Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

За последние десятилетия существенным образом увеличилась распространенность тревожных, депрессивных состояний и их вегетативных составляющих. Так, по данным разных авторов, частота депрессий у кардиологических пациентов колеблется от 18 до 32 % [8]. Именно с ней связывают повышение риска и более тяжелое течение ИБС и гипертонической болезни и более продолжительную реабилитацию после перенесенного инфаркта миокарда. В остром периоде инфаркта миокарда симптомы депрессии выявляются у 65 % больных [16], в течение 18–24 месяцев после инфаркта миокарда — у каждого четвертого пациента [15]. Депрессия является независимым фактором риска инфаркта миокарда, приводит к снижению порога желудочковых аритмий [14], повышает достоверность развития ИБС, увеличивает частоту осложнений и летальность у кардиологических пациентов [13].

Вегетативные нарушения затрагивают практически все функциональные системы организма [7, 8]. При этом пациенты предъявляют жалобы, присущие какой-либо одной функциональной системе, исходя из собственных представлений о значимости того или иного органа в организме. Чаще всего пациенты описывают симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить полисистемные нарушения, которые являются важнейшим диагностическим критерием вегетативной дистонии.

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психотического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных пациентов. Психические симптомы часто скрываются за мощным фасадом массивной вегетативной дисфункции. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально-депрессивными расстройствами: тревогой, депрессией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, фобиями, истерией, ипохондрией. Лидером среди психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является тревога.

Тревожные расстройства могут проявляться симптомами, которые делятся на 2 группы. К первой из них относят психические симптомы, наиболее распространенными среди которых являются тревожность, внутреннее беспокойство, ощущение напряжения, скованности, невозможность расслабиться, повышенная раздражительность, снижение памяти, тяжелое засыпание, нарушение ночного сна, повышенная утомляемость, появление фобий и т.п.; ко второй — соматические (вегетативные) симптомы: учащенное сердцебиение, одышку, потливость, ощущение сжимания в участке сердца и горле, невозможность сделать полный вдох, ощущение недостатка воздуха, гипергидроз ладоней, тошноту, иногда рвоту, поносы, схваткообразные боли в животе, головокружение, тремор, ощущение дрожи во всем теле, мышечные подергивания, учащенное мочеиспускание, снижение либидо. Тревожные расстройства, выявленные у кардиологических пациентов, существенно влияют на основные патофизиологические механизмы прогрессирования кардиальной патологии и являются самостоятельным фактором риска ее неблагоприятных последствий. Реализация психосоматических влияний осуществляется через вегетативные изменения.

В настоящее время общепринятым является психовегетативный подход к регуляторным изменениям, который предусматривает взаимообусловленность эмоциональных и вегетативных расстройств [1]. В системе эмоциональных механизмов регулирования психофизиологических соотношений тревога занимает особое место. Повышение уровня личностной тревожности сопровождается значительным ростом выраженности как перманентных, так и пароксизмальных психовегетативных нарушений. Возникновение патологического беспокойства и тревоги о состоянии своего физического здоровья предопределяет появление многочисленных и разнообразных неприятных физических ощущений, которые по большей части не имеют под собой соматической основы, но тем не менее значительно усложняют течение кардиальной патологии [9].

Поэтому недаром считается, что всесторонняя оценка психической сферы и ее оптимизация позволит повысить качество терапии пациентов.

В настоящее время для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями существует огромный арсенал лечебных средств с хорошей эффективностью, солидной доказательной базой относительно контроля артериального давления, симптомов стенокардии, эпизодов ишемии, предупреждения преждевременной кардиальной смерти. Однако традиционные критерии оценки терапевтической эффективности и переносимости, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отображают лишь физическую составляющую картины болезни и не дают полного представления о жизненном благополучии пациентов. Улучшение качества жизни относится к важнейшим задачам предоставления медицинской помощи, является важным компонентом всех реабилитационных программ и критерием эффективности проводимого лечения [10, 21].

Непродолжительное время пребывания больного в стационаре (14–20 дней) ставит перед лечащим врачом задачу поиска эффективных приемов, которые влияют на качество жизни при наиболее распространенных нозологических формах: гипертонической болезни и ИБС. Сопровождаясь нарушениями адаптации и многочисленными психовегетативными расстройствами, данные заболевания сосредотачивают внимание пациентов на ряде субъективных ощущений — общей слабости, утомляемости, дискомфорте в грудной клетке, головокружении, потливости, тревоге, снижении памяти, изменениях настроения и т.п., а не на показателях артериального давления и кривой ЭКГ — важных объективных критериях течения болезни с позиций врача. Подобное несовпадение взглядов врача и пациента нередко приводит к разрушению терапевтического союза «врач — пациент», разочарованию пациента контактом с врачом, формированию отрицательной и нигилистической установки относительно рекомендаций врача при выписке независимо от объективно правильно подобранной медикаментозной терапии согласно стандартам лечения.

Популярнейшим инструментом фармакотерапии при невротических состояниях являются транквилизаторы, или анксиолитики, с помощью которых удается достичь эффективной редукции проявлений тревожно-фобического и, в меньшей степени, ипохондрического синдромов [4]. Обладая целенаправленным активирующим влиянием на ГАМКергическую медиацию в головном мозге, анксиолитики позволяют нормализовать нарушение баланса процессов возбуждения и торможения [6]. Многолетнее использование транквилизаторов доказало их широкие терапевтические возможности. Так, анксиолитики достоверно уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляций желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузионных осложнениях. Монотерапия анксиолитиками оказалась эффективной при функциональных нарушениях ритма сердца (синусовая тахикардия, синусовая аритмия, пароксизмы фибрилляции предсердий). Также, по некоторым данным, анксиолитики обладают самостоятельным коронаролитическим эффектом [2]. Поэтому анксиолитики занимают первое место в коррекции синдрома тревоги при разных формах кардиологической патологии [12]. Вместе с тем классические анксиолитики — бензодиазепины — имеют общеизвестные недостатки, связанные с их побочными эффектами, среди которых — гипноседативные и миорелаксирующие эффекты, угнетение когнитивных функций и снижение дневной активности, изменение толерантности при продолжительном приеме препаратов и наличие склонности к аддиктивным психическим расстройствам. Кроме того, включение подавляющего количества представителей бензодиазепинов в число психотропных средств с соответствующими жесткими требованиями к их назначению и выписке ограничивают их доступность.

Поэтому альтернативным путем разработки лечебных средств для устранения тревоги стали синтез и внедрение в практику анксиолитиков нового поколения небензодиазепиновой природы, которые в идеале имеют следующие клинико-фармакологические свойства:

1) устранение всего комплекса тревожно-невротических проявлений — собственно тревоги, напряжения, страха, психовегетативных расстройств, нарушений сна;

2) обеспечение поддержки обычного ритма жизни, социальной активности (работа, учеба и т.п.);

3) безопасность (минимальное количество или отсутствие серьезных побочных эффектов);

4) хороший фармакологический профиль и возможность объединения с другими препаратами, которые применяются в кардиологической практике;

5) доступность и отсутствие жестких ограничений при назначении.

Последние несколько десятилетий ознаменовались поиском высокоселективных анксиогенных препаратов с минимальным количеством побочных эффектов. Перспективные разработки новых анксиолитических средств связаны с созданием неполных агонистов бензодиазепиновых рецепторов, способных воссоздавать не все эффекты стандартных агонистов, а только те, с проявлением которых связывают развитие противотревожного действия.

Одним из таких препаратов, воплощающих последние мировые достижения в области психофармакологии, является Стрезам^®. Его действующее вещество — этифоксин, производное бензоксазина, — имеет оригинальный механизм действия, который выделяет его среди всех других анксиолитиков [4, 17]. Для него характерны максимальная избирательность и физиологичность действия относительно влияния на все звенья развития симптомокомплекса тревоги. Стрезам^® практически полностью соответствует критериям идеального анксиолитика: эффективно устраняет все проявления тревоги (напряжение, волнение), ощущение страха, улучшает сон, деятельность сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта, которая часто нарушается при состояниях тревоги. Стрезам^® лишен значительного количества недостатков бензодиазепинов: он не проявляет отрицательного влияния на психомоторные функции, память и мышление, не вызывает вялости, сонливости, расслабления мышц, не влияет на восприятие информации и т.п., в том числе в преклонном возрасте и при продолжительном приеме (до 3 мес.). Другим важным отличием препарата от бензодиазепиновых анксиолитиков является отсутствие феномена рикошета при его отмене. Стрезам^® также не вызывает привыкания. Передозировка возможна только при приеме доз, которые многократно превышают рекомендованные.

Механизм действия этифоксина уникален. Прежде всего ему присуще специфическое модулирующее влияние на ГАМКергические процессы, которые заключаются в активации ионного канала — важнейшего компонента ГАМК-А-рецептора и, соответственно, стимуляции ГАМКергических процессов, что принципиально отличает его действие от анксиолитиков бензодиазепинового ряда [18, 20]. Кроме того, этифоксину присущ еще один дополнительный ГАМК-моделирующий эффект — активизирующее влияние на биосинтез нейростероидов — недавно выделенных биологически активных веществ, которые синтезируются в глиальных клетках и повышают чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК [20]. Именно это обеспечивает большую выраженность и продолжительность противотревожного эффекта [3, 4].

В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях [5, 7, 17, 19] доказаны выраженный анксиолитический эффект Стрезама, сопоставимый по силе с бензодиазепинами, а также вегетостабилизирующие и гипнонормализирующие свойства на фоне общей стабилизации психоэмоционального состояния у пациентов с кардиальной патологией, вегетативной дисфункцией и расстройствами адаптации. Важно отметить, что под влиянием Стрезама^® у пациентов уменьшалась выраженность таких важных составляющих психовегетативного синдрома, как кардиалгия и симпатикотония, снижались частота сердечных сокращений и уровень артериального давления, ощущение перебоев в работе сердца и дискомфорт в грудной клетке, уменьшались одышка, ощущение недостатка воздуха, урежались вегетативные кризисы. При этом препарат не столько снижал частоту сердечных сокращений и артериальное давление, сколько нормализовал их, проявляя прежде всего вегетостабилизирующие эффекты, корректируя при этом патологическую лабильность функций сердечно-сосудистой системы [4]. Применение Стрезама^® в течение 14 дней достоверно уменьшало влияние эмоционального состояния больных на выполнение повседневной деятельности. Стрезам^® эффективно устраняет весь симптомокомплекс тревожно-невротических проявлений — собственно тревогу, напряжение, страх, вегетативные разлады, нарушения сна; обеспечивает поддержку обычного ритма жизни, социальной активности, существенно уменьшает симптомы депрессии [5, 7]. Таким образом, на фоне уменьшения тревожности происходит нормализация эмоциональных и вегетативных показателей, которая предопределяет положительную динамику синдрома вегетативной дистонии. Он не оказывает отрицательного влияния на психомоторные функции, память и мышление, не вызывает вялости, сонливости, гипотонии мышц, не влияет на когнитивные функции, в частности у пациентов преклонного возраста, даже при продолжительном приеме препарата (больше 1 мес.).

Важно подчеркнуть, что у пациентов кардиологического профиля Стрезам^® может рассматриваться как действенный инструмент не только фармакотерапии, но и фармакопрофилактики развития серьезной психосоматической патологии, которая существенным образом повышает ценность лечения Стрезамом^®.

В нашем исследовании мы оценивали влияние Стрезама^® на качество жизни пациентов в случае наличия у них психосоматических расстройств при стационарном лечении (14 дней).

Качество жизни — интегральное понятие, охватывающее широкий спектр показателей физического и психологического благополучия, характеристик социальной адаптации и стиля жизни, которые определяются состоянием здоровья. Понятие качества жизни рассматривают как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования исследуемого, которая базируется на его субъективном восприятии. В последние годы оценка качества жизни широко используется для характеристики тяжести патологического процесса, его динамики и действенности лечебных мероприятий, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если при изучении эффективности проводимого лечения улучшение качества жизни пациентов является главной целью терапии, то оценка качества жизни считается важной дополнительной целью.

Качество жизни изучали с помощью международной адаптированной методики F-36 у 50 пациентов кардиологического профиля (22 больных с гипертонической болезнью І–ІІ стадии и 28 больных с ИБС, стенокардией напряжения, ФК ІІ) на фоне традиционного стандартизированного лечения гипертонической и ишемической болезни. Вторая группа пациентов (30 лиц) получала только стандартную терапию без коррекции психосоматических и вегетативных расстройств. Стандартная терапия включала ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, статины, дезагреганты (аспирин).

Опросник SF-36 — это шкала общей оценки здоровья, составленная из 36 вопросов, характеризующих 9 показателей (физическое и социальное благополучие, ограничение в физической и эмоциональных сферах, психическое здоровье, изменение состояния здоровья, жизненная активность, ощущение боли, общее ощущение здоровья). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 обозначает полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: психическое и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Статистическая обработка проведена с помощью парного критерия Стьюдента.

Результаты исследования представлены в табл. 1 и на рис. 1 и 2.

Полученные результаты анкетирования демонстрируют снижение качества жизни пациентов кардиологического профиля по всем шкалам. Отмечается значительное снижение по шкале «физическое здоровье» (PF), что характеризует интегральную оценку ответов больного на вопрос о том, ограничивает ли здоровье его повседневную активность и в какой степени. Существенное снижение качества жизни проявляется по шкале «ролевое физическое функционирование» (RF), что отражает наличие у больного проблем, связанных с работой и ограничениями повседневной деятельности. Выявленный далее низкий уровень показателя «боль» (BP) указывает на наличие физической боли, которая мешает больному выполнять повседневную работу. Наряду с показателями физического здоровья существенным образом страдает и психическая компонента. Об этом свидетельствует, в частности, низкий уровень показателя «жизнеспособность» (Vitality — VT), что прямо или косвенно указывает на наличие у пациентов ощущения усталости, нервозности, тревоги, подавленности и депрессии. Низкие значения показателя «социальное функционирование» (SF) свидетельствуют о наличии физических и эмоциональных проблем, которые мешают социальной активности при общении с семьей, друзьями, соседями. Низкий уровень показателя «ролевое эмоциональное функционирование» (RE) прямо указывает на наличие тревожности и депрессии, которые создают дополнительные проблемы межличностных контактов. Таким образом, уровень жизни пациентов кардиологического профиля, которые поступают на стационарное лечение, снижается за счет обоих компонентов, причем в большей степени за счет снижения уровня психической составляющей. А это указывает на необходимость коррекции на стационарном этапе этих нарушений.

В группе, в которой проводилась стандартная терапия, возможное улучшение качества жизни определялось по шкале социального функционирования, боли и общего здоровья. В группе больных, которые принимали Стрезам^®, профиль качества жизни достоверно изменился по нескольким показателям (рис. 2). Улучшение показателей по шкале «боль» (Р) свидетельствует об увеличении способности больных заниматься повседневной деятельностью без ощущения боли, что расширяет физическое функционирование и улучшает эмоциональное состояние. Шкала «общее здоровье» (GH) отображает лучшую оценку пациентами своего состояния в данный момент и оценку перспектив лечения, а рост показателей по шкале «жизнеспособность» (VT) — увеличение жизненной активности. На фоне терапии Стрезамом^® увеличилась также активность осуществления социальных контактов. Отмечается тенденция к улучшению ролевого эмоционального функционирования (RE), которая свидетельствует об уменьшении влияния эмоционального состояния пациентов на течение заболевания, выполнение им повседневной деятельности и показатель «психическое здоровье» (MH), что соответствует уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики.

Итак, стационарный курс терапии Стрезамом^® у больных с гипертонической болезнью и ИБС в течение 14 дней позволяет достичь возможного улучшения качества жизни пациентов, ее психического и физического компонентов. Наступление максимально сильного эффекта от приема данного препарата на 3-й неделе терапии позволяет сделать вывод о потенциальных положительных возможностях препарата, о чем можно судить после продолжения приема препарата на амбулаторном этапе вплоть до полной ликвидации симптомов дезадаптации и стабилизации психоэмоционального статуса больных.

Таким образом, Стрезам^® является эффективным анксиолитиком нового поколения, который открывает дальнейшие перспективы в лечении состояния тревоги разной природы.