Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) было предложено рассматривать ГЭРБ как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. При этом наиболее характерными симптомами заболевания являются изжога и регургитация (кислая отрыжка, срыгивание), а наиболее распространенным осложнением — рефлюкс-эзофагит [1].

В соответствии с определением, одобренным VII съездом Научного общества гастроэнтерологов России, изжога — чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [2].

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Он возникает вследствие недостаточности запирательного механизма кардии (в первую очередь несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), а результат его воздействия на слизистую оболочку пищевода определяется составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, панкреатические ферменты и т.д.), длительностью воздействия (адекватность пищеводного клиренса) и собственной резистентностью слизистой. Способствует возникновению ГЭР повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного (желудочный или дуоденальный стаз функциональной или органической природы) давления.

Систематический обзор результатов 15 эпидемиологических исследований, проведенных по единой методике с использованием опросника Клиники Мэйо [3], показал, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10–20 %, а в странах Азии — 5 % [4]. Сопоставимые данные демонстрируют эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в России. Так, согласно исследованию, проведенному ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. в Москве, распространенность ГЭРБ составляет 23,6 % [5, 6].

При выполнении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита выявляются менее чем у 50 % пациентов с симптомами ГЭРБ. Отмечено, что точно предугадать эндоскопическую картину заболевания, ориентируясь на ее клинические проявления у конкретного пациента, невозможно. То есть у большей части больных заболевание проявляется ассоциированными с ГЭР симптомами, беспокоящими, ухудшающими самочувствие, качество жизни, но при этом не сопровождается изменениями в пищеводе, которые могут быть верифицированы при эзофагоскопии (осложнениями ГЭРБ). Морфологический субстрат заболевания у таких больных также имеется, но носит ультраструктурный характер и может быть выявлен лишь при микроскопическом исследовании. Показано, что у большинства пациентов вне зависимости, получают они лечение или нет, заболевание не склонно к прогрессированию [1].

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Теоретически, исходя из патогенеза заболевания, в качестве основных направлений такой терапии рассматривают уменьшение объема и модификацию состава рефлюктанта, повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижение градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиление клиренса (очистки) пищевода, защиту слизистой пищевода от повреждающего воздействия рефлюктанта.

В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения больных ГЭРБ. Первая из них, поэтапно возрастающая (step-up treatment), предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и диету, а также применение антацидных препаратов. При неэффективности данной схемы последовательно осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и/или прокинетики) и третьему (ингибиторы протонной помпы (ИПП), комбинация ИПП и прокинетиков) этапам. При второй стратегии, поэтапно снижающейся терапии (step-down treatment), лечение изначально проводится ИПП и лишь после достижения клинического и эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП, терапию по требованию, в том числе прием антацидов для купирования симптомов [7, 8].

Рекомендации использования поэтапно снижающейся стратегии базируются на результатах метаанализов работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, в которых было показано, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при применении ИПП превышает 80 %, а при использовании блокаторов Н₂-рецепторов гистамина не достигает 50 % [9]. В свою очередь, эти данные объясняет правило Белла, согласно которому эрозии пищевода заживают в 80–90 % случаев при поддержании уровня рН пищевода выше 4 не менее 16–22 часов в сутки [10]. Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП, в связи с чем они признаны наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ [11]. Таким образом, поэтапно снижающаяся стратегия терапии имеет существенное преимущество при осложненной рефлюкс-эзофагитом форме заболевания, поскольку не только быстро купирует симптомы заболевания, но и существенно сокращает сроки заживления эрозий слизистой оболочки пищевода.

Не обсуждая тему безопасности длительной терапии ИПП, полагаем, что не все больные неосложненной (эндоскопически негативной) формой ГЭРБ нуждаются в длительном и выраженном подавлении кислотопродукции желудка, по сути, лишь с целью купирования симптомов, ассоциированных с рефлюксом. Вероятно, у значительной части таких больных актуальна и может быть достаточно эффективной поэтапно возрастающая терапия, причем уже на первом ее шаге, предусматривающем изменение образа жизни и прием антацидов для купирования симптомов. Следует отметить, что модификация образа жизни приносит пользу многим больных ГЭРБ, однако сама по себе не способна контролировать симптомы у большинства из них [12]. В связи с этим успех такой терапии во многом зависит от выбора антацида.

В отличие от ИПП и Н 2 -блокаторов антациды не влияют на кислотопродукцию желудка, а оказывают нейтрализующее или буферное действие на имеющуюся в желудке либо поступившую в пищевод при ГЭР соляную кислоту. Современные антациды помимо указанного обладают цитопротективным эффектом, стимулируют синтез простагландинов и секрецию бикарбонатов [13], обеспечивают инактивацию пепсина, адсорбцию желчных кислот и лизолецитина, снижение внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, улучшение клиренса пищевода [14].

Одним из наиболее эффективных невсасывающихся антацидных препаратов считают Маалокс , представляющий собой сбалансированную комбинацию гидроокиси магния и гидроокиси алюминия. Препарат отличается разнообразием форм и приятным вкусом. Механизмами его эффективности при ГЭРБ являются высокая кислотонейтрализующая способность (40,5 мэкв в 15 мл суспензии или 18,5 мэкв в 1 таблетке), цитопротективное действие за счет связывания желчных кислот, цитотоксинов, лизолецитина, активации синтеза простагландинов и гликопротеидов, стимуляции секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи [15].

В рамках проспективного многоцентрового несравнительного открытого исследования эффективности и безопасности Маалокса в купировании симптомов ГЭРБ (протокол ALUMI L 00697) нами было проведено лечение 20 больных.

Целью исследования стала оценка клинической эффективности и безопасности антацида Маалокс при длительной терапии у больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.

Материал и методы

Обследованы 20 больных (12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 33,9 ± 11,7 года, ИМТ 24,0 ± 3,6) ГЭРБ, степень 0 по шкале Savary — Miller в модификации Carrison. После оценки симптомов заболевания, общеклинического обследования и эзофагогастродуоденоскопии больным была назначена суспензия Маалокса по 15 мл 4 раза в сутки в течение 8 недель, затем — по 15 мл 2 раза в сутки в течение 8 недель с последующим наблюдением в течение 8 недель без лечения (табл. 1). Проводилась оценка динамики симптомов (изжога, кислая отрыжка, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии) по шкале Likert (табл. 2), самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), качества жизни (SF-36), а также оценка нежелательных явлений.

Результаты

Во время приема Маалокса отмечалось значительное уменьшение выраженности симптомов: изжоги в среднем с 6,8 до 2,4 балла к 16-й неделе терапии, кислой отрыжки — с 2,6 до 0,8, горечи во рту — с 1 до 0, тяжести в эпигастрии — с 1,2 до 0 (рис. 1). Уменьшение выраженности клинических проявлений сопровождалось улучшением самочувствия и качества жизни больных. При этом наиболее выраженное улучшение самочувствия по ВАШ отмечалось на фоне 4-разового приема Маалокса с 55,8 до 72,3 мм с последующим незначительным снижением к концу поддерживающей терапии до 68,6 мм. Наиболее выраженная положительная динамика показателей качества жизни была отмечена по шкалам RP и RE (рис. 2). Первая из них отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, то есть работу, выполнение будничной деятельности. Шкала RE характеризует влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. После прекращения лечения отмечалось постепенное нарастание выраженности симптомов заболевания: изжоги — до 4,4 балла, кислой отрыжки — до 2,4, тяжести в эпигастрии — до 0,6, горечь во рту не рецидивировала, что в целом отражалось в некотором снижении показателей качества жизни и оценки самочувствия по ВАШ до 52,2 мм.

Известно, что наиболее частым побочным эффектом длительного приема антацидов (особенно алюминийсодержащих) является запор. Следует подчеркнуть, что последний имеет определенное патогенетическое значение в развитии ГЭРБ, поскольку способствует повышению внутрибрюшного давления и, соответственно, усилению ГЭР. Маалокс не оказывал неблагоприятного влияния на стул. У всех пролеченных больных стул оставался ежедневным, затруднений дефекации не возникало.

Обсуждение

Полученные данные демонстрируют эффективность Маалокса в долгосрочной терапии больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ. По сути, такие больные нуждаются в стойком купировании ассоциированных с ГЭР симптомов. Наш опыт демонстрирует эффективность контроля Маалоксом симптомов и, как следствие, улучшение самочувствия и качества жизни больных в период регулярного приема препарата. Ведущим механизмом действия Маалокса при ГЭРБ является модификация содержимого желудка и, соответственно, состава рефлюктанта, поступающего в пищевод при ГЭР: он нейтрализует соляную кислоту, сорбирует пепсин, желчные кислоты и лизолецитин. Помимо этого, он способствует усилению клиренса пищевода, обеспечивает защиту его слизистой от повреждающего воздействия рефлюктанта за счет комплекса цитопротективных эффектов. Благодаря последнему Маалокс демонстрирует высокую терапевтическую эффективность не только при эндоскопически негативной форме заболевания, но и при эрозивной ГЭРБ, что было показано ранее [13].

Выводы

На фоне терапии Маалоксом отмечен положительный клинический эффект у всех больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ. Переносимость в среднем оценивалась как хорошая. Нежелательных явлений, связанных с применением Маалокса, отмечено не было. Маалокс можно использовать для курсового лечения больных с неэрозивной ГЭРБ в качестве инициального курса терапии в рамках стратегии поэтапно возрастающей терапии.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2008, т. 16, № 5