Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

В настоящее время достаточно четко прослеживается тенденция к росту числа больных с заболеваниями органов дыхания, в том числе за счет деструктивных форм этих заболеваний. Эта патология характеризуется, как правило, тяжелым течением, что обусловлено рядом факторов. К важнейшим следует отнести массивность поражения легочной ткани, вид возбудителя и его антибиотикорезистентность, состояние иммунобиологической реактивности больного и др. [4–6].

Несмотря на постоянное совершенствование организации медицинской помощи пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями легких, повышение качества медицинской помощи и применение современных антибактериальных препаратов не приводит к улучшению результатов лечения легочных деструкций [9, 10, 18, 19].

Учитывая особенности патологического процесса в легких и достаточно большое разнообразие микроорганизмов, способных вызвать гнойное поражение легких, многие отечественные и зарубежные авторы стали трактовать данную группу заболеваний как острую инфекционную деструкцию легких (ОИДЛ), которая включает в себя абсцесс, гангрену легкого, деструктивный пневмонит, абсцедирующую пневмонию. Основными нозологическими единицами, по данным статистики, являются абсцедирующая пневмония и острый абсцесс легкого [20–24].

В настоящее время принято считать, что острые легочные деструкции (ОЛД) — это полимикробная инфекция в виде различных ассоциаций микроорганизмов. В выделенной от больных с ОЛД флоре, по нашим ранее опубликованным данным, преобладают грамположительные бактерии (до 60 %), среди которых ведущую позицию занимают S.pneumoniae и S.aureus. При этом грамотрицательные микроорганизмы, среди которых преобладает P.aeruginosa (48 %), были причиной гнойно-деструктивного процесса в 30 % случаев. Нередки ассоциации с патогенными грибами рода Candida (до 10 %) [1].

Исследование результатов лечения больных с острыми легочными деструкциями показывает, что примерно в половине случаев возникает нестабильное состояние клинического выздоровления с угрозой рецидива заболевания [3–5, 10].

В современных литературных источниках недостаточно четко, на наш взгляд, изложены вопросы комплексного обследования и лечения ОЛД с использованием малоинвазивных диагностических и лечебных методов [15, 18, 20].

Целью настоящего исследования стали дополнительная оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике острых абсцессов легких, а также изучение эффективности различных методов трансторакального дренирования.

Материалы и методы

С 2000 по 2007 гг. в торакальном отделении Института общей и неотложной хирургии АМН Украины г. Харькова находились на лечении 106 пациентов с острыми абсцессами легких, из них 90 мужчин (84,6 %) и 16 женщин (15,4 %). Чаще всего больные попадали в клинику института путем перевода из многопрофильных стационаров города и области. Следует отметить, что пик наибольшей заболеваемости наблюдался среди лиц возрастной группы от 25 до 45 лет — 42 (39,5 %) пациента. Социальный статус больных с абсцессами легких достаточно отягощенный: это социально неустроенные люди, большое количество из которых страдает алкоголизмом. Сроки поступления, как правило, поздние, при этом до госпитализации в специализированное отделение лечение либо не проводилось, либо было неэффективным. Критерием тяжести состояния больных стало наличие у большинства из них явлений гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности.

Поражение правого легкого отмечено в 68 (64 %) случаях, левого — в 38 (36 %). У подавляющего большинства больных наблюдалось поражение 2, 6 и 10-го легочных сегментов (табл. 1).

Больные были разделены на две группы: контрольную, которую составили 54 пациента, и основную — 52 пациента.

В контрольной группе диагностика деструктивных изменений в легких основывалась на данных клинических, лабораторных и микробиологических исследований, результатах полипозиционного рентгенологического исследования и фибробронхоскопии. Для уточнения фазы формирования очагов деструкции и выявления легочных секвестров применяли томографию, в том числе компьютерную [8, 12, 25]. По показаниям выполнялась бронхография. Учитывая данные обследования, определяли локализацию и распространенность патологического процесса, размеры полости. Трансторакальное дренирование абсцессов производилось по рентгенологическим меткам. В большинстве случаев использовался способ V. Monaldi, который позволяет провести операцию по установке дренажа в полость легкого при диаметре абсцесса 3–4 см. Однако выполнение торакоцентеза слепым методом нередко приводит к дополнительному повреждению легкого, возможному развитию ряда серьезных осложнений или завершается неудачей [2, 7, 21]. Проведение же трансторакального дренирования под контролем рентгеноскопии приводит к повышенной лучевой нагрузке на больного и медицинский персонал. Щадящий способ Сельдингера, который обычно используется при мелких полостях деструкции и расположении их в анатомически опасных зонах легкого, не всегда дает должный эффект, так как в силу ряда технических причин не позволяет адекватно санировать абсцесс, к тому же он также чаще всего выполняется вслепую. В контрольной группе дренирование полости абсцесса было проведено у 32 пациентов, которым было показано оперативное лечение. Остальные пациенты велись консервативно.

В основной группе (n = 52) наряду с традиционными методами диагностики активно применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковое исследование органов грудной клетки до настоящего времени считается малоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используется редко. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют считать, что эхография является методом, способным дать объективную диагностическую информацию о состоянии субплевральных отделов собственно паренхимы легких. Возможность визуализации образований паренхимы легкого появляется вследствие отека ткани и усиления ее кровенаполнения, что улучшает прохождение через нее ультразвука, инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной [10, 11, 18, 25].

С учетом вышеизложенного для диагностики у пациентов основной группы было использовано разработанное нами устройство для пункции и санации абсцессов легких (рис. 1). Это устройство применяли под ультразвуковым контролем, что не только позволяло обеспечить безопасность манипуляции для больного, но и снизило лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. УЗИ позволяло визуализировать очаг деструкции, точно провести биометрию, определить топографо-анатомическое расположение, а также выбрать рациональный путь проведения дренажа.

При дренировании полости абсцесса легкого под УЗИ-контролем вначале осуществлялась пункция гнойника в нижней точке, затем — пункция в верхней точке. Получение гнойного отделяемого при этом является дополнительным фактором, подтверждающим достоверность выполняемой операции. Затем через пункционные иглы в полость деструкции устанавливали полужесткие проводники, после чего иглы удалялись. После этого специальные жесткие полихлорвиниловые катетеры безопасно проводились в очаг деструкции по проводникам. Дренажные катетеры фиксируются кисетными швами к коже. Эвакуацию гнойного содержимого, кратковременную пульсационную санацию, а также пролонгированную во времени проточную санацию полости деструкции проводили через дренажные трубки. В основной группе дренирование было проведено у 29 пациентов, остальные пациенты велись консервативно.

Санация полостей острых абсцессов легкого проводилась и в контрольной, и в основной группах 0,02 % раствором Декасана, также вводились растворы антибиотиков [14, 16, 17].

Малоинвазивные хирургические методы лечения в обеих группах проводились строго по показаниям (при блокированных периферических абсцессах) и на фоне комплексной антибиотикохимиотерапии.

Сопоставление результатов лечения и клинической реабилитации пациентов контрольной и основной групп было проведено с помощью оценочных критериев. Основными критериями являлись средние сроки нормализации температуры тела, основных клинических показателей крови, сроки интенсивной терапии, количество осложнений после дренирования и количество койко-дней.

Полученные результаты обрабатывали статистически [13].

Результаты и их обсуждение

Исследование показало, что нормализация показателей крови в контрольной группе составила 19,6 ± 2,7 дня, а в основной — 12,9 ± 1,4 дня, что на 6,7 дня меньше (р < 0,05). Сроки интенсивной терапии сократились с 12,7 ± 3,5 дня (контрольная группа) до 8,7 ± 1,8 дня (основная группа), то есть почти на 4 дня (р < 0,05). Общие сроки лечения в стационаре снизились на 9,6 койко-дня. Количество осложнений после дренирования в основной группе составило 6 %, что практически в 3,5 раза меньше, чем в контрольной группе (табл. 2).

В табл. 3 представлена структура осложнений после трансторакального дренирования в контрольной и основной группах.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ эффективности различных малоинвазивных методов диагностики и лечения острых абсцессов легких показал преимущество применения ультразвуковой диагностики с последующим трансторакальным дренированием полости абсцесса предложенным устройством перед традиционными методами. Результаты лечения больных с острым абсцессом легких демонстрируют достоверные преимущества выбранных методов.

Полученные данные позволяют предположить, что использование ультразвуковой диагностики с последующим дренированием полости деструкции предложенным устройством приводит к статистически достоверным изменениям в динамике обратного развития симптомов заболевания и снижению уровня осложнений.

Выводы

1. Трансторакальное дренирование предложенным устройством под ультразвуковым контролем является методом выбора хирургического лечения при периферическом расположении полостей деструкции и позволяет уменьшить сроки интенсивной терапии на 4 дня, сроки нормализации лейкоцитарной формулы — на 5,2 дня, пребывание в стационаре — на 10,3 суток.

2. Дренирование под ультразвуковым контролем предотвращает развитие серьезных осложнений в 3 раза.