Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Открытие антибиотиков и широкое внедрение их в клиническую практику, несомненно, стало одним из важнейших достижений медицины ХХ века. Благодаря этому открытию значительно снизилась частота внутрибольничных инфекций и послеоперационных осложнений. Однако наряду с широким применением антибиотиков неуклонно растет число резистентных к ним штаммов микроорганизмов. Формирование и развитие различных видов резистентности является основным условием выживания бактерий [1, 7].

Следовательно, для клиницистов по-прежнему остается актуальным вопрос адекватного подбора антибиотиков, что позволит осуществлять профилактику развития послеоперационных осложнений с учетом внутригоспитальных штаммов микроорганизмов, минимизируя при этом сроки пребывания больных в стационаре.

С целью профилактики послеоперационных осложнений в гинекологической практике чаще всего используются антибиотики группы цефалоспоринов. Резистентность к антибиотикам этой группы развивается за счет продукции микробными клетками специальных ферментов, именуемых бета-лактамазами, которые разрушают бета-лактамное кольцо, составляющее основу химической структуры бета-лактамных антибиотиков. Бета-лактамазы синтезируют многие виды бактерий, включая стафилококки, Haemophillus, семейство Enterobacteriаceae, Pseudomonas, Acinetobacter, разные группы анаэробов, Legionella, Actinomyces, Mycobacterium [3, 6]. Стафилококки и другие грамположительные бактерии продуцируют бета-лактамазы за пределы клетки, где и происходит их необратимое связывание с антибиотиком и разрушение последнего. У грамотрицательных микроорганизмов бета-лактамазы концентрируются в периплазматическом пространстве между внутренней мембраной и внешней оболочкой, в котором и осуществляется разрушение антибиотика. В настоящее время известно более 300 разновидностей бета-лактамаз, наибольшую угрозу из которых представляют бета-лактамазы расширенного спектра, гидролизующие практически все цефалоспорины. Ингибиторы бета-лактамаз, к которым относятся клавулановая кислота, тазобактам и сульбактам, предупреждают разрушение бета-лактамов. Все они содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо (благодаря чему обладают собственной слабо выраженной бактерицидной активностью) и способны необратимо связываться с бета-лактамазами и инактивировать фермент.

Из цефалоспоринов ІІІ поколения в Украине используют цефтриаксон/сульбактам (в соотношении 2 : 1) — Сульбактомакс.

Сульбактам в отличие от двух других ингибиторов бета-лактамаз обладает выраженной активностью в отношении комплекса Acinetobacter calcoaceticus, Pseudomonas acidovarans, N.meningitidis, N.gonorrhoeae и анаэробов группы Bactyeroides fragilis [2, 3]. Преимущество комбинации цефтриаксона с сульбактамом состоит в расширении антимикробного спектра за счет грамотрицательных бактерий и появлении дополнительной активности против госпитальных штаммов Acinetobacter (на 44 %) и анаэробов, в частности B.fragilis (на 90–100 %). Антибактериальное действие ингибиторзащищенного цефтриаксона в отношении грамположительной флоры сопоставимо с эффектом левофлоксацина и гатифлоксацина [4, 5]. Как цефтриаксон, так и сульбактам хорошо распределяются в различных тканях и жидкостях организма, в которых создаются концентрации, превышающие минимальные ингибирующие концентрации для большинства этиологически значимых микроорганизмов.

Дизайн исследования

Нами проведено исследование по оценке эффективности применения комбинированного препарата цефтриаксон/сульбактам для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Первую группу составили 36 пациенток, которым была выполнена экстирпация матки per abdomen (группа А), вторую группу — 67 пациенток после вагинальной гистерэктомии (группа В). Каждая группа больных была разделена на 2 подгруппы в зависимости от проводимой антибиотикотерапии. І подгруппу (IA, IB) составили пациентки, которым с целью профилактики развития послеоперационных инфекционных осложнений применялся ингибиторзащищенный цефтриаксон (Сульбактомакс) в дозировке 1000/500 мг 2 раза в день в течение 3 дней (соответственно IA — 17 пациенток и IB — 35 пациенток). II подгруппу (IIA, IIB) составили послеоперационные больные, которым применялся цефтриаксон в дозе 2 г в сутки в течение 5 дней (соответственно IIA — 19 пациенток и IIB — 32 пациентки). Больные были рандомизированы по возрасту и наличию сопутствующей экстрагенитальной патологии.

В динамике послеоперационного периода учитывали показатели температуры, длительность пребывания больных в стационаре, в случае вагинальной гистерэктомии — сроки эпителизации раны влагалища.

Данные, приведенные в табл. 1, демонстрируют, что при применении комбинированного препарата, содержащего цефтриаксон и сульбактам, было отмечено достоверное снижение сроков гипертермии: 2,7 ± 0,2 дня в подгруппе IА, 2,87 ± 0,24 дня в подгруппе IB по сравнению с 4,80 ± 0,35 дня и 4,93 ± 0,26 дня в подгруппах IIА и IIB соответственно (р < 0,05). Также достоверно сократились сроки пребывания больных в стационаре: 6,20 ± 0,35 дня и 8,32 ± 0,26 дня в подгруппах IА и IB по сравнению с 9,40 ± 0,17 дня и 12,50 ± 0,18 дня в подгруппах IIА и IIB (р < 0,05). Кроме того, у пациенток после влагалищной гистерэктомии наблюдалось более быстрая эпителизация влагалищной раны (9,00 ± 0,15 дня по сравнению с 13,20 ± 0,23 дня, р < 0,05).

Оценка побочных явлений в послеоперационном периоде показала, что при применении комбинированного ингибиторзащищенного антибиотика наблюдалась снижение частоты нежелательных побочных эффектов (вздутие живота, тошнота, тяжелое течение газового периода, аллергические реакции), что, по-видимому, объясняется более коротким периодом назначения препарата — 3 дня (табл. 2).

Выводы

Использование Сульбактомакса (цефтриаксон/сульбактама) позволяет эффективно осуществлять профилактику развития воспалительных послеоперационных осложнений, что сокращает сроки назначения антибиотиков в послеоперационном периоде и является более предпочтительным в сравнении с цефалоспоринами третьего поколения.