больных составляет от 15 до 30 %.

Одной из основных проблем при пролапсе гениталий остается проблема недержания мочи у женщин. По данным зарубежных авторов [1, 8, 11, 12, 35], частота данного заболевания достигает 45 %. У 38,6 % женского населения России отмечаются симптомы инконтиненции, среди них у 57,3 % они носят постоянный характер.

Большинство исследователей единодушны во мнении, что пусковым моментом в возникновении опущения, а затем и выпадения половых органов является нарушение анатомической целостности и функционирования одного из аппаратов: подвешивающего, фиксирующего или поддерживающего. Вместе с тем мнения различных авторов разноречивы. Так, согласно теории Schultze, выдвинутой еще в 1881 году, главная роль в возникновении пролапса отводится недостаточности поддерживающих связок, а именно — круглых связок. Возникающая при этом ретроверсия является пусковым механизмом опущения, а затем и выпадения матки. Этой точки зрения также придерживались В.И. Краснопольский (1999), В.Д. Петрова (2000), О.М. Макаров (2002).

По мнению других авторов [49, 59, 62], основная роль в возникновении пролапса принадлежит кардинальным и крестцово-маточным фиксирующим связкам. Атрофия и деструкция этих тканей может привести к опущению и выпадению половых органов.

Большинство исследователей отмечают доминирующую роль слабости мускулатуры тазового дна в возникновении пролапса. Эту теорию впервые выдвинули J. Halban, J. Tandler в 1907 году. Авторы показали, что связочный аппарат матки не имеет существенного значения для сохранения ее в нормальном положении. При нарушении целостности мышц тазового дна, в частности леваторов, происходит снижение их тонуса, что приводит к опущению передней стенки влагалища, мочевого пузыря, возникает ретроверсия/флексия матки, способствующая расширению и углублению пузырно-маточного пространства. Затем петли кишок в силу своей тяжести, а особенно при повышении внутрибрюшного давления, начинают действовать как клин и выпячивают переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь начинает постепенно опускаться и образует дивертикул — цистоцеле [8, 16, 19, 27]. Опущение основания мочевого пузыря при пролапсе матки может приводить к недостаточности запирательного аппарата мочевого пузыря, изменению везикоуретрального угла, что клинически проявляется частичным недержанием мочи [40, 49].

Многоуровневый механизм удержания мочи и процесса мочеиспускания обусловливает сложность установления этиологии и патогенеза мочевой инконтиненции, в том числе и при пролапсе гениталий. Частота сочетания пролапса гениталий с недержанием мочи может достигать 75,1 % [7, 20, 25, 73], а с патологией мочевыделительной системы — 74,1–80,0 % [10, 21, 26].

В то время как одни авторы [23, 35, 58] считают, что в основе недержания мочи при пролапсе гениталий лежит дислокация пузырно-уретрального сегмента, другие [32, 42, 67] отмечают, что под маской стрессового недержания мочи нередко скрываются различные варианты нейромышечных дисфункций не только мочевого пузыря, но и всего пузырно-уретрального комплекса (в том числе и тазовой диафрагмы), частота которых может колебаться от 10 до 15 % [34, 52, 71]. Этим объясняется низкая эффективность оперативного лечения комбинированных форм недержания мочи.

Еще одним из главных этапов в патогенезе опущения и выпадения половых органов (по данным И.П. Коркана с соавт., 1998; Л.В. Адамян, 2001; С.И. Киселева, Л.В. Адамян, 2001; R.L. Summit, V. Lucente, М.М. Karram et al., 2000; С. Jander, S. Lyrenas, 2001) является несостоятельность мышц тазового дна. Важным фактором в возникновении несостоятельности связочного аппарата матки и тазовой диафрагмы является систематическое или чрезмерное повышение внутрибрюшного давления. В то же время в возникновении пролапса также играет роль потеря капиллярной связи между передней стенкой матки и мочевым пузырем.

И тем не менее по-прежнему остается открытым вопрос о том, что первично: нейромышечная дисфункция единой системы нижних мочевыводящих путей, при которой пролапс гениталий, несомненно усугубляющий ситуацию, — лишь следствие травматических родов, или пролапс гениталий как следствие травматических родов, приведших к денервации тазового дна, нарушению анатомических взаимодействий и в результате — нестабильности тазовых органов.

В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, И.С. Савельева (1997); С.И. Киселев, Л.В. Адамян (2002) считают, что пролапс гениталий начинается вскоре после первых родов, особенно осложненных травмой мягких родовых путей и тазового дна. При этом уровень родового травматизма тканей промежности, несмотря на предпринимаемые предупредительные меры, не имеет тенденции к снижению и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 10,3–39 % [48, 70]. То есть в патогенезе пролапса гениталий родам и травме тазового дна отводится решающее значение.

Вместе с тем в литературе отмечены факты развития пролапса у нерожавших женщин и даже девушек. В 2,7 % случаев пролапс гениталий наблюдается после нормальных родов и даже после операции кесарева сечения (0,9 %) спустя семь лет после родов [4, 8, 11, 15–25].

В исследованиях Т.Ю. Смольновой с соавт. (2001) доказано, что у определенной категории больных роды являются лишь пусковым фактором в развитии пролапса гениталий. По данным авторов, ведущей причиной формирования пролапса гениталий после единственных неосложненных родов при адекватном гормональном фоне у женщин репродуктивного возраста, которые помимо опущения половых органов страдают варикозной болезнью, спланхноптозом, астеновегетативными проявлениями, склонностью к образованию грыж различной локализации, является дисплазия (недостаточность) соединительной ткани, генетически обусловленный дефект.

ДСТ обычно характеризуется полиорганными проявлениями, т.е. проявлениями на уровне многих систем организма. Пролапс гениталий и стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — частые проявления ее на уровне органов мочевыделительной и половой систем. К сожалению, еще нет специфических лабораторных тестов диагностики ДСТ. Пока выявлено преобладание атипических форм тромбоцитов, снижение их агрегационной способности и дефицит коллагена I–III типов. Сегодня хорошо известно, что коллаген подвергается резорбции и замещению. P. Norton (1992) тщательно исследовал содержание коллагена в тазовой фасции. Были выявлены пациентки, у которых коллагеновые волокна в процессе резорбции замещались волокнами пониженной прочности. В настоящее время активно исследуется прочность гладкомышечного компонента тазовой фасции, но достоверной клинической информации пока не получено. То же можно сказать об исследовании основного вещества (матрикса) соединительной ткани, сопрягающего коллаген, эластин и гладкомышечные клетки.

Характерными симптомами ДСТ являются: склонность к эластозу, гипермобильность суставов, искривление позвоночника, грыжи межпозвонковых дисков, spina bifida, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь, грыжи передней брюшной стенки, спланхноптоз, привычное невынашивание беременности и др.

Наследственный характер ДСТ подтверждают исследования, в которых у пациенток с генитальным пролапсом были обнаружены изменения в распределении аллелей гена GPIIIA, однако эти результаты еще требуют дополнительного изучения.

До сих пор остается неясным, когда при недержании мочи изменения соединительной ткани являются неотъемлемой составляющей конгенитально обусловленного процесса, а когда — приобретенным состоянием, происходит ли при этом растяжение или разрыв ткани, является ли деструкция соединительной ткани проявлением системным или изолированным? Не выяснена связь между нейромышечными нарушениями и поражением соединительной ткани. Определение этой связи в дальнейших исследованиях поможет открыть новые пути профилактики и лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.

Клиническое течение опущения и выпадения внутренних половых органов, а также недержания мочи характеризуется медленным прогрессированием, хотя может наблюдаться и сравнительно быстрое развитие (обычно после травматичных родов).

Многочисленные исследования, проводимые у больных с генитальным пролапсом и стрессовым недержанием мочи, показали, что почти во всех случаях имеются функциональные нарушения, охватывающие практически все органы малого таза. Часто развивается симптомокомплекс, при котором нарушения функций половых органов сочетаются с урологическими и проктологическими нарушениями, заставляющими женщин обращаться к врачам смежных специальностей.

Причиной недержания мочи являются не только пролапс гениталий и ДСТ, но также и другие гинекологические заболевания, такие как миома матки, эндометриоидная болезнь — заболевания, которые наиболее часто приводят к гистерэктомии. Гистерэктомию и особенности ее выполнения также можно считать одним из факторов риска развития недержания мочи. Среди пациенток, перенесших гистерэктомию, у 23,6 % были выявлены нарушения функции нижних отделов мочевых путей [17]. При этом отмечено прогрессирование этих нарушений с увеличением длительности послеоперационного периода и расширением объема оперативного вмешательства.

Пролапс гениталий у женщин репродуктивного возраста, часто сочетающийся с недержанием мочи, является чрезвычайно значимой медицинской и социальной проблемой. Как свидетельствуют данные статистики, каждая 5–7-я женщина, обратившаяся за помощью к гинекологу, имеет генитальный пролапс той или иной степени выраженности. Практически половина пациенток (47 %) с опущением и выпадением внутренних половых органов — трудоспособного возраста, причем данная патология имеет четкую тенденцию к омоложению [1–3, 17]. Это свидетельствует об актуальности проблемы в гинекологии и не несет в себе угрозы для жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности. Пролапс является дезинтеграцией всего комплекса органов, образующих тазовое дно. Ясно, что нарушение структурной взаимосвязи органов малого таза, утрата синергичности их действия повлекут за собой расстройства мочеиспускания и дефекации. По данным разных авторов, удельный вес пролапса гениталий составляет от 28 до 38,9 % [4, 19, 20]. При этом частота недержания мочи при опущении тазовых органов варьирует от 25 до 80 %, недержания кала — около 20 % [4, 7, 9].

В последнее время все большее количество специалистов сходятся во мнении: этиология, патогенез, диагностика и лечение пролапса гениталий и стрессового недержания мочи у женщин указывают, что это одно заболевание, учитывая, что нижние мочевые пути эмбриологически, анатомически и функционально неотделимы от половых путей, что появление и прогрессирование генитального пролапса в конечном итоге должно привести к развитию урологических нарушений — обычно стрессовому недержанию мочи (обусловленному гипермобильностью уретры) [4–6, 8].

Причины пролапса тазовых органов весьма многофакторны и многообразны [7, 10, 12, 32–38]. Однако их воздействие сводится к ослаблению мышечно-фасциального аппарата тазового дна. В числе факторов, приводящих к формированию пролапса, на первом месте стоят патологические роды — роды крупным плодом, применение инструментальной экстракции плода, стремительные роды. На втором месте — тяжелый физический труд, затем ожирение и хронические обструктивно-легочные заболевания, сопровождающиеся постоянным кашлем. В последнее время особое внимание как фактору пролапса гениталий уделяется синдрому дисплазии соединительной ткани. Омоложение патологии пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста, особенно в сочетании с симптомами недержания мочи, требует поисков новых подходов терапии у таких пациенток.

Выбор тактики ведения и лечения таких женщин во многом зависит от возраста, степени выраженности пролапса гениталий и симптомов недержания мочи. Несмотря на огромное количество способов коррекции генитального пролапса и недержания мочи (свыше 300 видов операций), ведутся разработки новых методик, так как по-прежнему остается высокой частота рецидивов (от 2,3 до 33,0 %) [3, 12–25]. Фармакотерапия широко используется у пациенток с недержанием мочи и начинающимся пролапсом гениталий, однако данные об эффективности такой терапии противоречивы. Все больше внимания уделяется немедикаментозным методам лечения, основным из которых является тренировка мышц тазового дна (ТМТД). В настоящие время ТМТД является методом первой линии при лечении легкой и средней степени тяжести стрессового недержания мочи и начинающегося пролапса тазовых органов. Разработанные в 1948 г. упражнения Кегеля направлены на восстановление тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки, на коррекцию замыкательной функции уретровезикальных сфинктеров и восстановление физиологических фаз наполнения и опорожнения мочевого пузыря, что способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоцио нального статуса пациенток. Лечебная физкультура с успехом сочетается с приемом лекарственных препаратов системного и местного действия (М-холино-блокаторы, эстрогены), миостимуляцией.

Выявлено, что более 30 % женщин не способны к селективному сокращению мышц тазового дна. Это заставляет искать новые направления в ТМТД. К ним относят влагалищные конусы, ТМТД в режиме биологической обратной связи, механотерапия. Предложенная профессором Штифтером из Австрии методика укрепления мышц тазового дна у женщин с использованием механоприбора С.О.М.Е. является значительно более эффективной и результативной, по данным литературы, в сравнении с традиционными методами тренировки и позволяет женщинам решить много проблем со значительно меньшими потерями времени. С.О.М.Е. применяют для лечения аноргазмии и недержания мочи у женщин, восстановления физического состояния после родов и профилактики и лечения других заболеваний тазовых органов, связанных с мускулатурой тазового дна.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о многофакторности развития недержания мочи и повышенном интересе к развитию его патофизиологических механизмов у пациенток различных возрастных групп. На сегодняшний день не только в Украине нет единой тактики ведения женщин различных возрастных групп с недержанием мочи, а тем более в сочетании с гинекологическими нарушениями, способствующими развитию этой патологии, а также не разработана тактика лечения и профилактики. Проблемами урогинекологии должны заниматься совместно гинекологи и урологи, выработав общий алгоритм ведения таких пациенток.