Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Введение

Для оценки эффективности и качества специализированной медицинской помощи у ожоговых больных М.Ю. Алексашин (2006) предлагает анализировать такой критерий адекватности и оптимальности лечения, как «качество жизни».

В настоящее время определение эффективности лечения в хирургическом стационаре осуществляется по количественным критериям медицинской помощи и здоровья пациента: летальность, сроки пребывания в стационаре, частота и степень выраженности функциональных расстройств в отдаленные сроки после лечения [1]. При этом не учитывается, что для каждого пациента имеет большее значение улучшение общего самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах. Предлагаются поиск и применение инновационных методов лечения, способствующих оптимизации лечебного процесса, приводящих к более высокому статусу качества жизни пациентов.

Гипоксия как фактор патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений приводит к выраженным метаболическим расстройствам в клетках и тканях, к развитию эндогенной интоксикации и нарушению иммунной реактивности [2–6]. Патологические эффекты гипоксии реализуются двумя путями: вследствие прямого воздействия на биоэнергетический аппарат клетки с нарушением его функций (биоэнергетическая гипоксия) и опосредованно, через стрессорную активацию нейрогуморального звена [7, 8]. Истощение энергетических процессов в организме пациента с ожогом способствует прогрессированию дистресса, что приводит к переходу от дисфункции к функциональной недостаточности, а затем и к несостоятельности всех органов и систем. Прогрессирующий энергетический дефицит активирует генетически запрограммированный процесс гибели клеток — апоптоз, что вызывает отсроченную гибель клеток. Термическая травма вызывает также морфологические изменения в клетках головного мозга, сердца, легких и печени. Электронно-радиоавтографическим методом выявлено, что после термической травмы изменяется способность клеток головного мозга к синтезу РНК [9, 10].

Постгипоксическая энцефалопатия — причина нарушения когнитивных функций при ожоговой травме. Термическая травма вызывает комплекс изменений, проявляющихся эмоциональными мнестическими, психомоторными и другими видами нарушений. Психологические проблемы ожоговой травмы сложны и многочисленны. Так, эмоциональное восстановление может потребовать даже помощи психологов [11–13]. В стадии токсемии при тяжелой термической травме предрасполагающими факторами развития постшоковой энцефалопатии являются изначальная субклиническая компрометация функции ЦНС, а также неадекватное волемическое возмещение в остром периоде ожоговой болезни [14].

Защитить мозг от гипоксии у пациентов с тяжелыми ожогами можно восстановлением адекватной перфузии и проведением нейропротекторной терапии, которая направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий гипоксии: на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, прерывание апоптоза.

К группе цереброактивных средств относится Тиоцетам. Препарат отлично зарекомендовал себя в неврологической практике при острых нарушениях кровоснабжения мозга, обусловленных атеросклерозом сосудов головного мозга, при нарушениях мозгового кровоснабжения, обусловленных черепно-мозговыми травмами и интоксикациями [15]. Препарат улучшает интегративную и когнитивную деятельность мозга, устраняет последствия стресса, проявляет ноотропные, противоишемические, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства.

Антиоксидантные свойства Тиоцетама обусловлены торможением путей образования активных форм кислорода биоэнергетическими системами нейрона, позитивным влиянием на антиоксидантную систему, повышением активности супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы (на 120,2; 162,6; 40,0 % соответственно).

Противоишемические свойства Тиоцетама связывают со способностью пирацетама стимулировать активность аденилаткиназы и осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. При использовании Тиоцетама сочетанное применение пирацетама и тиотриазолина позволяет корригировать нарушения биоэнергетики мозга за счет восстановления аэробных путей продукции энергии. Интенсификация окислительного метаболизма приводит к повышению уровня макроэргов в тканях мозга (увеличение АТФ на 20,0 %, АДФ — на 22,2 %), активации дыхательной цепи митохондрий. Улучшается церебральная гемодинамика и нормализуется вязкость крови.

Ноотропные свойства Тиоцетама обусловлены нормализацией показателей углеводно-энергетического обмена. В условиях ишемии пирацетам способствует поддержанию синтеза белков, сохраняет внутриклеточный аппарат рибосом, ускоряет синтез ДНК, РНК, фосфолипидов, тормозит продукцию и усиливает утилизацию ГАМК вследствие своего ГАМК-миметического постсинаптического действия, влияет на нейротрансмиссию и пластичность ткани мозга.

Предметом нашего клинического исследования явился препарат Тиоцетам, раствор для инъекций по 5 мл (1 мл содержит пирацетама 0,1 г, тиотриазолина — 0,025 г) и таблетки (пирацетама — 0,2 г, тиотриазолина — 0,05 г), производства ОАО «Галычфарм» для лечения постгипоксической энцефалопатии у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми термическими ожогами в остром периоде ожоговой болезни.

Цель работы — оценить эффективность и переносимость препарата Тиоцетам (раствор для инъекций в ампулах и в таблетках) производства ОАО «Галычфарм» в комплексе интенсивной терапии постгипоксической энцефалопатии острого периода ожоговой болезни.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в клинике кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ДГМА (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Е.Н. Клигуненко). Клиническая база — отделение анестезиологии и интенсивной терапии ГКБ № 2 (зав. отделением — В.В. Слинченков) Днепропетровского центра термической травмы и пластической хирургии (зав. центром — д.м.н., профессор С.В. Слесаренко). Все пациенты были проинформированы о характере клинического исследования и об исследуемом препарате.

Тиоцетам назначался пациентам с термической травмой средней и тяжелой степени тяжести на 3 ± 1 сутки ожоговой болезни (клинические признаки выхода из шока: стабилизация гемодинамики, нормализация микроциркуляции и диуреза). Тиоцетам вводили 1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в объеме 10 мл в течение 5–7 суток нахождения больных в отделении анестезиологии и интенсивной терапии на фоне базисной терапии, направленной на поддержание трофического гомеостаза, адекватного кислородного обеспечения (реологическая, кардиотоническая, противовоспалительная, противоотечная терапия), антибактериальной терапии. После восстановления активного пассажа по кишечнику Тиоцетам назначали по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2 последующих недель.

Основную группу составили 20 пациентов со среднетяжелым и тяжелым термическим поражением кожных покровов головы, туловища, конечностей II, III AБ ст.

В контрольную группу (10 больных) вошли пациенты со стабильными витальными функциями, находящиеся на лечении в травматологическом отделении по поводу травмы нижних конечностей. Длительность пребывания в стационаре не менее 3–4 недель после перенесенной травмы.

Состав основной и контрольной групп по полу и возрасту достоверно не отличался (табл. 1).

Диагностика тяжести ожогового поражения основывалась на определении индекса тяжести поражения, клинических данных и лабораторных показателях.

Глубину ожогового поражения определяли в зависимости от степени повреждения кожных покровов. Площадь ожоговой поверхности оценивали по правилу девяток. Определив глубину и площадь поражения, устанавливали тяжесть ожогового шока, используя индекс тяжести поражения (ИТП). Факторы, повышающие риск летальности у больных с термическими повреждениями: возраст более 60 лет, ожоги 40 % поверхности тела и более, наличие ингаляционного повреждения дыхательных путей, тяжелая сопутствующая патология.

У 3 пациентов термический ожог пламенем сочетался с общим поражением электрическим током. Сопутствующий ожог верхних дыхательных путей имели 7 исследуемых пострадавших (30 %). Сопутствующая патология у пациентов основной группы: у 2 пациентов — сотрясение головного мозга, у 1 — ДЦП. У 1 пациента с энцефалопатией на фоне сопутствующей гипертонической болезни имел место атеросклероз сосудов головного мозга. Несмотря на постоянный прием антигипертензивных препаратов, у пациента сохранялся гипертонический тип гемодинамики (АД на уровне 160/90 мм рт.ст.). У 1 больного с отягощенным алкогольным анамнезом, получившего ожоги в период запоя, энцефалопатия проявлялась как изолированный синдром без дополнительных нарушений витальных функций.

У 2 пациентов контрольной группы отмечалась сопутствующая патология — ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит. Один пациент имел отягощенный алкогольный анамнез.

Этапы исследования у пациентов основной группы:

1-й этап — определение исходного состояния у больных с термической травмой (1-е сутки ожоговой болезни);

2-й этап — 3-и сутки ожоговой болезни (клинические признаки выхода из шока — стабилизация гемодинамики, нормализация микроциркуляции и диуреза) исследования психоэмоционального статуса у пациентов до назначения Тиоцетама;

3-й этап — клинико-лабораторное обследование в стадии токсемии (5-е сутки) для оценки степени интоксикационного синдрома;

4-й этап — исследование психоэмоционального статуса у пациентов на 7-е сутки от начала приема Тиоцетама, соответствовал 10-м суткам острого периода ожоговой болезни и отображал выраженность и длительность второй стадии ожоговой болезни;

5-й этап — исследование психоэмоционального статуса у пациентов на 14-е сутки от начала приема Тиоцетама, соответствовал 17-м суткам острого периода ожоговой болезни и отображал динамику синдрома полиорганной недостаточности и тенденцию восстановления кожного покрова;

6-й этап — исследование психоэмоционального статуса у пациентов на 21-е сутки от начала приема Тиоцетама, отображал способность к восстановлению функционального состояния центральной нервной системы.

Объективное исследование включало: регистрацию жалоб, осмотр неповрежденной кожи и слизистых, аускультацию сердца, легких, контроль за энтеральными и парентеральными поступлениями, физиологическими потерями и перспирацией через ожоговые раны. Программа клинического обследования включала контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС), дыхания (ЧД), температуры тела, учет диуреза, ЭКГ-исследование.

Мониторинг лабораторных исследований включал динамическое наблюдение за общеклиническими анализами крови и мочи, биохимическое обследование — почечный и печеночный комплекс, глюкоза крови, развернутую коагулограмму, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Проводилась оценка состояния вегетативного тонуса и вегетативной реактивности.

Изучали психоэмоциональный статус у больных с ожогами различной степени тяжести. Изучали когнитивные функции по динамике памяти (по методике А.Р. Лурия «Заучивание 10 слов»), мышления (по методике «Исключение лишнего»), внимания (при выполнении корректурной пробы); психоэмоциональный статус (по показателям «Самочувствие», «Активность», «Настроение»).

Данные, определяемые как критерии эффективности, оценивались по соответствующим шкалам, статистически обрабатывались и сравнивались между группами. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюдента. При оценке достоверности полученных результатов был принят уровень значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их анализ

Показатели гомеостаза у исследуемых пациентов основной группы в остром периоде ожоговой болезни

Исходно при поступлении в отделение анестезиологии у 45 % пациентов имел место ожоговый шок средней степени тяжести (термические ожоги II–III АБ ст. с ИТП до 60 ед.) и тяжелый ожоговый шок (термические ожоги II–III АБ ст. с ИТП 90–120 ед.). При неглубоких поражениях кожи больные испытывали сильную боль, были возбуждены, гемодинамические показатели не выходили за нижние границы нормы, почасовой диурез снижался незначительно.

При наличии тяжелого ожогового шока пациенты были заторможены и адинамичны при сохраненном сознании. Гемодинамика поддерживалась инфузионной терапией с вазопрессорами. Пациенты жаловались на жажду. Имела место олигурия, поддающаяся медикаментозной коррекции. При поступлении у пациентов основной группы имела место гемоконцентрация (Hb — 170,3 ± 6,5 г/л; Ht — 48,7 ± 1,2) (табл. 2).

После проведения инфузионно-трансфузионной терапии на фоне инотропной поддержки, коррекции агрегатного состояния крови у пациентов основной группы отмечалась стабилизация гемодинамики, нормализация микроциркуляции и почасового диуреза (как правило, к концу 2-х суток интенсивной терапии). Отмечались уменьшение ЧСС, нормализация артериального давления, повышение ЦВД с 20 до 60 мм вод.ст.

В результате проводимой терапии на 3-и сутки ожогового шока гемоконцентрация снижалась, достигая значений нормы к 5-м суткам ожоговой болезни (Ht снижался до 40,4 ± 1,2 %, а Hb — до 124,1 ± 7,4 г/л). Одновременно на 160 % повышался диурез, что свидетельствовало о выходе пациента из ожогового шока. Уровень гемоглобина находился в пределах 118,2 ± 3,6 г/л в зависимости от кратности и травматичности хирургического лечения ожоговых ран.

Острая стадия ожоговой травмы у больных сопровождалась увеличением в крови уровней лейкоцитоза (16,6 ± 0,5 x 10⁹/л), нейтрофилеза (палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты — 11,8 ± 1,2 %), увеличением ЛИИ до 5,5 ± 2,5.

Показатели общего белка в сыворотке крови при поступлении в среднем составляли 62,5 ± 2,4 г/л, а к 3-м суткам заболевания формировалась умеренная гипопротеинемия (54,2 ± 2,9 г/л) за счет потерь через поврежденные кожные покровы и развития катаболических процессов, которые имеют место у пациентов с первых суток ожоговой болезни (табл. 3).

Показатели альбумина снижались в периоде ожогового шока с 54,1 ± 1,4 (1-й этап) до 42,0 ± 1,2 (2-й этап). Показатели остаточного азота и креатинина плазмы крови снижались незначительно от исходного состояния, оставаясь в пределах физиологической нормы.

К 3-м суткам ожоговой болезни уровень трансаминаз крови увеличивался в среднем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствовало о поражении клеточных мембран и цитолизе гепатоцитов, сопровождающихся развитием цитолитического синдрома.

Показатели билирубина и глюкозы крови оставались в пределах нормы.

О нарушении в системе сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при поступлении у пациентов с термическим повреждением свидетельствовали повышение тромбоцитов крови до 320,4 ± 10,5 x 10⁹/л (табл. 4), гиперфибриногенемия (12,1 ± 1,3 г/л), высокий протромбиновый индекс (110,1 ± 5,2 %).

Проведение специфической терапии непрямыми антикоагулянтами на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии ожогового шока и введения дезагрегантов позволило к 3-м суткам ожоговой болезни значительно уменьшить явления гиперкоагуляции (фибриноген нормализовался до 3,08 ± 1,10 г/л, снизились показатели ПИ до 100,2 ± 3,1 %).

При поступлении в отделение анестезиологии и интенсивной терапии больным с термическим поражением кожи проводилось: купирование проявлений шока, обработка ран, обеспечение адекватного газообмена, проведение инфузионно-трансфузионной терапии, коррекция агрегатного состояния крови, инотропная поддержка миокарда, профилактика и лечение острой почечной недостаточности, коррекция КОС и стабилизация клеточных мембран, профилактика и лечение раневой инфекции. Терапия, проводимая пациентам основной группы в стадии токсемии, включала: лечение раневой и системной инфекции, коррекцию нарушений энергетического обмена, проведение ранней детоксикации, профилактику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, хирургическое лечение раны — проведение ранних некротомий на 5–7-е сутки ожоговой болезни и аутодермопластики (14–17-е сутки).

Несмотря на проведение адекватной противошоковой терапии, на фоне тяжелого течения ожоговой токсемии на 8-е сутки заболевания один больной основной группы умер.

Характеристика эффективности Тиоцетама в комплексе интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни

При восстановлении микроциркуляции, объемного и линейного кровотока, т.е. на 2–4-е сутки после ожога, вектор транскапиллярного транспорта изменяется в сторону поступления жидкости и белка из тканей в сосудистое русло с привлечением в него большого количества воды, токсических и метаболических веществ. Развивается острая ожоговая токсемия или синдром эндогенной интоксикации, который является основным проявлением ожоговой болезни до 10–12-х суток после травмы. При нарастании эндогенной интоксикации могут развиваться и прогрессировать психоэмоциональные нарушения [16, 17].

Клинически 2-я стадия ожоговой болезни проявляется синдромом полиорганной недостаточности различной степени выраженности (дисфункция, недостаточность, несостоятельность). Острые метаболические нарушения, гиперкатаболический эффект у пострадавших с тяжелыми ожогами прогрессируют в период ожоговой токсемии и продолжаются до тех пор, пока не закрыты ожоговые раны [18]. Нарушение белково-синтетической функции гепатоцитов является патогномоничным проявлением поражения печени.

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма характеризуется дисрегуляторными изменениями с резким увеличением потребности в энергии и пластическом материале. В связи с этим со 2-х суток ожогового шока на фоне стабильной гемодинамики пациентам начинали проведение парентерального питания 10% растворами аминокислот и жировых эмульсий, а при восстановлении пассажа по кишечнику — параллельно зондовое введение сбалансированных питательных смесей. Лечение раневой и системной инфекции, коррекция расстройств энергетического обмена, использование комплекса консервативных и хирургических методов детоксикации позволяет предупредить развитие органной недостаточности и органной несостоятельности.

Согласно данным Т.А. Ушаковой и соавт. (2006), в зависимости от выявленного типа метаболического ответа организма на травму (гипер-, нормо- и гипостресс) при проведении лечения ожоговой болезни нужно придерживаться принципов терапии по уровню угнетения (детоксикации) и степени стимуляции.

Мы использовали спектральные характеристики вариабельности ритма сердца для оценки ресурсов пациента на основании определения характера реакции регуляторных систем при проведении психоэмоционального стресса. Оценка вегетативной реактивности у больных с ожогами среднетяжелой степени, проводимая в условиях ментального стресса (до и после проведения психоэмоциональной пробы) на 3-и сутки ожоговой болезни на фоне стабильной гемодинамики и наличия всех клинических признаков выхода из ожогового шока, выявила недостаточную реакцию системы регуляции сосудистого тонуса на нагрузку. В связи с этим, с нашей точки зрения, целесообразным является одновременное использование методов детоксикации с органопротекцией органов с функцией физиологической детоксикации и выведения.

Для практического решения защиты клеток и органов от гипоксии в критических состояниях различного генеза (органопротекция) используют одни и те же препараты, которые различными авторами относятся к группам антиоксидантов, мембраностабилизаторов, препаратов, улучшающих внутриклеточный метаболизм, антигипоксантов. Согласно данным литературы, у пациентов с эндотоксическим повреждением печени при перитоните, панкреатите, сочетанной травме кишечника и печени после применения тиотриазолина наблюдали восстановление и улучшение дезинтоксикационной функции печени [19, 20]. При этом быстрыми темпами нормализовались уровни мочевины, глюкозы, ЦИК, снижался индекс токсичности крови. Тиотриазолин, входящий в состав Тиоцетама, оказывает 7 из 8 необходимых эффектов гепатопротекторов, что является, несомненно, положительным качеством на фоне специфической ожоговой эндотоксемии.

Со 2–3-х суток в комплексе интенсивной терапии назначали Тиоцетам внутривенно капельно. На 5-е сутки комплексной терапии наблюдалась тенденция к повышению уровня общего белка плазмы крови (до 60,4 ± 1,5 г/л) с дальнейшей нормализацией к 7-м суткам интенсивной терапии. В периоде ожогового шока формировалась диспротеинемия за счет снижения фракции альбумина. К 5–7-м суткам проводимой терапии уровень альбуминовой фракции увеличился до 58,2 ± 1,4 г/л (по сравнению с 42,0 ± 1,2 г/л на 2-м этапе исследования).

Мы отмечали развитие цитолитического синдрома к 3-м суткам ожоговой болезни при увеличении уровня трансаминаз крови в среднем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем (АЛТ — с 0,59 ± 0,52 до 1,17 ± 0,10 ммоль/л, АСТ — с 0,34 ± 0,01 до 1,08 ± 0,01 ммоль/л). На фоне приема Тиоцетама у пациентов основной группы уровень АСТ снижался через 4 дня приема препарата, достигая значений 0,64 ± 0,01 ммоль/л. Уровень АЛТ снижался до нормальных показателей через 3–4 дня проводимой терапии Тиоцетамом (0,48 ± 0,01 ммоль/л). Введение Тиоцетама способствовало устранению цитолитического синдрома, развивающегося на фоне ожогового шока у пациентов с термическими поражениями кожи, что отражало органопротекторный эффект препарата.

Клиническими исследованиями показана противовоспалительная эффективность препарата тиотриазолин [21]. При проведении у больных комплексной интенсивной терапии с применением Тиоцетама 2-я стадия ожоговой травмы сопровождалась умеренным лейкоцитозом (10,4 ± 0,3 x 10⁹/л), снижением нейтрофилеза (средний уровень палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов уменьшался с 11,8 ± 1,2 % при поступлении, составляя 6,6 ± 0,8 % на 4-м этапе наблюдения), имела место тенденция к нормализации лимфоцитов периферической крови (с 6,5 ± 1,5 % на 1-м этапе до 20,4 ± 2,2 % на 4–5-м этапах наблюдения). ЛИИ у пациентов со среднетяжелым течением острого периода ожоговой болезни снижался на 3-м этапе наблюдения и оставался стабильным весь период наблюдения.

Таким образом, на фоне ожогового шока у больных со среднетяжелыми и тяжелыми ожогами Тиоцетам устраняет цитолитический синдром, улучшает дезинтоксикационную и белково-синтетическую функцию печени, способствует устранению диспротеинемии (за счет синтеза альбумина).

Тиотриазолин — классический антиоксидант, являющийся прямым и непрямым кардиопротектором. На фоне приема Тиотриазолина получены доказательства улучшения реологических свойств крови у больных после лечения за счет снижения общего холестерина, повышения ЛПВП и снижение ЛПНП [22]. У пациентов с термическим поражением кожи II–III АБ ст. на фоне терапии Тиоцетамом при проведении ранних некротомий (5–7-е сутки) и аутодермопластики (14–17-е сутки) проводилось холтеровское мониторирование. Анализ электрокардиограммы выявил у всех исследуемых пациентов синусовый ритм без нарушений ритма сердца, эпизодов депрессии сегмента ST не наблюдалось.

Изучение психоэмоционального статуса у пациентов с ожогами средней степени тяжести на фоне приема Тиоцетама

Поскольку нарушения когнитивных и ассоциативных функций у пациентов в остром периоде ожоговой болезни со среднетяжелым и тяжелым термическим поражением кожных покровов протекают на фоне выраженных морфологических изменений в клетках головного мозга вследствие перикапиллярного и перицеллюлярного отека, развития деструктивных внутриклеточных процессов и активации апоптоза, использование церебропротектора Тиоцетам, сочетающего антиоксидантные, противоишемические и ноотропные свойства, у пациентов с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде ожоговой болезни является актуальным.

Оценку психоэмоционального статуса проводили на 2-е — 3-и сутки термической травмы после купирования явлений ожогового шока (табл. 5).

Мнестические функции регистрировались по стандартным тестам исследования памяти по методу А.Р. Лурия (методика «Заучивание 10 слов»), целью которого была запоминание 10 слов после 4 повторений.

После выхода из ожогового шока состояние памяти пациентов в среднем составляло 32,0 ± 5,4 балла и было сопоставимо с пациентами контрольной группы (28,3 ± 2,3). На фоне терапии Тиоцетамом отмечена тенденция к увеличению показателя до 34,7 ± 6,5 балла через 2 недели терапии препаратом (р = 0,5).

При изучении мышления использовалась методика «Исключение лишнего», целью которой является исследование способности к обобщению и абстрагированию. На 3-и сутки проводимой интенсивной терапии (2-й этап), несмотря на клинические признаки выхода из состояния ожогового шока, пациенты основной группы имели 6,8 ± 2,6 балла, что было ниже по сравнению с контрольной группой (7,6 балла). Через 2 недели терапии Тиоцетамом отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение количества баллов (до 9,50 ± 0,57), что свидетельствовало об уменьшении нарушений когнитивной сферы.

Следует отметить, что пациенты с отягощенным алкогольным анамнезом как в контрольной группе, так и в группе наблюдения при выполнении теста «Исключение лишнего» справлялись только с 5–6 заданиями, не могли подобрать названия группе предметов. Это позволило сделать вывод о наличии у них исходного интеллектуального дефицита.

Исследование степени концентрации и устойчивости внимания проводили с помощью теста Бурдона (корректурная проба). Данное исследование на 1-м этапе не выполнялось у 45 % пациентов с ожогами кистей и у пациентов с тяжелым течением ожоговой токсемии. При выполнении корректурной пробы ожоговые больные демонстрировали крайне низкую концентрацию внимания на 2-м этапе исследования (61,2 ± 6,9 по сравнению с 187,7 балла у пациентов контрольной группы).

При исследовании психоэмоционального статуса (по показателям «Самочувствие», «Активность», «Настроение») пациенту предлагалось описать свое состояние в настоящий момент с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Пациент выбирал в каждой паре признаков ту характеристику, которая наиболее точно описывает его состояние в данный момент времени, и отмечал цифру, соответствующую степени выраженности данной характеристики.

Показатели «Самочувствие», «Активность», «Настроение» (САН) были низкими на 2-е — 3-и сутки ожоговой болезни, отмечалась прямолинейная зависимость психовегетативных нарушений от площади и глубины ожога. В связи с этим мы проанализировали динамику показателей САН на фоне приема Тиоцетама у больных с термическим поражением кожи II–III АБ ст., площадью ожога от 20 до 45 % площади тела. Показатели «Самочувствие» и «Настроение» у этих пациентов соответствовали 42,2 ± 6,4 и 46,6 ± 7,7 балла (52,2 и 51,6 балла соответственно в контрольной группе). У пациентов основной группы при наличии неглубокого ожога и небольшой площади поражения кожи показатели «Активности» соответствовали контрольным.

На фоне двухнедельной терапии Тиоцетамом отмечается статистически достоверное увеличение суммарного балла по САН за счет роста показателей «Самочувствие» (63,6 ± 5,0 при р < 0,005) и «Настроение» (62,3 ± 5,5 при р < 0,05). При этом 80 % пациентов со среднетяжелым течением ожоговой болезни через 3 недели терапии Тиоцетамом отмечали максимальное количество баллов по следующим признакам — «хорошее настроение», «желание работать», «спокойный», «бодрый», «полный надежд». Мы предполагаем, что выраженная положительная динамика восстановления когнитивных функций у пациентов с постгипоксической энцефалопатией на фоне острого периода ожоговой болезни обусловлена тем, что Тиоцетам в большей степени, чем пирацетам, корригирует нарушения биоэнергетики мозга за счет восстановления аэробных путей продукции энергии.

Таким образом, в различные периоды ожоговой болезни имеются нарушения психовегетативной сферы. Выраженность психовегетативных изменений у пациентов с термической травмой зависит от площади и глубины ожога. Причиной нарушения когнитивных функций при ожоговой травме (памяти, внимания, понижения интеллектуальной функции мозга) и нарушения эмоциональной сферы является постгипоксическая энцефалопатия.

Тиоцетам, назначаемый пациентам с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде ожоговой болезни (1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в объеме 10 мл в течение 5–7 суток, а после восстановления активного пассажа по кишечнику — по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2 последующих недель), улучшает когнитивную деятельность мозга (динамика внимания и мышления, р < 0,05), устраняет последствия стресса (депрессии и нарушения сна). На фоне приема Тиоцетама отмечается статистически достоверное увеличение суммарного балла по САН за счет роста показателей «Самочувствие» и «Настроение» (р < 0,005).

На фоне трехнедельной терапии Тиоцетамом у пациентов с термическим поражением кожи II–III А ст. площадью ожога от 20 до 45 % площади тела отмечалась активизация пациентов, несмотря на проводимое хирургическое лечение. Заживление ожоговой раны у данных больных происходило путем эпителизации. Метаболические эффекты Тиоцетама можно сгруппировать в два блока: быстрое влияние на окислительно-восстановительные процессы и энергетический обмен и отсроченное регенераторно-репаративное действие.

Динамика показателей психоэмоциональной сферы у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми ожогами может служить прогностическим критерием течения и исхода заболевания.

Выводы

1. В острой стадии ожоговой болезни у больных со среднетяжелыми и тяжелыми ожогами Тиоцетам устраняет цитолитический синдром, улучшает дезинтоксикационную и белково-синтетическую функцию печени, способствует устранению диспротеинемии (за счет синтеза альбумина).

2. В различные периоды ожоговой болезни имеются нарушения психовегетативной сферы. Выраженность психовегетативных изменений у пациентов с термической травмой зависит от площади и глубины ожога. Причиной нарушения когнитивных функций при ожоговой травме (памяти, внимания, снижения интеллектуальной функции мозга), эмоциональной сферы является постгипоксическая энцефалопатия.

3. Тиоцетам, назначаемый пациентам с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде ожоговой болезни (1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в объеме 10 мл в течение 5–7 суток, а после восстановления активного пассажа по кишечнику — по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 2 последующих недель), улучшает когнитивную деятельность мозга (положительная динамика внимания и мышления, р < 0,05), устраняет последствия стресса (депрессия и нарушения сна).

4. Трехнедельная терапия Тиоцетамом у пациентов с термическим поражением кожи II–III А ст. площадью ожога от 20 до 45 % площади тела способствовала активизации пациентов на фоне проводимого этапного хирургического лечения. Заживление ожоговой раны идет путем эпителизации, что свидетельствует о метаболических эффектах Тиоцетама (регенераторно-репаративное действие).

5. Тиоцетам способствует нормализации показателей когнитивных функций у пациентов с постшоковой энцефалопатией в остром периоде ожоговой болезни, что позволяет повысить адаптационные возможности организма пострадавшего и улучшить качество жизни.