Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Пункция плевральной полости — неотъемлемая манипуляция в процессе диагностики и лечения плевральных выпотов. Пункцию плевральной полости при лечении острой неспецифической эмпиемы плевры применяют с целью эвакуации плеврального содержимого и его бактериологического и цитологического исследования, определения герметизма в плевральной полости, с введением антибиотиков и антисептиков [1, 2, 5].

Данная методика лечения острой эмпиемы плевры является эффективной, по данным отечественных и зарубежных авторов, у 94–96 % больных при отсутствии деструкции легочной ткани и бронхиального свища [3, 4].

Количество же осложнений плевральной пункции составляет 2–3,4 %, переход заболевания в хроническую форму наблюдается у 2 % пациентов, летальность составляет 0,8 % [2, 3, 5].

Методика проведения пункции плевральной полости широко описана в медицинской литературе. Однако возникновение анатомических особенностей, изменения костного каркаса грудной клетки после переломов ребер, проведение плевральной пункции в нетипичном положении у тяжелых больных (лежа) может привести к развитию осложнений (пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение) даже при ее выполнении опытными специалистами. Основная причина развития осложнений — выполнение врачом непроизвольных движений пункционной иглой вперед-назад, вверх-вниз. Важным моментом остается значение расстояния между грудной стенкой и ограниченной эмпиемной полостью при многокамерных эмпиемах. При повторных пункциях из-за отсутствия данных о расстоянии до гнойной полости глубина погружения иглы может быть недостаточной, а плевральная пункция неэффективной [4, 5].

Целью данной работы стало создание и внедрение в клиническую практику устройства, позволяющего снизить количество осложнений пункции плевральной полости.

Материалы и методы

Нами усовершенствован фиксатор пункционной иглы, состоящий из опорной пластины, соединенной с втулкой, и фиксирующего винта (деклараційний патент на винахід № 20158 від 15.01.2007 р., бюл. № 1). Схема фиксатора с пункционной иглой представлена на рис. 1.

Данное устройство состоит из канюли (1), полой трубки (2) с острым рабочим концом и фиксатором, который расположен на полой трубке. Фиксатор представлен в виде опорной пластины (3), с которой соединяется втулка (4), и фиксирующего винта (5), при этом полая трубка располагается во втулке  фиксатора и обладает возможностью продольного перемещения.

Устройство работает следующим образом. Пункционную иглу вводят во втулку фиксатора, после чего фиксатор продвигают к проксимальной части иглы. Выполняют плевральную пункцию. Попадание иглы в полость контролируется по изменению отделяемого, которое попадает из иглы в шприц. После попадания рабочего конца устройства в заданную точку положение полой трубки фиксируют, смещая фиксатор, устанавливая опорную пластину на поверхности грудной клетки и фиксируя полую трубку фиксирующим винтом. Устройство готово к работе. Выполняют эвакуацию содержимого плевральной полости. После этого извлекают пункционную иглу, не изменяя положения фиксатора. Длина фиксатора составляет 5 мм, что не ограничивает глубину пункции. Полое строение втулки позволяет осуществлять перемещение фиксатора вдоль иглы.

Пункционные методы лечения применялись у 44 пациентов основной группы и у 52 больных контрольной группы с ограниченными или распространенными эмпиемами плевры. У больных основной группы при выполнении пункции плевральной полости использовался фиксатор пункционной иглы, у пациентов контрольной группы пункция плевральной полости выполнялась традиционным методом.

Результаты исследования и их обсуждение

Первый этап — выполнение полипозиционного рентгенологического исследования плевральной полости либо УЗИ. Определение границы полости, выбор наиболее удобной точки для пункции.

Применение фиксатора для плевральной пункции позволяет исключить непроизвольные движения иглой во всех направлениях, что уменьшает риск развития осложнений. Упреждение непроизвольных движений как вперед-назад, так и вверх-вниз достигается за счет фиксации иглы в отверстии опорного диска, а также в направлении собственной оси за счет наличия фиксирующего винта.

Учитывая возможность извлечения пункционной иглы, не изменяя положения фиксатора, при повторных плевральных пункциях можно прогнозированно устанавливать глубину погружения иглы у пациентов с труднодоступной локализацией острой эмпиемы плевры.

Особенности применения данного устройства представлены на рис. 2, 3.

Из 52 пациентов контрольной группы в 1 (1,9 %) случае наблюдалось развитие ятрогенного пневмоторакса, также у 1 больного (1,9 %) отмечалось непроизвольное ранение легкого, которое осложнилось малым гемотораксом. Во всех случаях причиной ятрогенных осложнений было непроизвольное движение иглой вследствие ее недостаточной фиксации. У пациента с пневмотораксом выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау, у больного с гемотораксом последний был ликвидирован пункционно. У 2 (3,8 %) больных отмечено неэффективное пункционное лечение. У пациентов отмечалось развитие ригидного процесса в плевральной полости, переход заболевания в хроническую форму. У данных больных выполнена декортикация легкого.

Среди пациентов основной группы осложнений при выполнении плевральной пункции не отмечалось, несмотря на то, что в 4 (9,09 %) случаях выполнялись нестандартные пункции: у 3 пациентов первые 3–5 пункций выполнялись в положении лежа ввиду тяжести их состояния, у 1 больного имелась деформация грудной клетки вследствие перенесенной ранее травмы.

Неблагоприятный исход пункционного лечения в основной группе отмечался у 1 больного (2,27 %) с междолевой левосторонней острой эмпиемой плевры. В последующем больному выполнены торакотомия, декортикация легкого.

Выводы

Таким образом, применение фиксатора пункционной иглы при лечении острой неспецифической эмпиемы плевры пункционным методом упреждает возникновение непроизвольных движений как вперед-назад, так и вверх-вниз, что достигается за счет фиксации иглы в отверстии опорного диска. Это позволило в наших наблюдениях избежать развития осложнений и уменьшить количество неблагоприятных исходов пункционного лечения у пациентов основной группы, что свидетельствует о перспективности применения данной методики в лечении острой эмпиемы плевры.