Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Вступ

На сучасному етапі розвитку клінічної медицини прогресивно зростає діагностична роль лабораторних досліджень у клініці. Упровадження в роботу клініко-діагностичних лабораторій нових діагностичних тестів (ферментів, ізоферментів та ін.) покращило діагностику багатьох захворювань та тонких патологічних зрушень в організмі людини на доклінічних стадіях [7].

В експериментальних роботах показано, що при фосфорній інтоксикації відбуваються зрушення ряду важливих біохімічних процесів [4, 8, 9], вивчення яких є надзвичайно важливим для діагностики, призначення адекватного лікування та прогнозування віддалених наслідків.

Клінічний стан осіб із гострим інгаляційним отруєнням продуктами горіння жовтого фосфору достатньо описаний в останніх публікаціях [5] у зв’язку з отруєнням понад 150 осіб через залізничну аварію 17.07.2007 р. біля с. Ожидів (Буський район, Львівська область).

Метою даної роботи було проаналізувати зміни загальноклінічних лабораторних показників у дітей та дорослих осіб зі встановленим діагнозом «гостре отруєння продуктами горіння жовтого фосфору» в медичних закладах м. Львова (Військово-медичному клінічному центрі Західного регіону, Обласній дитячій клінічній лікарні «ОХМАТДИТ» та Обласній дитячій спеціалізованій клінічній лікарні).

Матеріали та методи

Проаналізовані лабораторні дослідження 19 дітей (від 1,5 до 17 років) та 19 дорослих (від 23 до 37 років) із підтвердженими діагнозами гострого інгаляційного отруєння продуктами горіння жовтого фосфору з відсутньою виявленою супутньою патологією.

Усім госпіталізованим особам проводили загальноклінічні лабораторні дослідження крові та сечі в динаміці. У багатьох хворих дослідження включали: загальний аналіз крові, загальний та скорочений біохімічний аналіз сечі (діастаза, ацетон), біохімічний аналіз крові із визначенням таких показників: прямий та непрямий білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, γ-глутамілтранспептидаза, кальцій, калій, натрій, хлор, загальний фосфор, холестерин, глюкоза, лужна фосфатаза, сечовина, креатинін.

Результати та обговорення

Змін у загальних аналізах крові й сечі, пов’язаних з отруєнням, як у дорослих, так і в дітей встановлено не було. Також не відзначалося вірогідних змін таких показників біохімічного аналізу крові: прямий білірубін, кальцій, калій, натрій, хлор, загальний фосфор, холестерин, глюкоза, лужна фосфатаза.

Фосфор у сироватці крові визначався стандартним методом Inorganic phosphorus Reagent Set (Pointe scientific inc. 5449 research Drive MI 48188, USA) на приладі Stat Fax. Неорганічний фосфор — показник, що найчастіше використовують у клініці для оцінки функції паращитоподібних залоз, обміну вітаміну D, метаболізму кісткової тканини.

Норма неорганічного фосфору має досить широкі межі (1,29–2,26 мкмоль/л) через великі добові (зранку вищий, ніж увечері), сезонні коливання (у травні — червні найвищі показники упродовж року) рівня, приймання певної їжі (вуглеводи).

Одержані концентрації в сироватці крові в дітей і дорослих незалежно від ступеня тяжкості отруєння складали 1,2–2,2 мкмоль/л, що не виходило за межі норми. Відомо, що фосфати перебувають усередині клітин у значно більших кількостях, ніж у сироватці та міжклітинній рідині. Надлишок фосфатів сироватки захоплюється ферментними системами еритроцитів, фосфати також активно використовуються іншими клітинами, наприклад м’язовими, уміст фосфатів у яких складає 2500–2700 мг/кг [9]. Тому навряд чи неорганічний фосфор крові міг би бути вирішальним важливим діагностичним показником гострого інгаляційного отруєння сполуками фосфору.

Ацетонемічний стан виявлявся приблизно в 30 % дітей із підтвердженим діагнозом гострого інгаляційного отруєння продуктами горіння жовтого фосфору. Рівень кетонів у сечі визначався напівкількісним методом на стрічках Ketophan виробництва PLIVA-Lachema.

У групу кетонів входять проміжні метаболіти — β-оксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон, що постійно утворюються в клітинах печінки з ацетилкоензима А. У здорових людей уміст кетонів у сечі перебуває в межах, що знаходяться нижче можливості визначення [3]. Підвищення рівня кетонів у крові з подальшим виявленням у сечі характерне для порушення вуглеводного обміну при цукровому діабеті, гіперінсулінізмі, глікогенозах.

Присутність ацетону від 1,5 до 15 мкмоль/л у сечі дітей виявлялася короткочасно лише в перший день госпіталізації. У ряді експериментальних і практичних робіт описано [1, 8], що під дією фосфору в організмі порушується вуглеводний обмін: підсилюється глікогеноліз через активацію фосфатами ключових ферментів (фосфорилази, глюкозо-6-фосфатази [2] та ін.). Активація глікогеноліза, надто активне включення глюкози в процеси окиснення виявляється в неповному окисненні з накопиченням кислих напівпродуктів — молочної й піровиноградної кислот зокрема, що за певних умов значно легше перетворюються на кетонові тіла, ніж на вуглекислий газ і воду.

Тому короткочасна ацетонурія, що спостерігалася в дітей, імовірно, могла бути свідченням наслідків метаболічної дії фосфатів як на рівні легеневої тканини, так і наслідків їх резорбції.

Білірубін — один із важливих показників пігментного обміну, що відбувається в печінці. Непрямий білірубін підвищується, як правило, при паренхіматозних ураженнях печінки (вірусний, токсичний гепатит) та при гемолітичних явищах. У всіх пацієнтів відзначалася тенденція до підвищення рівня білірубіну (за рахунок непрямого) в крові на 3–4-й день після отруєння. Приблизно в 25 % дітей і лише у 10 % дорослих виявлялося поступове підвищення білірубіну в крові від 25 до 56 ммоль/л на 4–6-й день із подальшою нормалізацією рівня на 6–8-й день. Відомо, що зниження активності УДФ-глюкуронілтрансферази призводить до зростання в крові непрямого білірубіну. Як і більшість ферментативних систем, цей фермент гальмується надлишком продукту уридин-дифосфату (у даному випадку після відщеплення молекули глюкуронової кислоти). Імовірно, надлишок фосфат-іону може гальмувати за конкурентним шляхом активний центр ферменту з наслідком — порушенням кон’югації з глюкуроновою кислотою, у тому числі білірубіну.

Типовим було також вірогідне (р < 0,005) наростання активності трансаміназ (аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ)) із досягненням максимуму на 4–6-й день після контакту з продуктами горіння жовтого фосфору з подальшим зниженням у процесі лікування (рис. 1, 2).

Амінотрансферази — внутрішньоклітинні ферменти, що каталізують міжмолекулярний перенос аміногрупи між аміно- та кетокислотами. Ці ферменти присутні в багатьох клітинах організму, проте найбільша активність АСТ виявлена в печінці, серці, скелетних м’язах, еритроцитах, а АЛТ — у печінці, підшлунковій залозі, м’язах. Підвищення активності амінотрансфераз є перш за все вірогідним діагностичним показником паренхіматозних уражень печінки різного генезу (інфекційного, токсичного, пухлинного та ін.).

У цей самий час визначалося помірне підвищення активності гаммаглутамілтранспептидази (ГГТП). Цей фермент локалізований головним чином у клітинах нирок, підшлункової залози, печінки. Його активність є показником білкового обміну, вважається чутливим маркером латентних гепатитів.

Як показано в ряді досліджень, у клінічній картині як хронічної, так і гострої інтоксикації сполуками фосфору провідне місце посідають зміни печінки. Поглиблені клінічні та комплексно-морфологічні дослідження [4, 6] встановили, що професійно-виробничий вплив на організм сполук фосфору викликає білкову та жирову дистрофію печінки в 41 % усіх випадків ще на початкових етапах ураження, у 59 % випадків запальні зміни печінки за типом портального (37 %), лобулярного (16 %) та перипортального (6 %) гепатитів.

Очевидно, виявлені зміни рівня білірубіну та активності печінкових ферментів у сироватці крові були ознаками реакції печінки на отруєння, що вказує на резорбтивні властивості сполук фосфору, особливо в дітей. Це дає підстави підозрювати латентне ушкодження функцій печінки в осіб, які знаходилися під гострим інгаляційним впливом продуктів горіння жовтого фосфору.

Висновки

1. У показниках загальноклінічних лабораторних досліджень осіб із гострим інгаляційним отруєнням не виявлено змін, пов’язаних з отруєнням сполуками фосфору, у загальних аналізах крові та сечі як дорослих, так і дітей.

2. Неорганічний фосфор крові, визначений у сироватці крові, вірогідно не відрізнявся від контролю; враховуючи особливості обміну фосфат-іону клітинами крові, цей показник навряд чи слід розглядати як цінний діагностичний показник гострого інгаляційного отруєння фосфорними продуктами.

3. Короткочасний ацетонемічний стан, діагностований у 30 % уражених дітей, може бути метаболічним відгуком надмірного потрапляння фосфатів в організм через нижчі бар’єрні властивості дихальної системи дітей.

4. Виявлені зміни рівня білірубіну та активності печінкових ферментів у сироватці крові осіб із гострим інгаляційним отруєнням продуктами горіння жовтого фосфору дають підстави підозрювати латентне ушкодження функцій печінки.