Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

К числу актуальных задач современной науки и практики относится охрана здоровья матери и ребенка. Учитывая, что демографическая ситуация в Украине на данном этапе оценивается как критическая, обусловленная отрицательным приростом населения — низкой рождаемостью и высокой общей смертностью, каждый родившийся ребенок представляет ценность не только для семьи, но и для государства в целом.

В современных условиях отмечается сокращение количества нормальных родов до 15–20 %. Невынашивание беременности встречается у 10–25 % беременных, приводя в 5–10 % к преждевременным родам. При этом на долю недоношенных детей приходится до 70–80 % ранней неонатальной смертности и до 60–70 % всех случаев детской летальности. Отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с вредными привычками, экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности.

В 1999 г. на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в III триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточно-плацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми, весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Исследования британских и шведских ученых (D.G.P. Ваr ker еt аl., 1989; H. Lithell, 1999), проанализировавших количественные и качественные характеристики жизни людей на протяжении XX века в этих экономически и политически благополучных странах, доказали, что малый вес при рождении (low birth weight for gestational age) как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и пр. (В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004).

Концепция плацентарной недостаточности (ПН), возникшая в начале II половины XX века, под эгидой которой развивалась перинатальная медицина, раскрыла многие аспекты патогенеза различных дисфункций фетоплацентарной системы, но оставила нерешенной основную проблему — патогенез маловесности и других внутриутробных заболеваний и состояний, формирующих высокую перинатальную заболеваемость.

Величина и динамика показателей перинатальной заболеваемости и смертности являются своеобразным индикатором здоровья и благополучия нации, объективным критерием оценки состояния системы здравоохранения, качества медицинской и фармацевтической помощи. Достижения по снижению материнской и младенческой смертности в индустриально развитых странах основаны на широком клиническом внедрении данных контролируемых научных исследований и опыте, накопленном в этих странах за последнее столетие. Эти данные обосновывают необходимость внедрения эффективных методов помощи и поддержки пациентки на всем протяжении беременности и родов, а также отказа от тех методов, которые являются вредными и бесполезными.

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности поддерживать ее адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода.

ПН является одной из главных проблем современного акушерства и перинатологии. Это патологическое состояние приводит к развитию гипотрофии и гипоксии плода и, кроме того, является основной причиной антенатальной гибели плода.

Глоссарий ПН

В Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ 10-го пересмотра, Женева, 1995) в разделе I, класс XV — «Беременность, роды и послеродовый период» имеется рубрика О36 — «Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода», а также подрубрика О36.5 — «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери». При этом имеется расшифровка: медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых состояниях:

— маловесный для срока;

— плацентарная недостаточность;

— малорослый для срока.

В этом же классе имеется рубрика О43 — «Плацентарные нарушения» с подрубрикой О43.8 — «Другие плацентарные нарушения» с расшифровкой:

— дисфункция;

— инфаркт.

Следующий класс — XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде», рубрика Р02 — «Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек» с подрубрикой РО2.2 — «Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими и неуточненными морфологическими и функциональными аномалиями плаценты». Рубрика Р20 — «Внутриутробная гипоксия плода» включает нарушения частоты сердцебиения плода, а также фетальный ацидоз, аноксию, асфиксию, дистресc, гипоксию, наличие мекония в околоплодных водах. И наконец, рубрика РО5 — «Замедленный рост и недостаточность питания плода», отражающая задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП). На сегодняшний день в клинических протоколах по акушерству и гинекологии отражены: МКБ-10-РО5 — «Задержка роста плода» (Приказ № 782 МЗ Украины от 29.12.2005 г.); МКБ-10-О36.3 — «Дистресс плода при беременности», МКБ-10-О68 — «Дистресс плода в родах» (Приказ № 900 МЗ Украины от 27.12.2006 г.). В последнем приказе не рекомендуется использовать понятия «хроническая, острая гипоксия плода». Если же мы используем понятие «плацентарная недостаточность», то согласно МКБ-10 это состояние характеризует недостаточный рост плода. Однако клиницисты знают, что при правильном ведении беременной и тщательном наблюдении за состоянием плода и плаценты отставание в росте плода можно предупредить на этапе начальных морфофункциональных изменений в плаценте и неадекватной реакции плода на окружение. В таком случае верным будет диагноз — «Дисфункция плаценты», так как понятие «дисфункция» — это нарушение функции системы, органа или ткани организма, выражающееся неадекватностью реакции на действие раздражителей. Однако в акушерской практике прочно укоренилось понятие «плацентарная недостаточность». ПН отражает многофакторность нарушений в системе «мать — плацента — плод» и требует акушерского внимания еще на этапе ее начальных проявлений. Поэтому в данной работе мы предлагаем использовать понятие «плацентарная недостаточность» как интегральный показатель неблагополучия в системе «мать — плацента — плод». При нарушении роста плода в статистических отчетах следует использовать шифр РО5, при комплексной диагностике дистресса плода согласно приказу № 900 — О36.3, при наличии изменений в плаценте без других изменений состояния плода –О43.8. При условии оценки показателей недостаточного кислородного обеспечения плода — Р20.

Эпидемиология

ПН одинаково часто встречается как при акушерской, так и при экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 1) и составляет 30,6 %.

Так, при угрозе прерывания беременности практически у всех беременных наблюдается плацентарная недостаточность, при преэклампсии — у 30,3 %, при миоме матки — у 46 %, при артериальной гипертензии — у 45 %, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода — у 32,2 %, а при ожирении — у 24 % беременных.

Перинатальная смертность при хронической ПН составляет 60 %.

Классификация

Общепринятой классификации ПН в связи с многофакторной ее природой, возможностью возникновения в ранние сроки, различной степенью клинических проявлений в настоящее время не разработано. Существует несколько классификаций.

На основе морфологических изменений, которые приводят к универсальным реакциям в организме матери и плода и, таким образом, не бывают изолированными, выделяют 3 формы ПН:

1) гемодинамическая, вызванная нарушениями в маточно-плацентарном и плодо-плацентарном бассейнах;

2) плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

3) клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта и плаценты.

Клинико-морфологические признаки:

— первичная (ранняя) недостаточность (до 16 недель) возникает при формировании плаценты — в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов. Большое значение в развитии первичной недостаточности имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомических нарушениях строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектах васкуляризации и нарушениях созревания хориона). Первичная ПН способствует развитию врожденных пороков плода, неразвивающейся беременности. Клинически она проявляется картиной угрозы прерывания беременности или самопроизвольного аборта в ранние сроки. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную;

— вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность возникает на фоне сформировавшейся плаценты после 16-й недели беременности под влиянием исходящих от матери факторов. Является следствием нарушения маточного кровотока в результате артериальной гипо- или гипертензии у матери, инфарктов, отслойки части плаценты, изменений реологических свойств крови, а также воспалительных реакций вследствие наличия инфекционного агента в организме матери в более поздние сроки.

Клиническое течение:

а) острая — быстро протекающие нарушения децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате может быстро наступить гибель плода и прерывание беременности;

б) хроническая — более частая патология, наблюдающаяся приблизительно у каждой третьей из группы беременных высокого риска. Она может возникать рано, уже во II триместре беременности, и протекать длительно. К хронической ПН (в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций) относятся:

— относительная ПН — при сохранности компенсаторных реакций в плаценте поддержание жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, действующими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков), клеточном и субклеточном уровнях. Определенное значение имеют нарушения созревания плаценты и иммунные расстройства.

— абсолютная ПН — наиболее тяжелая форма хронической ПН. Развивается на фоне нарушения созревания при повреждениях плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера в отсутствие компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне.

Этиология и патогенез

ПН зависит от нарушений в самой плаценте, от наличия соматической или акушерской патологии у матери, а также от состояния плода. Реакция системы «мать — плацента — плод» зависит как от каждого из инициаторов патологического состояния, так и от их сочетания.

Факторы риска развития ПН:

1. Социально-биологические: возраст матери и отца, работа на производстве с неблагоприятными условиями, злоупотребление алкоголем, курение, росто-весовые показатели, эмоциональные нагрузки, семейное положение женщины.

2. Акушерский анамнез: преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, патология матки в виде пороков развития, опухолей, истмико-цервикальной недостаточности.

3. Экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, эндокринной системы, крови, острые и хронические инфекции.

4. Осложнения данной беременности: кровотечения во второй половине беременности, много- и маловодие, многоплодная беременность, перенашивание плода и угроза прерывания беременности, тяжелые формы гестоза, изоантигенная несовместимость крови матери и плода.

5. Патология плода и фетоплацентарной системы (гипотрофия плода, снижение уровня эстриола в моче).

Причиной ПН могут быть эндогенные и экзогенные факторы.

К эндогенным факторам относятся нарушения формирования плаценты. При этом первично может развиться сосудистая и ферментная недостаточность, обусловленная нарушениями гормональной функции яичников, изменениями в миометрии и эндометрии, влиянием курения и других вредных факторов окружающей среды, а также заболеваниями женщины, особенно в ранние сроки беременности.

Экзогенные факторы, как правило, приводят к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. К ним относятся артериальная гипотензия беременных и синдром сдавления нижней полой вены (изменение маточного кровотечения в связи с уменьшением притока крови к плаценте), артериальная гипертензия беременных (спазм маточных сосудов), длительные сокращения матки и отечный синдром (затруднение венозного оттока), возникновение инфарктов, отслойки части плаценты, ее отека, нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, действие тератогенных факторов (нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона), изменение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.

Несмотря на многофакторную природу ПН, имеются определенные закономерности в развитии этого синдрома. Выделяют два основных пути формирования хронической ПН:

— нарушение питательной функции, или трофическая недостаточность, при которой нарушаются всасывание и усвоение питательных веществ, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода;

— дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и СО 2 .

Следует отметить, что возникновение ПН по первому типу происходит в наиболее ранние сроки беременности и гораздо чаще ведет к задержке внутриутробного развития плода. Оба названных пути развития нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они лежат в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.

Влияние плацентарной недостаточности на течение беременности

По данным О.Н. Аржановой и соавт. (2000), у большинства пациенток с ПН возникают осложнения течения беременности, и прежде всего угроза прерывания. Установлено, что угрожающий выкидыш возникает у 91 % женщин с ПН, в том числе частичная отслойка плодного яйца в I триместре имела место у 16 % женщин, угрожающие преждевременные роды — у 25,5 %. Характерны тяжелое течение раннего гестоза, имплантация плодного яйца в нижних отделах матки, особенности локализации плаценты. Так, при ультразвуковом исследовании у 58 % женщин определялась большая по площади плацента, переходящая с передней или задней стенки на дно, боковые стенки и в нижние отделы матки.

Клиника угрозы прерывания беременности у женщин с ПН в подавляющем большинстве случаев характеризуется напряжениями матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Степень угрозы с учетом индекса Баумгартена была в пределах от 0,5 до 1,5 балла. Наличие структурных изменений со стороны шейки матки, особенно при наличии генитальной инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз, стафилококконосительство), служат дополнительными факторами неблагоприятного исхода беременности.

Хронические урогенитальные инфекции половых путей, приводящие к ПН, также отмечаются у 68 % женщин, страдающих невынашиванием. Особенно часто инфицирование микроорганизмами условно-патогенной группы наблюдается у женщин, имеющих гормональные нарушения, истмико-цервикальную недостаточность, после нерациональной или неадекватной антибактериальной терапии, после проведения различных манипуляций и инвазивных процедур до и во время беременности.

Течение беременности у женщин, у которых формируется первичная плацентарная недостаточность, осложняется угрозой прерывания с ранних сроков, высокой частотой кровянистых выделений из половых путей, ранних гестозов. При углубленном (совместно с эндокринологом) обследовании более чем у половины женщин выявляются различные аутоиммунные нарушения — гиперандрогения, патология щитовидной железы, сахарный диабет и другие. У многих женщин определяется стафилококконосительство (из носа и зева), вирусоносительство (вирус простого герпеса, цитомегалии) без признаков обострения инфекции, дисбактериоз (бактериальный вагиноз, обильный рост лактобацилл и грибковой флоры).

Особое значение имеет развитие ПН у беременных с преэклампсиями, так как в основе их развития лежат сосудистые расстройства: генерализованный сосудистый спазм, стаз крови, нарушение проницаемости сосудистой стенки, реологических свойств крови и микроциркуляции. Ведущая роль в патогенезе преэклампсии отводится изменениям в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, прежде всего — дисфункции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция развивается у беременных, имеющих исходную сосудистую патологию — страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, почечной патологией, аутоиммунными заболеваниями. Основными маркерами дисфункции эндотелия при преэклампсии служат простациклин (РС I 2 ), тромбоксан А 2 , (ТХ А 2 ,), тканевый активатор плазминогена, циркулирующие в крови клетки эндотелия. По мере прогрессирования гестоза происходит снижение продукции РС I 2 , и уровня тканевой активации плазминогена, усиливается синтез фактора фон Виллебрандта, происходит относительное повышение уровня ТХ А 2 , увеличивается количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов. В результате усиливается коагуляция и нарушается микроциркуляция в сосудах плаценты, печени, почек и головного мозга, развивается хронический ДВС-синдром. Данные патофизиологические механизмы приводят к прогрессированию симптомов плацентарной недостаточности, задержки внутриматочного развития плода, способствуют развитию тромбозов и антенатальной гибели плода. При исследовании системы гемостаза в большом проценте случаев выявляется повышение агрегационной способности тромбоцитов, гиперкоагуляция, наличие антифосфолипидных антител.

Особенность течения беременности при преэклампсии заключается в раннем начале ПН, корреляции степени выраженности ПН и преэклампсии. В большинстве случаев при сочетании тяжелых форм гестоза с ПН появляются показания к досрочному прерыванию беременности.

ПН может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома (АФС), для которого характерным являются тромбозы артериальных и венозных сосудов, тромбоцитопения, неблагоприятные исходы беременностей. АФС связан с появлением в циркулирующем кровотоке волчаночного антикоагулянта (ВА) и антител к кардиолипину (а-КЛ). Основными симптомами АФС, вызванного ВА, являются привычное невынашивание, нервно-психические расстройства, тромбозы почечных сосудов, сосудов кожи, тромбоцитопении. Для а-КЛ более характерны сочетания артериальных и венозных тромбозов, эмболия легочной артерии, цереброваскулярные заболевания у лиц молодого возраста, окклюзия ретинальных артерий и вен, сосудов плаценты. Частота тромбозов, вызванных ВА и а-КЛ, составляет 1 : 5. Антифосфолипидные антитела (а-ФЛ) обнаруживаются с частотой 1,5–2 % при неосложненном течении беременности и у 8–12 % женщин, страдающих невынашиванием.

Акушерские осложнения АФС включают:

— привычное невынашивание беременностей (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся в I–II триместрах беременности);

— повторяющиеся при последующих беременностях антенатальные потери плодов во II–III триместрах;

— тяжелые формы преэклампсии (осложнившиеся преждевременной отслойкой плаценты, ЗВРП, клиникой эклампсии), ЗВРП без проявлений преэклампсии у матери.

При морфологическом исследовании плацент при невынашивании, преэклампсии и ЗВРП, связанными с наличием а-ФЛ, выявляются однотипные изменения в виде тромботической окклюзионной васкулопатии. Все перечисленные факты имеют непосредственное отношение к развитию плацентарной недостаточности у женщин с АФС. Поэтому определение а-ФЛ как возможной причины неблагоприятных исходов беременности рекомендуется проводить при выявлении ПН у таких пациенток.

При этом следует учесть, что неблагоприятно завершается до 90 % беременностей у женщин с доказанным (на основании клинической картины, иммуноферментных методов исследования и тестов коагуляции) АФС, не получавших соответствующего лечения.

Клинические признаки и симптомы ПН

Основными клиническими проявлениями хронической ПН являются задержка развития плода (гипотрофия) и его внутриутробная гипоксия.

Различают:

— симметричную гипотрофию плода (по гармоническому типу), при которой наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода;

— асимметричную гипотрофию (по дисгармоническому типу), при которой наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие отдельных органов и систем плода. Отмечается отставание в развитии живота и грудной клетки при нормальных размерах головки, замедление роста которой происходит позднее. Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода, предупреждающими нарушения темпа роста головного мозга. Асимметричная гипотрофия несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.

В условиях ПН при различной патологии беременности могут наблюдаться оба типа гипотрофии, однако более частым является дисгармонический тип.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПН основана на комплексном клиническом обследовании беременных и результатах лабораторных методов исследования и включает: определение уровня гормонов и специфических белков беременности в динамике (плацентарный лактоген, эстриол, l -ФП, ХГ и его субъединица, кортизол, ТБГ, ПАМГ); оценку состояния метаболизма и гемостаза в организме беременной (КОС, СРО, объемный транспорт кислорода, ферменты: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, ГОДГ, ГТП, показатели гемостазиограммы); оценку роста и развития плода путем измерения высоты дна матки с учетом окружности живота и массы тела беременной; ультразвуковую биометрию плода; оценку состояния плода (кардиотокография, эхокардиография, биофизический профиль плода, кордоцентез); ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь); объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз); изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (допплерометрия, радиоизотопная плацентометрия); амниоскопию.

Диагностика фетоплацентарной недостаточности должна быть проведена в виде скрининга всем женщинам группы повышенного риска перинатальной гибели плода, и прежде всего необходимо выполнить исследования, определенные в приказах МЗ Украины № 900 и № 782.

Перинатальные аспекты плацентарной недостаточности

Интенсивность маточно-плацен-тарного кровообращения является одним из факторов, определяющих рост плода. В неблагоприятных условиях развития плода, к которым относится гипоксия, происходит перераспределение кровотока так, что кровоснабжение мозга и сердца становится еще большим по сравнению с другими органами, чем в норме, хотя и в норме эти органы преимущественно снабжаются кровью. При этом масса других органов (печени, тимуса, легких) снижается. Причем в ранние сроки беременности в патогенезе отставания в развитии зародыша имеет значение как уменьшение, так и увеличение кровенаполнения материнской части плаценты. Хотя зародыш берет лишь незначительную часть кислорода и питательных веществ, содержащихся в крови, протекающей через сосуды матки, в период врастания трофобласта и на начальных этапах становления плацентарного кровообращения очень узки границы оптимального артериального давления в сосудах матки при генезе системы кровообращения; причем многие процессы сопряжены и происходят более интенсивно, чем рост и развитие тканей и органов вне этой системы.

К числу критических периодов антенатального онтогенеза, во время которых при возникновении фетоплацентарной недостаточности, сопровождающейся нарушением маточно-плацентарного кровообращения, легко возникает отставание во внутриутробном развитии, можно отнести не только последний триместр беременности, но и начальный период формирования плаценты. Однако основной вклад фетоплацентарной недостаточности в отставание в развитии плода относится к последним неделям беременности. В этот период инфаркты плаценты, приводящие к уменьшению объемной поверхности плацентарного барьера, сокращению объемной скорости маточно-плацентарного кровотока вследствие наличия гестозов второй половины беременности либо экстрагенитальной патологии матери, как правило, приводят к отставанию в развитии плодов либо к их преждевременному рождению. К таким эффектам в первую очередь приводят нарушения газообмена плода, его кислородного режима, происходящие вследствие нарушения плацентарной функции и функции маточно-плацентарного кровообращения, поскольку газообмен плода, включающий сложный комплекс процессов, в значительной степени происходит за пределами тела самого плода.

В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом начинается цепь биохимических и физиологических нарушений, приводящих не только к ухудшению состояния плода, но и к преждевременному его рождению. Несмотря на значительные успехи в выхаживании и лечении детей, родившихся преждевременно, ведущей причиной потери этого контингента новорожденных остаются дыхательные расстройства, в частности респираторный дистресс-синдром (РДС), который развивается у 20–40 % недоношенных новорожденных, а у детей с гестационным возрастом менее 28 недель достигает 80 %.

Использование современных технологий интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, экзогенного сурфактанта, оксида азота) не дало ощутимых результатов. РДС остается наиболее частой причиной смерти недоношенных новорожденных, развития у них таких осложнений, как синдром «утечки воздуха», пери-, интравентрикулярных кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии, ретролентарной фиброплазии, которые обусловливают высокую инвалидизацию детей, перенесших данное заболевание. Поэтому разработка и усовершенствование имеющихся методов профилактики РДС у недоношенных новорожденных является важным звеном в комплексе мероприятий, обеспечивающих выживание и сохранение здоровья детей, родившихся преждевременно.

Многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей о значимости антенатальной профилактики РДС не нашли достаточного использования в практике отечественных родовспомогательных учреждений. В некоторых регионах страны лишь среди 10 % детей с этой патологией в антенатальном периоде была проведена медикаментозная профилактика РДС.

В соответствии с современными представлениями (Т.К. Знаменская, С.П. Писарева, 2005) внутриутробное развитие бронхолегочной системы плода можно условно разделить на четыре периода:

— ранний эмбриональный (до 5 недель);

— псевдогландулярный (5–6 недель);

— каналикулярный (16–26 недель);

— терминальных расширений (больше 26 недель).

С 20–24-й недели внутриутробного развития появляются пневмоциты 2-го типа, в которых начинается выработка сурфактанта, с 28-й недели пневмоциты становятся функционально активными, однако оптимальное количество и качество сурфактанта, обеспечивающего адекватный обмен в легких после рождения, секретируется только после 34-й недели внутриутробного развития.

Существуют разные мнения о времени начала синтеза сурфактанта. По данным одних авторов, пневмоциты 2-го типа начинают синтезировать и секретировать сурфактант с 20-й недели внутриутробного развития, по данным других — с 24-й недели (Т.К. Знаменская, С.П. Писарева, 2005).

Известно, что сурфактант состоит на 80 % из липидов, на 5–15 % — из белков (апопротеинов) и на 20 % — из углеводов. Липиды представлены фосфолипидами (80–90 %) и нейтральными жирами (10–20 %). В фосфолипидную фракцию входят фосфатидилхолин (75–85 %), в основном это дипальмитоил-фосфатидилхолин, который обладает поверхностно активными свойствами, фосфатидилглицерол (12 %) и другие фосфатидилы.

Несмотря на сравнительно небольшой удельный вес, белковая фракция является очень важным компонентом сурфактанта. Большинство исследователей отмечают, что она состоит из 4 специфических протеинов, которые соответственно обозначают как SР-А, SР-В, SР-С и SР-D.

Сурфактант выполняет следующие функции в легких: препятствует спаданию альвеол на выдохе, защищает эпителий легких от повреждений, способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью и стимулирует макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

А.К. Ткаченко, М.А. Гордеева (2002) указывают на два пути синтеза основного фосфолипидного компонента — фосфатидилхолина (лицитина). Ранний (20–35 недель внутриутробного развития) — это метилирование этаноламина, в результате чего продуцируется в основном лецитин 2-го типа. У новорожденного этого срока гестации имеющиеся запасы сурфактанта могут обеспечить начало дыхания и формирование функциональной остаточной емкости легких. Однако отставание синтеза сурфактанта от темпов распада вскоре создает его дефицит, что ведет к спаданию альвеол на выдохе, уменьшению остаточного объема легких, нарушению газообмена, развитию гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, РДС. Поздний (с 36-й недели внутриутробного развития), когда из цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфолинтрансферазы образуется лицитин 1-го типа, который в основном и определяет функциональную зрелость сурфактанта.

В последние годы широко проводятся исследования, направленные на изучение патогенетических звеньев развития РДС у новорожденных и возможных путей его профилактики. Основные направления профилактики РДС у новорожденных:

— устранение факторов, замедляющих внутриутробное созревание сурфактанта;

— медикаментозная активация созревания сурфактанта плода;

— устранение факторов, способствующих в постнатальном периоде нарушению синтеза сурфактанта, интенсивному его разрушению, повреждению легочной системы.

Основным методом профилактики РДС у новорожденных является борьба с невынашиванием. Важным аспектом этой проблемы является профилактика хронической внутриутробной и острой интранатальной гипоксии плода при преждевременных родах. Развивающийся РДС в сроке гестации до 34 недель беременности, как правило, имеет двойное происхождение: он обусловлен прежде всего недостаточным синтезом сурфактанта, нарушением его синтеза под действием гипоксии и ацидоза, а также распадом сурфактанта в условиях гипоксии.

Поэтому препараты для медикаментозной стимуляции сурфактантной системы легких плода, по мнению многих авторов, должны иметь относительно высокий аффинитет к легочной ткани плода, обладать небольшими побочными эффектами и способствовать нормализации функции фетоплацентарной системы. Согласно существующим клиническим протоколам акушерской и гинекологической помощи (№ 782 от 29.12.2005 г., № 582 от 15.12.2003 г.), профилактика респираторного дистресс-синдрома проводится дексаметазоном, бетаметазоном — 24 мг на курс. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности и развития плода протоколами также предусмотрена терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, реокоагуляционные свойства крови (эуфиллин, теоникол, трентал, реополиглюкин, гепарин, низкомолекулярные гепарины, курантил, актовегин, инстенон, эссенциале, гипербарическая оксигенация, озонотерапия, витаминотерапия). Арсенал медикаментов достаточно велик, но не всегда оказывает действие, особенно в отношении нормализации функции эндотелия сосудов.

Оригинальным лекарственным средством является фосфатидилхолин (лецитин). Это оригинальное лекарственное средство выявляет мембранопротекторные, антигипоксические и антиоксидантные свойства. Фосфатидилхолин восстанавливает функциональную активность эндотелиальных клеток, синтез и выделение эндотелиального фактора расслабления. Препарат выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций, который легко суспендируется в водных растворах с образованием липосом.

Фосфатидилхолин (лецитин) относится к фосфолипидам, молекулы которых — главные липидные компоненты клеточных мембран, их универсальный «строительный материал» (А. Буеверов, 2001; Ю. Шульпекова, 2003). Что касается непосредственно фосфатидилхолина, то значение этого соединения для нашего организма очень велико, так как при многих заболеваниях повреждаются мембранные структуры. Их восстановление может быть достигнуто путем назначения высоконасыщенного фосфатидилхолина, обладающего высоким энергетическим потенциалом (А. Свинцицкий и соавт., 2004). Фосфатидилхолин, являясь одним из основных составляющих веществ сурфактанта легких, способен оказывать противовоспалительное, а также регулирующее действие относительно активности альвеолярных макрофагов. Необходимо отметить, что нарушение стабильности системы сурфактанта играет важную роль в патогенезе многих заболеваний легких (Л. Грачева, 1996). Важность препарата в том, что его действующее вещество является не только универсальным «строительным материалом» для органов и тканей нашего организма, но и фактором нормализации многих метаболических процессов. Препарат оказывает антигипоксическое действие, способствует повышению скорости диффузии кислорода из легких в кровь и из крови в ткани, нормализует процессы тканевого дыхания, восстанавливает функциональную активность эндотелиальных клеток, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Этот препарат ингибирует процессы перекисного окисления липидов в крови и тканях, поддерживает активность антиоксидантных систем организма, проявляет мембранопротекторный эффект, выполняет функцию неспецифического дезинтоксиканта, повышает неспецифический иммунитет. При ингаляционном введении лецитина оказывает положительное влияние на легочный сурфактант, улучшает легочную и альвеолярную вентиляцию, повышает скорость транспорта кислорода через биологические мембраны. Препарат нетоксичен и не нарушает функциональное состояние органов и систем организма.