Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Высокая распространенность и смертность от артериальной гипертензии (АГ), осложненной сердечной недостаточностью (СН), определяет актуальность изысканий, направленных на глубокое изучение их патогенеза и вопросов лечения, в частности, у тех больных, у которых АГ, осложненная СН, протекает на фоне сахарного диабета 2-го типа.

Адекватная медикаментозная терапия с применением бета-блокаторов при артериальной гипертензии, осложненной СН, показала ее некоторую эффективность, но у больных на фоне сахарного диабета 2-го типа развивались побочные эффекты в виде гипергликемии.

В связи с этим в настоящее время все шире стали использоваться новые бета-адреноблокаторы, обладающие дополнительными бета-блокирующими свойствами. Новый бета-адреноблокатор III поколения Корвазан по своей структуре представляет комплекс бета-адренергических и альфа-1-адренергических блокирующих фармакологических эффектов, а также обладает кардио- и вазопротективным действием, антипролиферативными и антиоксидантными свойствами, показывает свою высокую эффективность при артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Препарат способен улучшать гемореологию и оказывать благоприятное влияние на обмен глюкозы.

В литературе отсутствуют данные по исследованию и использованию Корвазана в комплексной терапии артериальной гипертензии, осложненной СН, на фоне сахарного диабета 2-го типа, о его влиянии на ремоделирование, клиническое течение заболевания, параметры центральной и периферической гемодинамики, нейрогормональный и иммуновоспалительный статус, пути предотвращения инсулинорезистентности.

Исследование US Carvedilol trial Program (1996) показало, что при применении препарата карведилол (кориол) на 65 % снижается смертность от всех причин cердечно-сосудистых заболеваний за среднее время наблюдения (6,7 месяца).

Основной принцип лечения Корвазаном и другими бета-блокаторами состоит в том, что необходимо начинать с низкой дозы и титровать медленно, с учетом целевой дозы, минимальными интервалами между каждым увеличением дозы (табл. 1).

В связи с этим важны оценка различных лекарственных схем с бета-блокаторами, в которые входит Корвазан, и применение целенаправленных терапевтических подходов к лечению артериальной гипертензии, осложненной СН, на фоне сахарного диабета 2-го типа. Это позволит определить критерии эффективности патогенетической терапии на основе учета динамики иммуномодуляторов и нейрогормонов как маркеров артериальной гипертензии, осложненной СН, до и после ее курсового лечения.

Цель исследования — улучшение диагностики и лечения больных артериальной гипертензией, осложненной СН, с инсулиннезависимым сахарным диабетом, изучение структурно-функциональных особенностей изменений левого желудочка (ЛЖ) и внутрисердечной гемодинамики, ремоделирования ЛЖ и учета нарушений в нейрогормональном и иммуновоспалительном статусе, а также углеводном обмене с подбором курсовой терапии Корвазаном в сравнении с бета-блокатором метопрололом.

Материал и методы исследования

Обследованы 32 больных артериальной гипертензией, осложненной СН с верифицированными признаками компенсированного инсулиннезависимого сахарного диабета. Обследование включало клинико-лабораторные, инструментальные (эхокардиография, мониторирование АД и холтеровское мониторирование, велоэргометрия), рентгенологические исследования, которые проводились для верификации диагноза.

Уровень про- и противовоспалительных цитокинов, концентрацию альдостерона, брадикинина, бета-эндорфина и мозгового натрийуретического фактора (МНУФ) определяли иммуноферментным методом, липидный спектр крови — пероксидазным методом, исследование инсулина крови — радиоиммунологическим методом; определялась инсулинорезистентность, проводился тест толерантности к глюкозе. Эффекты медикаментозной терапии оценивались при курсовой терапии по истечении 4–6 недель после проведенных исследований.

Результаты и обсуждение

Сравнение показателей ремоделирования у больных АГ, осложненной СН на фоне сахарного диабета 2-го типа, в зависимости от величин фракции выброса (ФВ) показали, что ее снижение < 40 % приводило к ремоделированию ЛЖ, носившему дезадаптивный характер. Начальное снижение показателей кардиогемодинамики было связано с гипертрофией миокарда на фоне высокого АД и сахарного диабета, а также выявленных дислипопротеидемий, что приводило к ремоделированию ЛЖ с прогрессированием миокардиальной дисфункции у больных АГ с СН II и III функционального класса (ф.к.). Полученные нами данные позволяют правильно оценивать состояние и прогноз заболевания, а наличие инсулинонезависимого сахарного диабета у больных с АГ и СН свидетельствует о зависимости поражения сердца от степени нарушенной ФВ и ф.к. СН, что в целом дает основание к назначению правильной и своевременной комплексной терапии с позитивным влиянием как на гемодинамику, так и на нейрогормоны, цитокины и липидный спектр крови.

Сравнение показателей гемодинамики у больных АГ, осложненной СН II ф.к., и у больных АГ с СН III ф.к. свидетельствовало о более тяжелом течении АГ, осложненной СН, с проявлениями инсулиннезависимого сахарного диабета. При наличии сахарного диабета 2-го типа у больных АГ, осложненной СН III ф.к., возрастали уровни ФНО-альфа и интерлейкина-1-бета (ИЛ-1-бета) по сравнению с больными с СН II ф.к ., что указывало на прогрессирование ремоделирования миокарда при наличии гипертрофии миокарда и дилатации ЛЖ у больных со снижением ФВ < 40 %.

У больных артериальной гипертензией, осложненной СН, на фоне сахарного диабета 2-го типа, возрастной группы старше 70 лет отмечено более выраженное нарушение гемодинамики и геометрии миокарда ЛЖ, увеличение его массы на фоне повышения уровней ФНО-альфа и ИЛ-1-бета.

У больных АГ и СН на фоне сахарного диабета 2-го типа, по данным ЭхоКГ, развивались преимущественно варианты концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Инсулинорезистентность при АГ и СН на фоне сахарного диабета 2-го типа и дислипидемии, а также нарушение толерантности к глюкозе с наличием активного цитокининового и нейрогормонального статуса представляют единую цепь нарушения морфофункциональной структуры ЛЖ, приводя к прогрессированию СН.

Сахарный диабет 2-го типа при артериальной гипертензии, осложненной СН, проходит несколько последовательных стадий, которые выявлены нами в форме общей площади под инсулиновой кривой, когда показатели иммунореактивного инсулина после проведения теста толерантности к глюкозе возвращали концентрацию инсулина к норме, характеризуя 1-ю компенсаторную стадию гиперинсулинемии. 2-я стадия субкомпенсированной гиперинсулинемии не только связана с повышением общей площади под инсулиновой кривой, но и характеризуется повышением уровня инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой. 3-я декомпенсированная стадия гиперинсулинемии носит стойкий и постоянный характер, что характеризует серьезные нарушения обмена глюкозы.

Уровни ФНО-альфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-6 и ИЛ-4 при СН II и III ф.к. были повышены. До и после лечения Корвазаном отмечалось достоверное снижение уровня цитокинов у больных АГ, осложненной СН II ф.к.; в то же время при АГ, осложненной СН III ф.к., на фоне сахарного диабета снижение уровня про- и противовоспалительных цитокинов было еще более достоверным (табл. 2).

У больных артериальной гипертензией, осложненной СН, создаются условия механической перегрузки миокарда и активация макрофагов, которые продуцируют и экскретируют ФНО-альфа и ИЛ-1-бета, что, в свою очередь, способствует гипертрофии миокарда ЛЖ с проявлением ряда кардиодепрессивных эффектов. Определенную роль играют нейрогормоны, которые вызывают морфологические изменения в миокарде и стимулируют цитокинез.

Так, альдостерон, мозговой натрийуретический пептид (МНУП) по-разному способствуют развитию и прогрессированию АГ, осложненной СН на фоне сахарного диабета 2-го типа. Возрастание в крови уровня указанных нейрогормонов вызывает систолическую дисфункцию, а увеличение уровня интрамиокардиального альдостерона, стимулирующего синтез коллагена и пролиферацию фибробластов в миокарде посредством активации локальных рецепторов минералокортикоидов, способствует ремоделиванию ЛЖ.

Влияние нейромодулирующей терапии на эхокардиографические показатели ремоделирования ЛЖ, уровни цитокинов, МНУП, альдостерона исследовались нами в зависимости от фракции выброса (ФВ < или > 40 %).

При лечении артериальной гипертензии, осложненной СН, на фоне сахарного диабета 2-го типа, при ФВ > 40 % применение Корвазана в сравнении с метопрололом в течение 4–6 недель показало достоверное снижение уровня альдостерона на 20 %, МНУП — на 30 %; отмечалось возрастание концентрации брадикинина и снижение бета-эндорфина (табл. 3).

У больных с ФВ < 40 % не отмечалось существенной динамики морфофункциональных показателей при незначительном снижении цитокиновой активности, уровней ХС ЛПНП и альдостерона, что считается следствием дезадаптивного ремоделирования и тяжести исходных поражений миокарда.

Учитывая специфику поражений миокарда и развития артериальной гипертензии, осложненной СН, на фоне сахарного диабета, лечение Корвазаном проводилось на фоне стандартной терапии вазодилататорами (изосорбида динитрат), диуретиками, дигоксином и сахароснижающими средствами.

Таким образом, целенаправленное патогенетическое применение Корвазана при артериальной гипертензии, осложненной СН с сахарным диабетом, способствовало нормализации углеводного и липидного обмена, снижению степени инсулинорезистентности с регрессированием нарушенного ремоделирования и уменьшению проявлений СН, сопровождающейся снижением цитокининовой активности, уровней альдостерона, МНУП, бета-эндорфинов и возрастанием концентрации брадикинина.

Проведенные исследования показали, что Корвазан является эффективным и безопасным препаратом для лечения сахарного диабета 2-го типа у больных АГ с сердечной недостаточностью. У больных, которые лечились метопрололом, были отмечены побочные эффекты в виде брадикардии, снижения сердечного выброса, ухудшения атриовентрикулярной проводимости, что подтверждают результаты исследования US Carvedilol trial Program (1996), в котором показано, что бета-блокаторы лучше всего применять для предотвращения усугубления СН, а их роль для устранения резкого прогрессирования СН ограничена. В то же время преимущества Корвазана состоят в том, что положительный эффект может проявляться уже через несколько дней, тогда как положительные эффекты бета-селективных блокаторов постепенно аккумулируются на протяжении недель — месяцев, ухудшая течение инсулиннезависимого сахарного диабета у больных с АГ, осложненной сердечной недостаточностью.

Про- и противовоспалительные цитокины и нейрогормоны, влияющие на дисфункцию левого желудочка и его ремоделирование, являются одним из важных биохимических механизмов, ответственным за развитие АГ, осложненной СН, на фоне сахарного диабета 2-го типа, тем самым определяя особенность проявлений и течения данного комплексного синдрома и, естественно, требуя новых подходов к его лечению, в частности, применения отечественного препарата Корвазана и выбора новых критериев оценки эффективности лечения и прогноза.