Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Захворювання периферичної нервової системи в Україні за поширеністю посідають друге місце після цереброваскулярної патології серед хвороб нервової системи. Показник захворюваності складає 520 випадків на 100 тис. населення (М.П. Жданова, М.В. Голубчиков, Т.С. Міщенко, 2007). Їм також належить провідне місце серед хвороб із тимчасовою втратою працездатності.

Серед етіологічних факторів, що зумовлюють розвиток больових синдромів у нижній ділянці спини, найчастіше зустрічаються дегенеративні зміни в кістковій і хрящовій тканині — остеохондроз попереково-крижового відділу хребта. Це прогресуюче дегенеративне ураження міжхребцевого диска з реактивними змінами тіл суміжних хребців. Насамперед страждає пульпозне ядро диска. Поступово дегенеративні зміни поширюються і на фіброзне кільце, волокна якого випинаються, і через його щілини випадають фрагменти пульпозного ядра; випинання змінюється пролапсом — грижею диска. Розвиток корінцевого больового синдрому здебільшого зумовлюють задні випадання міжхребцевих дисків.

Залежно від того, на які нервові структури справляють патологічний вплив грижа диска чи кісткові розростання хребта, розрізняють рефлекторні та компресійні синдроми. Рефлекторні синдроми зумовлені впливом на іннерваційні рецептори, головним чином, закінчень зворотного спинномозкового нерва (синувертебрального нерва Люшки).

До компресійних проявів відносять дискогенні корінцеві та корінцево-судинні синдроми. Підгрунтям компресійних синдромів є патофізіологічні процеси, зумовлені стисненням, натяганням, дислокацією, ангуляцією корінця та його судин або спинного мозку чи оболонок грижовими випинаннями. Больовий синдром є одним із основних у клінічній картині неврологічних проявів остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта.

За наявності вертеброгенних уражень периферичної нервової системи патоморфологічні зміни охоплюють оболонку нервового волокна, яка спочатку набрякає, а потім у ній виникає періаксіальний процес, або сегментарна демієлінізація. У разі розвитку вертеброгенного рефлекторного больового синдрому процес обмежується тільки змінами мієлінової оболонки. Вертеброгенні компресійні синдроми за наявності випадання функції корінця або того чи іншого нерва супроводжуються явищами некробіозу нервових волокон, порушенням цілості осьового циліндра. У сполучній тканині, що оточує корінці, розвиваються ексудація, периваскулярний набряк, які підсилюють дисциркуляцію і розвиток внутрішньокорінцевої гіпертензії. Це зумовлює переродження нервових волокон не тільки у місці ураження, але й у дистальному відрізку, тобто спостерігається низхідна дегенерація. Одночасно можуть виникати ретроградні зміни корінців спинного мозку. Тому проблема терапії вертеброгенних уражень периферичної нервової системи залишається важливою й актуальною для клінічної неврології.

Зростання значення вертеброгенних больових синдромів зумовило диференціацію неврології як науки, виділення нового напрямку в медицині — вертеброневрології. Саме тому 11 січня 2000 р. ВООЗ офіційно оголосила Всесвітню декаду, присвячену вивченню кістково-м'язової патології (The Bone and Joint Decаde 2000–2010). Велике значення мають здійснення профілактичних заходів, розробка й упровадження нових підходів до лікування.

Сучасна терапія вертеброгенних больових синдромів грунтується на використанні нестероїдних протизапальних препаратів, знеболювальних, дегідратаційних, антигістамінних засобів. Застосовують також фізіотерапевтичні методи, ортопедичне лікування — витягування хребта за допомогою різноманітних тракційних апаратів і пристосувань. Коли стихають гострі явища, проводять мануальну корекцію.

Під час загострення або хронічного перебігу захворювання з метою нормалізації обмінних процесів у центральній і периферичній нервовій системі, підвищення неспецифічної резистентності організму, активації репаративно-відновних процесів використовують вітамінотерапію, зокрема призначають вітаміни групи В. Їх терапевтична ефективність підтверджується даними клінічного, електрофізіологічного обстеження хворих із різними варіантами уражень периферичної нервової системи (В.В. Поворознюк, О.М. Слюсаренко, 2006; Ю.І. Головченко та співавт., 2007).

Звичайно, ефективність терапії зростає у разі використання комплексу вітамінів групи В. Саме до таких засобів належать полівітамінний препарат Нейровітан виробництва «Хікма Фармасьютикалз». Це збалансований за якісним і кількісним складом комплекс вітамінів групи В і α-ліпоєвої (тіоктової) кислоти. До складу препарату входять вітаміни групи В: В₁, В₂, В₆, В₁₂ і ліпоєва кислота в терапевтичних дозах. До того ж субстанція вітаміну В₁ знаходиться в поєднанні з ліпоєвою кислотою у вигляді октотіаміну і зберігає їх властивості. Одна таблетка Нейровітану містить: октотіамін — 25 мг, вітамін В₂ (рибофлавін) — 2,5 мг, вітамін В₆ (піридоксин) — 40 мг, вітамін В₁₂ (ціанокобаламін) — 0,25 мг. Принагідно зауважимо, що кожний із вітамінів знаходиться в спеціальній мікрокапсулі, а тому вони не взаємодіють між собою і добре всмоктуються при ентеральному застосуванні.

Фармакологічні ефекти і специфічна функція вітамінів групи В в організмі детально описані в літературі (Ю.В. Хмелевський, А.Я. Розанов, 1975; А.В. Романенко, 1999; В.Е. Романовский, Е.А. Синькова, 2000; Л.Т. Киричек, 2001; С.С. Казак та співавт., 2003; И.С. Луцкий, 2007).

Описані фармакологічні, фармакокінетичні ефекти і механізм терапевтичної дії Нейровітану дають підставу віднести його до групи препаратів із широким спектром саногенетичного впливу. Останнє забезпечується високою активністю вітамінів групи В, що входять до його складу і впливають на всі види обміну — амінокислотний, білковий, ліпідний, вуглеводний, ферментативний, медіаторний тощо. Нейровітан справляє нейротрофічну, регенеративну, антиоксидантну, нейромодулюючу, знеболюючу дію. Препарат відіграє важливу роль у синтезі нуклеотидів, нейромедіаторів, відновленні синаптичної провідності між нервовими волокнами (Г.Д. Фадеенко, 1997; M. Nacano, 2002; Міжнародний центр фармацевтичних досліджень).

Інгредієнти, які входять до складу Нейровітану, сприяють нормалізації функції центральної та периферичної нервової системи. Про це свідчать публікації останніх років, у яких висвітлений досвід успішного використання Нейровітану в реабілітації дітей з перинатальним ураженням центральної нервової системи, комплексному лікуванні хворих із психосоматичною патологією (В.Г. Майданник, Ю.В. Хмелевський, В.В. Корнійчук та співавт., 2003; Л.Г. Кирилова і співавт., 2003; А.П. Волосовец і співавт., 2005; А.О. Андрущук, Т.В. Мелліна, 2006). Повідомляється про позитивний досвід застосування препарату Нейровітан в комплексній терапії депресивних розладів (В.А. Вербенко, 2003; М.В. Маркова, 2003). Отримані сприятливі результати використання препарату в лікуванні діабетичної та інших ендокринних поліневропатій (Н.О. Кравчун та співавт., 2004; Н.В. Лукаш, О.Н. Крючкова, 2006). Нещодавно були опубліковані методичні рекомендації, у яких узагальнений досвід використання Нейровітану для лікування поліневропатій при ендокринних захворюваннях, обгрунтовується доцільність використання його в сучасних схемах терапії неврологічних захворювань (Н.П. Волошина, І.А. Григорова та співавт., 2003; Н.О. Кравчун та співавт., 2004). Щоправда методичні рекомендації меншою мірою базуються на результатах власних досліджень, а побудовані за описовим принципом. Тому подальше вивчення терапевтичної ефективності препарату Нейровітан та доцільності його використання у лікуванні захворювань периферичної нервової системи, безумовно, є актуальним.

Метою нашого дослідження була оцінка ефективності перорального застосування препарату Нейровітан (виробництва «Хікма Фармасьютикалз») порівняно з парентеральним введенням вітамінів групи В у комплексному лікуванні хворих із вертеброгенним больовим синдромом попереково-крижового відділу хребта.

Матеріали та методи дослідження

Проведено клініко-неврологічне обстеження 90 хворих (66 чоловіків і 24 жінки) віком від 20 до 60 років (у середньому — 45,8 ± 1,5 року) з гострим вертеброгенним больовим синдромом попереково-крижового відділу хребта. Залежно від застосовуваної терапії пацієнтів розподілили на три групи. До 1-ї (основної) групи увійшли 30 хворих (26 чоловіків і 4 жінки) віком у середньому 44,8 ± 1,65 року, у 23 з яких виявлено рефлекторні синдроми (люмбоішіалгія), у 7 — дискогенну попереково-крижову радикулопатію (радикуліт). З метою лікування больового синдрому пацієнтам 1-ї групи призначали Нейровітан перорально по 1 таблетці 3 рази на добу в поєднанні з традиційною терапією (знеболювальні, антигістамінні дегідратаційні засоби, міорелаксанти).

До 2-ї (контрольної) групи увійшли 30 пацієнтів (22 чоловіки та 8 жінок), середній вік яких складав 46,90 ± 1,65 року. У них також переважали вертеброгенні рефлекторні синдроми (люмбоішіалгія — у 24 пацієнтів), корінцеві синдроми спостерігалися у 6 випадках. Пацієнтам контрольної групи проводили традиційну терапію в поєднанні з парентеральним введенням вітамінів групи В (В₁ — 25 мг, В₆ — 50 мг, В₁₂ — 0,5 мг) 1 раз на добу.

До 3-ї (контрольної) групи увійшли 30 пацієнтів (18 чоловіків і 12 жінок) віком у середньому 45,60 ± 1,55 року, у 21 з яких діагностували рефлекторний больовий синдром (люмбоішіалгія), у 9 — вертеброгенні компресійні синдроми. Хворим 2-ї контрольної групи призначали традиційну терапію в поєднанні з нейрорубіном по 3 мл через день внутрішньом'язово (5 ін'єкцій), у подальшому переходили на пероральне приймання препарату по 1 таблетці 2 рази на добу.

Отже, хворі основної та контрольних груп були порівнянні за віком, клінічними варіантами уражень периферичної нервової системи. Тривалість стаціонарного лікування пацієнтів усіх клінічних груп складала 14–18 діб (у середньому 15,8 ± 1,3 доби).

Усім хворим проводили клініко-неврологічне обстеження, загальні лабораторні, інструментальні (спондилографія, комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія хребта) методи дослідження. Для об'єктивізації больових синдромів, вираженості болю та контролю за ефективністю застосовуваної терапії використовували візуально-аналогову шкалу (ВАШ), шкалу вербальних оцінок (ШВО), питальник болю Мак-Гілла і питальник Роланда — Морріса.

ВАШ являє собою пряму лінію завждовжки 10 см, на якій через кожні 2 см нанесені опорні слова: 0 — відсутність болю, 2 см відповідає дескриптору «слабий біль», 4 — «помірний», 6 — «сильний», 8 — «надмірний», 10 — «нестерпний біль». Хворий повинен відмітити рівень болю на прямій лінії. У дослідження були включені хворі з больовим синдромом під час рухів понад 6 см за ВАШ. Ця шкала кількісно оцінює біль як просте відчуття та його інтенсивність. Феномен болю характеризували також за шкалою вербальної оцінки в балах: 0 балів — біль відсутній; 1 бал — слабкий біль під час рухів; 2 бали — слабкий біль у стані спокою та помірний біль під час рухів; 3 бали — помірний біль у стані спокою та сильний біль під час рухів; 4 бали — нестерпний біль. Для багатомірної оцінки больового синдрому користувалися методом багатомірної семантичної дескрипції болю. З цією метою використали скорочений варіант питальника болю Мак-Гілла (R. Melzack, 1987). Він дає якісну характеристику болю. 78 слів, що характеризують біль, розділені на 20 класів (субшкал) і утворюють 3 головні класи (шкали). Перший клас (з 1 по 13) дає характеристику болю на сенсорному рівні, другий клас (з 14 по 18) — емоційному рівні, третій клас (з 19 по 20) допомагає визначити його вираженість. У кожному підкласі дескриптори розташовуються за зростанням інтенсивності болю; пацієнт має вибрати один з них, що найбільше відповідає його відчуттям. Хворий вибирає ті чи інші дескриптори з будь-якої з 20 субшкал, але лише один дескриптор — у відповідній субшкалі. Вираховується ранговий індекс болю — сума порядкових номерів дескрипторів у субшкалах зверху донизу. Шкала Мак-Гілла дозволяє виміряти сенсорну, емоційну та кількісну складові больового синдрому. Для визначення порушення життєдіяльності пацієнта використали питальник Роланда — Морріса, що включає 18 питань, які стосуються обмежень, пов'язаних із болем у попереку. Хворий вибирає ті запитання, що відповідають його стану на період обстеження; у подальшому підраховували загальну кількість позначених відповідей. Порушення життєдіяльності вважали наявними у тому разі, якщо пацієнт визначав понад 7 пунктів. Порушення можуть бути вираженими (8–12 пунктів) або значно вираженими (13–18 пунктів) (А.Н. Белова, О.Н. Шепетова, 2002; R. Melzack, 1975; 1987; G.J. Boyle et al., 2003).

Терапевтичну ефективність застосовуваних методів лікування оцінювали з урахуванням позитивних змін неврологічного статусу, відновлення неврологічних функцій за даними ШВО і ВАШ, питальників Мак-Гілла та Роланда — Морріса. Оцінку стану хворих проводили щоденно, аналіз результатів уніфікованих шкал здійснювали до та після лікування.

Результати та їх обговорення

Аналіз неврологічного статусу пацієнтів усіх клінічних груп із гострим рефлекторним больовим синдромом засвідчив, що переважна більшість з них скаржились на біль у поперековій ділянці, що поширювався на сідницю, ногу. Часто біль підсилювався при найменшому русі тулуба, під час кашлю. Нерідко біль поєднувався з почуттям за заніміння ноги, особливо стопи. Рухи хребта у поперековій ділянці були різко обмеженими під час нахилів, відзначалося напруження м'язів, виявлялися вегетативно-судинні та нейродистрофічні порушення, симптоми натягу.

Клінічні прояви компресійного синдрому найчастіше супроводжувалися здавлюванням L₅- і S₁-корінців, дещо рідше корінця L₄. Основним клінічним симптомом у такому разі був біль у попереково-крижовій ділянці, частіше стріляючого характеру, з відчуттям оніміння, затерпання. Досить часто розвивався протибольовий сколіоз. До частих симптомів належало зниження або зникнення ахіллового рефлексу. У ділянці ураженого корінця виявлялася гіпестезія всіх видів. Вираженими були вегетативно-судинні, нейродистрофічні порушення, симптоми натягання.

Результати обстеження до лікування, отримані шляхом використання комбінованої візуально-аналогової шкали і шкали вербальних оцінок, засвідчили, що у пацієнтів усіх клінічних груп біль класифікувався як виражений або значно виражений.

Вихідні результати анкет із застосуванням Мак-Гіллівського питальника свідчать, що більшість хворих скаржилися на ниючий, стріляючий, пекучий біль, що турбував їх у стані спокою та підсилювався під час рухів. Наявність болю в нижній ділянці спини, безумовно, супроводжувалася вираженим порушенням життєдіяльності пацієнтів. Про це свідчила наявність обмежень, пов'язаних із болем (понад 9 балів) за даними питальника Роланда — Морріса.

Узагальнені дані показників болю у пацієнтів з гострим вертеброгенним больовим синдромом до та після лікування наведені у табл. 1.

Як свідчать наведені в табл. 1 дані, середні фонові показники застосовуваних уніфікованих шкал і питальників до лікування не виявили суттєвої різниці щодо вираженості больового синдрому в поперековому відділі хребта у пацієнтів різних клінічних груп. Середні значення їх свідчать, що больовий синдром здебільшого був вираженим або різко вираженим. Порівняння рангового індексу болю з використанням питальника Мак-Гілла свідчить, що для описання своїх відчуттів хворі усіх груп частіше підбирали дескриптори з сенсорної складової больового синдрому. Вихідний рівень порушень життєдіяльності у пацієнтів усіх досліджуваних груп перевищував 9 балів, що свідчило про значні обмеження, пов'язані з болем у нижній ділянці спини.

Після лікування у хворих усіх клінічних груп відзначено поліпшення загального стану, регресування або значне послаблення больового синдрому в попереково-крижовому відділі хребта, про що свідчить динаміка показників болю на фоні проведеного лікування (табл. 1). Спостерігалося вірогідне зменшення вираженості больового синдрому за ВАШ на 6,28–6,40 см і за даними ШВО на 2,34–2,38 бала.

Динаміка результатів за питальником Мак-Гілла у пацієнтів основної та контрольних груп свідчить про вірогідне зниження кількості дескрипторів 1–13-і підшкал (на 15,5–17,5 бала), що характеризують сенсорну складову больового синдрому попереково-крижового відділу хребта. Знижувалася також загальна сума рангів 14–19-і підшкал (емоційна складова больового синдрому).

Відносно швидке зменшення болю у хворих усіх клінічних груп сприяло відновленню об'єму рухів у попереково-крижовому відділі хребта, регресування м'язово-тонічних порушень. Досягнуті терапевтичні ефекти підтверджувалися даними питальника Роланда — Морріса (табл. 1), що свідчило про нормалізацію життєдіяльності пацієнтів після лікування; показник за анкетою Роланда — Морріса в групах відповідно складав 5,10 ± 0,49; 5,63 ± 0,35; 5,09 ± 0,12 бала.

Проведене дослідження виявило достатньо високу терапевтичну ефективність препарату Нейровітан у комплексному лікуванні хворих із гострими вертеброгенними рефлекторними і корінцевими больовими синдромами попереково-крижового відділу хребта. Позитивні результати терапії спостерігалися і в хворих, що отримували ін'єкційні форми вітамінів групи В і нейрорубін.

Звичайно виникає питання, який шлях введення вітамінів групи В є доцільнішим у лікуванні захворювань периферичної нервової системи — пероральний або парентеральний? Оскільки складові інгредієнти полівітамінного комплексу Нейровітан знаходяться в окремих мікрокапсулах, не взаємодіють між собою, добре всмоктуються слизовою оболонкою шлунково-кишкового тракту, пероральний шлях приймання є природним і виправданим, тобто має переваги перед ін'єкційним введенням вітамінів. Слід зазначити, що добре засвоєння тіаміну за умови ентерального введення Нейровітану забезпечується наявністю в його складі лікарської форми тіаміну, поєднаного з тіоктовою кислотою — октотіаміну. Аналіз результатів лікування залежно від застосовуваної терапії не виявив переваг парентерального введення вітамінів групи В і нейрорубіну порівняно з пероральним застосуванням Нейровітану в комплексному лікуванні вертеброгенних больових синдромів.

Препарат Нейровітан безпечний, добре переносився хворими, побічних ефектів, алергічних реакцій не спостерігалося.

Висновки

1. Використання полівітамінного комплексу Нейровітан у лікуванні гострих вертеброгенних больових синдромів сприяє регресування або значному послабленню больового синдрому, більш повному відновленню життєдіяльності пацієнтів, зростанню об'єму рухів у попереково-крижовому відділі хребта.

2. Курсове застосування препарату Нейровітан у комплексному лікуванні больових синдромів у нижній ділянці спини виявило статистично значуще регресування показників болю, відновлення життєздатності пацієнтів за даними уніфікованих неврологічних шкал (ВАШ, ШВО) і питальників Мак-Гілла та Роланда — Морріса.

3. Порівняльний аналіз результатів комплексного лікування вертеброгенних больових синдромів у разі перорального використання Нейровітану з парентеральним уведенням вітамінів групи В та нейрорубіну не виявив суттєвої різниці кінцевих показників результатів терапії. Водночас клінічні спостереження засвідчили, що пероральний шлях введення полівітамінних комплексів є природним, фізіологічним, а тому доцільнішим порівняно з ін'єкційним уведенням.

4. Наші дані свідчать про доцільність включення препарату Нейровітан до програми лікування вертеброгенних больових синдромів попереково-крижового відділу хребта. Препарат безпечний, побічні ефекти практично відсутні.

Статья впервые опубликована в «Украинском медицинском журнале», № 6(62)