Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Атопический дерматит занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. Атопический дерматит чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, атопический дерматит является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом атопического марша. Безусловно, атопический дерматит существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.

Чтобы обсудить проблему с позиции дерматолога и педиатра, мы пригласили на встречу ведущих специалистов в области дерматологии и педиатрии, авторитетных и уважаемых профессоров Т.В. Проценко и Н.В. Нагорную.

О проблеме атопического дерматита мы беседуем с заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета, д.м.н., профессором Т.В. Проценко.

— Уважаемая Татьяна Витальевна! Насколько актуальна проблема атопического дерматита в настоящее время?

— Атопический дерматит — одно из самых распространенных аллергических заболеваний кожи, которое, по статистике, встречается у каждого 5-го ребенка на детском дерматологическом приеме. Это первое, самое раннее проявление атопии — наследственно обусловленной предрасположенности к аллергии, которое в раннем детстве проявляется кожно-слизистым синдромом с преимущественным поражением кожи, а в последующем может протекать в виде атопического синдрома, при котором кожные проявления сочетаются с бронхиальной астмой, риносинуситами, патологией печени, поджелудочной железы, кишечника и др. (так называемый аллергический марш). Запоздалая диагностика дерматоза и нерациональная лечебная тактика приводят к увеличению тяжелых хронических рецидивирующих, порой инвалидизирующих форм заболевания, резко снижающих качество жизни не только самого больного, но и всего ближнего окружения.

— Если атопическая форма аллергии имеет генетическую предрасположенность, всегда ли неизбежно ее проявление? Можно ли это предупредить?

— Реализация генетической предрасположенности к атопическому дерматиту не является неизбежной, хотя риск его развития резко повышается, если им болеют оба родителя (до 81 %) или один из родителей (до 56 %). Провоцирующими факторами развития атопического дерматита являются нерациональное питание, в том числе раннее введение прикорма, пищевые аллергены или пищевая непереносимость, аэроаллергены, медикаментозные средства, в том числе применяемые во время беременности, физические факторы, в частности перегрев, механическое раздражение кожи одеждой, нерациональный уход за кожей, сухость кожи и т.п. О предупреждении атопического дерматита нужно думать начиная с первых месяцев беременности. По результатам проведенного нами клинико-эпидемиологического исследования, 95,6 % матерей детей с атопическим дерматитом во время беременности получали медикаментозные препараты по поводу сопутствующих заболеваний и/или длительные курсы витаминов, биологически активных пищевых добавок. При соблюдении рационального режима питания с самого раннего детства, рациональном подходе к введению прикорма, минимизации медикаментозной терапии любой патологии, правильном уходе за кожей и адекватной наружной терапии эта предрасположенность может никогда не проявиться. Более того, у каждого второго больного атопическим дерматитом к 18 месяцам жизни аллергические реакции можно свести на нет при адекватной лечебно-диагностической и профилактической тактике.

— Что представляет собой адекватная тактика лечения при атопическом дерматите?

— Тактику ведения больных атопическим дерматитом можно представить в виде громадной пирамиды, в основании которой лежит образование: образование врачей разных специальностей для формирования преемственности тактики лечения и ведения больных; образование родителей и/или близкого окружения больных, а в последующем — и самих больных с целью формирования мотивации лечения, понимания и принятия предложенной тактики (формирование приверженности).

Обязательным компонентом адекватной лечебной тактики является рациональный уход за кожей и правильный выбор средств наружной терапии. Для того чтобы эти знания стали доступными для всех, на кафедре дерматовенерологии и косметологии Донецкого национального медицинского университета организованы специализация и курсы по детской дерматовенерологии, ежемесячно проводится междисциплинарная Школа по атопическому дерматиту (для врачей-дерматовенерологов, педиатров, аллергологов), функционирует еженедельная Школа по атопическому дерматиту для больных, родителей и близкого окружения.

— Один из моментов, на который часто обращают внимание, — это наружная терапия атопического дерматита. В частности, применение топических кортикостероидов. Расскажите, пожалуйста, о рациональном применении этих препаратов.

— Топические глюкокортикостероиды на сегодняшний день являются золотым стандартом лечения атопического дерматита. В то же время быстрый терапевтический эффект и косметическая привлекательность топических кортикостероидов (ТКС) привели к необоснованно широкому их применению как в виде самолечения, так и в практике дерматологов, педиатров, аллергологов. Нерациональное использование ТКС создает иллюзию лечения, поскольку приводит к уменьшению внешних признаков болезни — зуда и покраснения кожи, но не влияет на причинный фактор и не обрывает каскад воспалительных изменений в коже. А часто повторяющееся нанесение ТКС, особенно при многолетнем использовании, приводит к хронизации процесса, развитию осложнений: инфекционного характера (стрептодермия, кандидоз, бородавки, герпес, контагиозный моллюск и др.), стероидной эритемы, гипертрихоза, телеангиэктазий, атрофий кожи, подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой функции (за счет резорбтивного действия), особенно при использовании фторсодержащих топических кортикостероидов.

Грамотное применение ТКС предполагает знание особенностей действия активного вещества ТКС, морфофункциональных особенностей кожи в различные возрастные периоды и в различных топографических регионах, особенности патогенеза дерматоза, при котором назначается ТКС; особенностей выбора форм наружного средства в зависимости от морфологии сыпи и локализации патологического процесса, то есть базовые знания по дерматовенерологии. Выбор ТКС во многом связан с активностью действующего компонента препарата. В зависимости от степени активности выделяют 4 класса ТКС: от слабых (1-й класс — гидрокортизона ацетат) до средних (2-й класс — бетаметазона валериат, дексаметазон, предникарбат и др.), сильных (3-й класс — гидрокортизона бутират, флуоцинолона ацетонид и др.) и очень сильных (4-й класс — клобетазона пропионат и др.).

Очень важен грамотный выбор ТКС в детской практике, поскольку особенности детской кожи обусловливают высокую всасываемость всех наносимых на нее средств. Критерий выбора — оценка эффективности и безопасности наружных средств. Нельзя допустить, чтобы лечение было более опасным по своим отсроченным эффектам, чем само заболевание. Высокая активность ряда ТКС и риск системных осложнений за счет резорбтивного действия во многом связаны с атомами фтора и хлора, входящими в основу галогенезированных фторированных ТКС. Именно поэтому в детской дерматологической практике считают неграмотным назначение детям наружных средств с высоким риском резорбтивного действия — фторированных ТКС, а также очень сильных ТКС (4-й класс). Предпочтение отдают негалогенезированным нефторированным ТКС, относящимся к группе высокой активности (3-й класс) при обеспечении максимальной безопасности. Примером такого препарата может быть гидрокортизона бутират (Локоид). Активный компонент препарата обеспечивает выраженное противовоспалительное и противозудное действие, при этом низкая резорбция и быстрый метаболизм препарата в коже объясняют самый низкий риск системных нежелательных реакций среди ТКС. Не менее важно и то, что Локоид имеет различные лекарственные формы (крем, мазь, липокрем, эмульсия), что позволяет проводить дифференцированную терапию в зависимости от морфологии сыпи. В классической дерматологии известно, что выбор формы лекарственного средства не менее важен, чем выбор активного компонента. Недопустимо смешивание различных наружных средств и так называемое разведение ТКС смягчающими или другими средствами для снижения риска осложнений. Наоборот, на риск осложнений это не влияет никак, а вот эффективность терапии намного уменьшается и само лечение может затягиваться на многие месяцы. Локоид, относящийся к классу сильных наружных кортикостероидов, отличается минимальной резорбцией, что делает возможным его применение у детей начиная с 6-месячного возраста, когда список разрешенных к использованию ТКС довольно узок.

Анализируя эффективность лечебной тактики при атопическом дерматите, необходимо помнить, что обострений без причинного фактора не бывает. Поэтому обследование с целью выявления и последующего воздействия на причинный фактор — неотъемлемое звено при каждом обострении дерматоза. Системная терапия атопического дерматита должна назначаться строго по показаниям и в необходимом минимальном объеме. А вот адекватная наружная терапия и рациональный уход за кожей как в период обострения, так и в период ремиссии позволят существенно повысить эффективность лечения и уменьшить медикаментозную нагрузку на растущий организм. Еще раз хочется подчеркнуть, что в действиях врачей важны преемственность и коллегиальность. Лечение не может быть удачным без содружества дерматолога, педиатра, аллерголога. И очень важно, чтобы все говорили на одном языке.

Разговор о проблеме атопического дерматита продолжила заведующая кафедрой педиатрии ФПО Донецкого медицинского университета им. М. Горького, д.м.н., профессор Наталья Владимировна Нагорная.

— Уважаемая Наталья Владимировна, расскажите, пожалуйста, о проблеме атопического дерматита с точки зрения педиатра. Как часто встречается эта патология и каковы особенности ее проявления у детей?

— Говоря об атопическом дерматите, хочется вспомнить слова доцента Натальи Ивановны Олимпиевой, которая долгие годы проработала на нашей кафедре: «Если лечить ребенка с атопическим дерматитом, следует не забывать, что проблема не в коже. В коже весь ребенок». Кожа — отражение всей жизнедеятельности организма ребенка. Безусловно, в действиях врачей важны преемственность и коллегиальность, о чем уже говорила Татьяна Витальевна. Педиатр знает одни аспекты, дерматолог — другие. Очень важно, начиная лечение, исключить соматическую патологию, а затем совместно с дерматологами и аллергологами продолжать лечение. Сегодня я осматривала ребенка с явлениями атопического дерматита. При обследовании было выявлено, что у ребенка проблемы с печенью (холангит), кишечником, ферментативная недостаточность. Ребенку назначались антигистаминные препараты, которые не оказывали эффекта. То есть ребенка правильно еще никто не лечил.

В амбулаторной практике педиатра атопический дерматит встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до трех лет имеет проявления этого заболевания. По данным зарубежных авторов, четверть населения земного шара страдает атопическим дерматитом. В Украине около 2 млн детей имеют эту патологию. Сказываются, конечно, сложная экологическая обстановка, загрязнение воздуха, воды, пищи, по уровню которых Украина занимает первое место в мире. Я столкнулась с ошеломляющими фактами: 25 % канализационных вод сбрасывается в водоемы, а затем этой водой поливаются огороды, в ней купаются дети… В воде содержится большое количество хлора, который инактивирует йод, что негативно сказывается на росте и развитии ребенка.

Следует отметить, что только половина родителей детей, больных атопическим дерматитом, обращаются за медицинской помощью. Я хочу еще раз повторить слова Татьяны Витальевны о важности образования родителей. Врач должен лечить ребенка руками родителей. Если не обращать внимания на проявления атопического дерматита, то в будущем заболевание может трансформироваться в тяжелые формы течения, экзему, мокнущие формы, а в последующем — и в обструктивный бронхит, бронхиальную астму. Бытует мнение, что атопический дерматит — это заболевание, которым страдают пожизненно. Однако если вовремя начать лечение, в будущем это заболевание может никогда не проявиться.

— Расскажите, пожалуйста, о возможностях современной диагностики и лечения атопического дерматита.

— Не следует забывать о возможностях современной диагностики. Современное состояние диагностики позволяет определить уровень кортизола, IgE, что поможет нам установить диагноз и правильно назначить лечение.

Атопический дерматит клинически определяется как воспалительное рецидивирующее заболевание кожи с типичными, обусловленными возрастом и локализацией, поражениями. У ребенка наиболее часто поражается кожа лица, шеи, воротниковой области. Очень важна наружная терапия. Назначая лечение, необходимо учитывать анатомо-физиологическое строение кожи ребенка. Кожа ребенка имеет нежный и рыхлый эпидермис, сосочковый слой сглажен. Тонкий, разрыхленный роговой слой эпидермиса новорожденных и детей грудного возраста в отличие от взрослых легко подвергается различным механическим и химическим вредным влияниям. Кожа имеет нейтральную или слабощелочную среду. Обильное количество поверхностно расположенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии физиологической дилатации, высокая резорбционная способность жирорастворимых веществ, особенно в складках кожи на лице и волосистой части головы, еще больше увеличивающаяся при воспалительных процессах, большое соотношение площади кожи к массе тела у пациентов раннего возраста приводят к быстрому всасыванию лекарственных средств, применяемых для наружной терапии. Это диктует необходимость применения безопасных и эффективных препаратов .

Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероиды. Эффективность глюкокортикостероидов для наружного применения у пациентов с атопическим дерматитом доказана многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время глюкокортикостероиды являются, безусловно, самыми активными противовоспалительными препаратами. Однако врачу при назначении препаратов нужно считаться с явлениями кортикофобии, которые связаны с возникновением побочных эффектов от применения топических стероидных препаратов, обусловленных наличием в химической структуре атомов фтора. Об этом уже говорила Татьяна Витальевна. К таким мазям относятся флуцинар, фторокорт, целестодерм, которые, к сожалению, часто используются. Век старых, фторированных глюкокортикоидов с большим числом побочных эффектов постепенно уходит. Важно подчеркнуть, что глюкокортикостероиды нового поколения системных негативных эффектов практически не вызывают. К таким препаратам относится Локоид — гидрокортизона бутират, который может использоваться у детей начиная с 6 месяцев, когда список разрешенных к использованию глюкокортикоидных препаратов довольно узок. Многообразие лекарственных форм обеспечивает комплексный подход в лечении атопического дерматита .

Терапия больных атопическим дерматитом направлена на устранение контакта с аллергенами, в чем нам может помочь аллергологическое обследование, немаловажную роль играют гепатопротекторы, сорбенты, антигистаминные препараты нового поколения, используются иммуномодуляторы, иммунокорректоры. При нарушении функции пищеварительной системы в комплексном лечении применяются ферментативные препараты, холеретики, холекинетики, про- и пребиотики, противоглистные средства, необходимы соблюдение диеты, правильный уход за кожей. Лечение атопического дерматита, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.

Подготовила Татьяна Брандис