Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Цель данной статьи — обсуждение вопроса о роли знаний в области распознавания и лечения психических заболеваний для врача-интерниста на примере одного из самых частых из них — панического расстройства. Потребность в таком обсуждении совершенно очевидна, о чем говорят следующие факты:

— психические расстройства в целом имеются как минимум у 25 % пациентов учреждений первичного здравоохранения, причем именно их симптомы и являются причиной обращения за помощью;

— самыми частыми из таких расстройств являются тревожные (невротические) расстройства и депрессия — ими страдает как минимум каждый десятый пациент системы первичного здравоохранения, иными словами, любой участковый терапевт каждый день на приеме обязательно встречает хотя бы 1–2 больных патологической тревогой и 1–2 больных депрессией; в соматических стационарах удельный вес этих пациентов еще выше;

— первым врачом, к которому такой пациент обращается за помощью, является, как правило, врач-интернист (чаще всего — участковый врач-терапевт);

— эти расстройства в общемедицинской практике до настоящего времени распознаются очень редко — до 80–90 % таких пациентов расцениваются как больные той или иной соматической патологией, направляются на ненужные обследования и консультации, получают бесполезное лечение, заполняют соматические стационары, фактически не получая при этом помощи.

Все это приводит к огромным экономическим и моральным потерям, отнимает неоправданно много рабочего времени и сил у врача-интерниста, служит вечным источником жалоб и конфликтов. Больные именно этой категории часто попадают в раздел диагностически неясных, трудных, конфликтных, малокурабельных и т.д. Создается впечатление, что именно для этих пациентов сконструированы и чаще всего используются в нашей общей медицине такие «безразмерные» диагнозы, как «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «астеноневротический синдром», «невротическое состояние» и т.п.

Вместе с тем то, насколько быстро врачом-интернистом будет распознан характер болезни и правильно переориентирована помощь, в решающей степени определяет течение заболевания, его исход, а нередко и весь дальнейший жизненный путь пациента. Это тем более важно, что значительное большинство этих расстройств нетрудно распознать и успешно лечить в условиях общемедицинской практики: за последние 20–30 лет во многих странах с этой целью были созданы ориентированные на общую медицину и врача-интерниста обучающие программы, варианты классификаций психических расстройств, диагностические инструменты, разработаны эффективные лекарственные средства, методы психотерапии, литература для обучения пациента и т.д.; возможности лечения этих расстройств быстро растут.

Попробуем продемонстрировать это на примере одной из наиболее часто встречающихся в работе врача общей практики форм патологической тревоги — панического расстройства. Вне всяких сомнений, таких пациентов неоднократно встречал в своей работе врач любой лечебной специальности — участковый терапевт, кардиолог, эндокринолог, невролог и т.д. — как в стационаре, так и на амбулаторном приеме.

Историческая справка

Эта форма патологии была выделена в виде самостоятельного заболевания из общей группы тревожных (невротических, связанных со стрессом) расстройств в конце 1970-х — начале 1980-х годов, что нашло отражение в американских классификациях психических и поведенческих расстройств DSM-III (1980) и DSM-III-R (1987). Интерес к ней еще более возрос в связи с тем, что к середине 1980-х гг. в практику пришли первые эффективные лекарственные препараты для ее лечения — сначала бензодиазепиновый транквилизатор альпразолам, а затем первые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992) и ее версии для врачей первичной медицинской помощи это расстройство также выделено в качестве самостоятельного, причем в разных его вариантах: F41.0 — паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога); F40.0 — агорафобия, в том числе F40.00 — агорафобия без панического расстройства, и F40.01 — агорафобия с паническим расстройством [1, 2]

Первые сведения такого рода в нашей стране стали доступны врачам к 1993–1994 гг. и распространялись сначала преимущественно среди психиатров и психотерапевтов; в общей же медицинской практике до конца 1990-х — начала 2000-х гг. эти диагнозы по-прежнему почти не использовались. У таких пациентов диагностировались традиционные вегетососудистая (вегетативно-сосудистая), или нейроциркуляторная, дистония, пароксизмальная тахикардия, диэнцефальный синдром и т.п. К психиатрам большинство таких больных приходили слишком поздно — после долгих и безрезультатных соматических обследований, длительного лечения у терапевтов и неврологов или даже для установления группы инвалидности, поскольку все сроки временной нетрудоспособности были уже исчерпаны, а какое-либо соматическое заболевание у них так и не обнаруживалось. Часто это были люди измученные, не способные продолжать работу, разочаровавшиеся во врачах и медицине в целом, нередко с вторичной депрессией, рентными установками, зависимостью от бензодиазепинов (диазепама, феназепама, нозепама и т.д.), алкоголя и барбитуратов (корвалол, валокордин и т.п.). Первые признаки улучшения ситуации появились лишь в последние 3–4 года, однако этот прогресс до сих пор минимален. Причины этого мы и хотим далее обсудить.

Распространенность, симптоматика

Распространенность панического расстройства среди взрослого населения составляет как минимум 1,5–2 % и не отличается существенно в разных странах и культурах. Соотношение больных женщин и мужчин составляет 2 : 1 или даже 3 : 1. Подверженность болезни не зависит от принадлежности к тому или иному классу, профессии, социальной группе. Характерный возраст начала заболевания — от 20 до 30 лет, болезнь очень редко начинается до 14 лет и после 40-летнего возраста. Таким образом, пациенты — это обычно молодые и соматически здоровые женщины, проделавшие тем не менее долгий путь по системе медицинской помощи.

Картина болезни также довольно характерна. Самый яркий симптом — это приступы острой тревоги (паники), возникающие внезапно, без явного внешнего повода и сопровождающиеся обильными вегетативными проявлениями: сердцебиением и пальпитацией («сердце колотится, выскакивает из груди»), затрудненным дыханием и чувством нехватки воздуха, дрожью, тремором конечностей или всего тела, потливостью, ощущением озноба, головокружением, тошнотой, чувством нереальности окружающего, а также острым страхом умереть или потерять над собой контроль. Продолжительность приступа — от 5 до 20 минут, частота — от одного за несколько месяцев до нескольких за день, в среднем 2–3 в неделю. Поведение человека во время приступа также весьма характерно — он в страхе мечется, ищет спасения, вызывает скорую помощь, обращается в приемные отделения больниц; окружающие столь же напуганы происходящим и активно помогают пациенту, еще не зная о том, что вести себя нужно диаметрально противоположным образом.

По мере того как приступы повторяются, возникает следующее проявление болезни — так называемая агорафобия: страх пребывания в тех местах и ситуациях, где в случае возникновения приступа будет невозможно получить помощь или можно «опозориться» нелепым поведением в глазах окружающих, то есть в толпе, больших магазинах, на рынках и стадионах, в кинотеатрах, переполненном транспорте, автомобиле, подземных переходах и т.д. В последующем возникают тревога ожидания очередного приступа и избегающее поведение, что через некоторое время может полностью сломать весь жизненный стереотип — человек боится выходить из дома, перестает ходить в магазины, ездить в транспорте, требует постоянного сопровождения членов семьи и т.д. [3, 4]

Критериями для постановки диагноза панического расстройства в МКБ-10 [1] являются:

— наличие повторных панических приступов (хотя бы нескольких в течение 1 месяца) с перечисленными вегетативными симптомами;

— отсутствие соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать подобные состояния;

— отсутствие связи возникновения приступов с интоксикацией психоактивными веществами (например, психостимуляторами).

Течение болезни и судьба пациента

Можно выделить два основных сценария течения болезни — благоприятный и неблагоприятный. По первому из них (он наблюдается примерно в половине случаев) приступы со временем паники прекращаются, редуцируется остальная симптоматика и человек выздоравливает. Второй вариант куда хуже. Вначале пациент обращается за медицинской помощью во время приступов и сразу после них. Его обследуют с подозрением на то или иное неотложное состояние (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, инсульт, гипогликемия при сахарном диабете, тиреотоксикоз) — вначале амбулаторно, а затем стационарно, однако никаких соматических причин происходящего не находят; число обследований при этом намного больше, чем у обычного пациента. При очередном приступе и обследовании такому больному ставится диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и т.п. (см. выше) и проводится лечение, которое в принципе не может дать эффекта. Обследования продолжаются и включают все новые методы и все новых специалистов.

Так продолжается несколько лет; ни врачи, ни сам больной не могут дать объяснение происходящему, и у пациента формируется убеждение, что он болен какой-то редкой, но тяжелой болезнью, от которой в любой момент может наступить смерть. За это время у него формируются агорафобия и избегающее поведение, нередко возникает вторичная депрессия, ломается жизненный стереотип, возникает зависимость от бензодиазепинов, барбитуратов или алкоголя (в 20–30 % случаев) и наступает инвалидизация [3, 4, 6].

Решающим условием того, как сложится судьба пациента, является то, насколько рано будет установлен действительный диагноз, поскольку одно это уже в корне меняет план лечебных мероприятий.

Лечение

Вместе с тем паническое расстройство, особенно на ранних и средних этапах болезни, вполне курабельно, и выбор эффективных препаратов для его лечения из года в год увеличивается. Сегодня препаратами первого выбора в его лечении являются либо антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), либо бензодиазепиновые транквилизаторы альпразолам и клоназепам. Другие бензодиазепины собственно антипаническим эффектом не обладают, поэтому часто встречающееся на практике применение у этих больных диазепама (сибазона, реланиума), феназепама, элениума, радедорма, медазепама и т.д. является ошибочным.

Относительным преимуществом бензодиазепинов является более быстрое (за 1–2 недели) воздействие на частоту приступов и тревогу ожидания, поэтому с них начинают лечение в тех случаях, когда приступы частые и развернутые, с обильной вегетативной симптоматикой, пациент нуждается в быстром облегчении состояния и еще не готов к длительной совместной работе. В то же время серьезным недостатком этих препаратов является их способность вызывать привыкание, пристрастие и зависимость, что может быть даже тяжелее основного заболевания. Для этого бывает достаточно уже 3–4 недель их бесконтрольного приема, поэтому у пациентов с недостаточным комплайенсом, склонных к самолечению, много курящих и пьющих, с резко выраженными личными особенностями использования бензодиазепинов лучше избегать. Опасность формирования зависимости тем выше, чем больше доза препарата. Именно по этим причинам роль транквилизаторов-бензодиазепинов в лечении панического расстройства во многих странах мира в последние годы уменьшилась, а роль антидепрессантов-СИОЗС, напротив, увеличилась.

Преимуществами антидепрессантов группы СИОЗС являются более широкое и глобальное воздействие на симптомы панического расстройства — не только на частоту и интенсивность приступов, но и на агорафобию, избегающее поведение, вторичную депрессию, а также отсутствие опасности развития привыкания, пристрастия и зависимости. Эффект при их применении наступает к 3–5-й неделе приема.

По принятым сегодня в мире стандартам к числу препаратов первого выбора в лечении панического расстройства из числа СИОЗС относится пароксетин [5]. Методика лечения довольно проста — пароксетин (в нашей стране используется препарат Рексетин производства компании «Гедеон Рихтер») назначают начиная с дозы 10 мг 1 раз в день утром во время еды, постепенно добавляя по 10 мг 1 раз в неделю в один утренний прием до получения эффекта — он обычно наступает на дозе от 20 до 40 мг и требует 3–5 недель приема препарата.

В любом случае если панические приступы не редуцируются через 6–7 недель терапии, необходима помощь психиатра. Более подробные сведения о фармакотерапии панического расстройства заинтересованный читатель без труда найдет в литературе [3–6].

Отметим, что использование при паническом расстройстве лекарственных препаратов на основе валерианы (настойка, настой, экстракт), пустырника, а также бромидов (валокормид и др.), что часто встречается на практике, неэффективно. Применение же в этих случаях барбитуратов в любом виде (валокордин, корвалол, валоседан) представляет собой не только нелепый, но и опасный анахронизм, поскольку влечет за собой опасность развития тяжелой лекарственной зависимости и ухудшения когнитивных функций пациента.

Образование пациента и его близких

Образование пациента и его близких включает в себя ясное информирование больного и его семьи о характере расстройства, обучение правильному поведению во время приступа и пересмотр ряда ошибочных, иррациональных взглядов и убеждений, на основе которых и «вырастают» симптомы расстройства [6]. Необходимо рекомендовать пациенту во время приступа вести себя следующим образом:

— оставаться на месте и не искать помощи, так как приступ не угрожает жизни и в любом случае за 10–20 минут пройдет сам по себе;

— избегать учащенного дыхания, поскольку гипервентиляция усиливает тревогу; при появлении первых приступов паники замедлить дыхание до 10 вдохов в минуту, дышать как можно медленнее, с задержкой дыхания, на счет, с паузами между вдохами; хорошо сделать 10–15 медленных вдохов и выдохов в бумажный пакет;

— членам семьи и другим окружающим во время приступа нужно оставить пациента в одиночестве, им запрещается оказывать ему какую бы то ни было помощь;

— приступы, как и другая симптоматика — агорафобия, избегающее поведение и др., не должны давать пациенту так называемых вторичных выгод, то есть освобождения от работы, ответственности, повседневных обязанностей, усиленного внимания окружающих и т.д.;

— после того как диагноз панического расстройства установлен, лечащему врачу и близким следует пресекать требования пациента о проведении дополнительных соматических и неврологических обследований и консультаций, поскольку они только повышают уровень тревоги и неопределенности и препятствуют правильному лечению; на практике все часто происходит наоборот: врачом при этом движет боязнь жалоб и конфликтов, а родственниками — боязнь упреков в черствости и бессердечности.

Более подробные сведения по всем этим вопросам читатель легко найдет в литературе [3, 6].

Что мешает выявлению и лечению панического расстройства в общемедицинской практике

К числу факторов, упорно препятствующих выявлению и лечению этой патологии врачами-интернистами, можно, на наш взгляд, отнести следующие.

Малый объем преподавания психиатрии на додипломном этапе (не более 1 % от общего объема студенческих программ, тогда как в экономически развитых странах Запада — 10 % и более) и почти полное отсутствие такого преподавания для врачей-интернистов на последипломном этапе, хотя все возможности для этого давно созданы.

Сила традиции, по которой врач-интернист должен и имеет право ставить только соматические диагнозы, поэтому диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в общей практике — «законный», а панического расстройства — «незаконный». В действительности, согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (действует в стране с 1999 г.), диагноз любого психического расстройства вполне может быть поставлен каждым врачом-лечебником. Такой же подход содержит и современная Международная классификация психических расстройств ВОЗ, имеющая специальную версию, адаптированную для использования ее в общей медицинской практике [2]. Врач-интернист, поставив диагноз, вправе приступать к лечению расстройства точно так же, как врач-психиатр вправе обнаружить у своего пациента соматическое заболевание, например, острую пневмонию, и начать его лечение. Вполне понятно, что установление диагноза панического расстройства в общей медицинской сети не будет нести для пациента каких-либо социальных и иных ограничений.

Еще один действующий фактор — частое отсутствие у общепрактикующего врача мотивации к достижению результата собственными силами; в связи с чем часто срабатывает механизм «отфутболивания», который в отношении таких пациентов запускается очень легко. Печальные результаты этого для пациента описаны выше.

Заключение

Таким образом, паническое расстройство — это реальность, с которой приходится ежедневно сталкиваться огромному числу врачей-интернистов разных лечебных специальностей, особенно в системе первичного здравоохранения. Хотя это расстройство сегодня в целом успешно лечится, его исход может быть очень печальным; судьба пациента в решающей степени зависит от того, насколько рано это расстройство будет распознано и названо своим настоящим именем. Поэтому традиционно широкое использование у этих пациентов привычного диагноза «вегетососудистая дистония» (которого, кстати, вообще нет в действующей в нашей стране классификации и номенклатуре болезней МКБ-10 — ни в разделе психических расстройств, ни в разделе сердечно-сосудистых заболеваний) резко ухудшает прогноз болезни и судьбу таких пациентов.

В то же время способность рано распознать и лечить эту патологию существенно увеличивает, на наш взгляд, возможности общепрактикующего врача и его профессиональную ценность, тем более что сделать это совсем не трудно. Сказанное касается не только панического расстройства, но и целого ряда других часто встречающихся в работе врача-интерниста форм психической патологии.