Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(16) 2008

Наличие дисфункции правого желудочка (ДПЖ) у пациентов с острой легочной эмболией (ЛЭ) связано с неблагоприятным ближайшим прогнозом. После острой фазы заболевания ДПЖ обычно регрессирует, но у некоторых пациентов остается, несмотря на лечение.

Итальянские ученые (университеты Флоренции и Перуджи) провели исследование с целью уточнения роли персистирующей при выписке ДПЖ в долгосрочном прогнозе больных, перенесших первый эпизод ЛЭ.

Методы и ход исследования

В исследование включались пациенты, последовательно поступившие в отделение неотложной помощи госпиталя Кареджи (г. Флоренция) с января 1998 по июль 2004 г. Все участники имели первый эпизод симптоматической ЛЭ, подтвержденной инструментальными методами, и дожили до выписки из стационара. Исключались больные с ранее перенесенной ЛЭ, хронической обструктивной болезнью легких, застойной сердечной недостаточностью, эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками гипертрофии правого желудочка (ПЖ) (толщина свободной стенки ПЖ > 7 мм).

Всем участникам выполнены рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ), газовый анализ крови, ультрасонография вен нижних конечностей и ЭхоКГ. Диагноз ЛЭ подтверждался данными перфузионного легочного сканирования и/или спиральной компьютерной томографии (КТ), а при их неинформативности — ангиографией легочной артерии.

Стандартная 2-мерная ЭхоКГ с цветным допплеровским режимом выполнена при поступлении (в течение 1 часа от постановки диагноза ЛЭ) и перед выпиской. ЭхоКГ перед выпиской проводилась без знания протокола первичного исследования и данных пациента. Острой считалась ДПЖ при наличии по крайней мере одного из следующих признаков:

— дилатация ПЖ (конечный диастолический размер > 30 мм или его отношение к конечному диастолическому размеру левого желудочка > 1 мм в апикальной 4-камерной позиции);

— парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки;

— легочная гипертензия (время ускорения легочного кровотока < 90 мс или наличие градиента давления > 30 мм рт.ст.).

По результатам ЭхоКГ при поступлении и при выписке участники были разделены на 3 группы: 1) пациенты без ДПЖ при поступлении; 2) пациенты с ДПЖ при поступлении, но без нее при выписке; 3) пациенты с ДПЖ при выписке.

Контрольные визиты (клиническое обследование и ЭКГ) после выписки были запланированы через 2, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. Участников инструктировали, чтобы в случае появления симптомов и признаков, подозрительных на рецидив венозного тромбоэмболизма (ВТ) — тромбоза глубоких вен (ТГВ) или ЛЭ, они немедленно обращались в клинический центр. Таким образом, повторные инструментальные исследования для диагностики рецидива ЛЭ проводились только у симптоматичных пациентов.

Первичной конечной точкой исследования была частота симптоматических объективно подтвержденных случаев рецидивов фатального и нефатального ВТ. Все клинические исходы утверждались независимым комитетом, ослепленным относительно предшествующих ЭхоКГ данных пациента.

Результаты

В исследование включен 301 пациент (средний возраст 65 ± 17 лет — от 18 до 91 года; 59,5 % — женщины, в 37,5 % случаев — идиопатическая ЛЭ). У 138 больных диагноз подтвержден перфузионным сканированием, у 135 — КТ; у 28 — ангиографией. У 35 пациентов (11,6 %) при поступлении отмечена гемодинамическая нестабильность (систолическое артериальное давление (АД) менее 100 мм рт.ст.).

При поступлении 146 больных (48,5 %) имели ДПЖ, 155 (51,5 %) — нет. У пациентов с ДПЖ заболевание протекало тяжелее: у них достоверно чаще отмечались синкопе, удушье, более низкое систолическое АД, большая частота сердечных сокращений, им чаще проводился системный тромболизис.

Ни у одного из участников без ДПЖ при поступлении она не появилась при выписке (длительность госпитализации 13 ± 8 суток). Среди пациентов с ДПЖ при поступлении у 87 (28,9 % когорты) она регрессировала перед выпиской (длительность пребывания в госпитале 11 ± 6 суток), у 59 (19,6 %) — персистировала до выписки (длительность госпитализации 11 ± 6 суток). Дилатация ПЖ и признаки легочной гипертензии были наиболее частыми сохраняющимися ЭхоКГ-признаками ДПЖ.

За время наблюдения (в среднем 3,1 ± 2,7 года) у больных с персистирующей ДПЖ зарегистрировано 14 рецидивов ВТ (9,2 % пациентов в год) против 15 случаев у лиц без ДПЖ (3,1 % пациентов в год; р < 0,001) и против 3 случаев у лиц с регрессом ДПЖ (1,1 % пациентов в год; р < 0,001). Из 8 смертельных исходов, связанных с ЛЭ, 6 отмечено среди больных с ДПЖ.

Однофакторный анализ показал, что наличие ДПЖ при выписке значительно увеличивало риск последующий событий ВТ (отношение рисков (ОР) 2,65; 95% ДИ 1,23–5,69; р < 0,001) и смерти, связанной с ЛЭ (ОР 15,18; 95% ДИ 3,04–75,92; р < 0,001). Кроме того отмечено, что в группе больных с ДПЖ прием антикоагулянтов на протяжении всего срока наблюдения достоверно уменьшал риск повторных событий в сравнении с прекращением такой терапии (ОР 0,17; 95% ДИ 0,04–0,68; р = 0,005).

Многофакторный анализ с учетом длительности антикоагулянтной терапии выявил ДПЖ в качестве независимого предиктора риска рецидива ВТ (ОР 3,79; р < 0,001) и смерти от ЛЭ (ОР 14,01; р < 0,001). Кроме того, с риском повторных событий был связан идиопатический характер ЛЭ (ОР 2,29; р = 0,03).

Выводы

Результаты данного исследования показали, что ДПЖ, персистирующая до выписки из стационара, встречается приблизительно у 20 % больных с первым эпизодом ЛЭ. Эти пациенты имеют значительно более высокий риск последующих тромбоэмболических событий независимо от других известных факторов риска. Поэтому, полагают авторы, ЭхоКГ должна быть выполнена не только при поступлении таких больных, но и при выписке из стационара.

Хотя в данном исследовании не выяснена роль пролонгированной антикоагулянтной терапии у пациентов с персистирующей ДПЖ, ученые не исключают эффективности такого подхода особенно у больных с сочетанием ДПЖ и идиопатической природы ЛЭ.

Grifoni S., Vanni S., Magazzini S. et al. Association of Persistent Right Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism With Recurrent Thromboembolic Events // Arch. Intern. Med. — 2006. — October 23. — 166. — 2151-2156