Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Актуальность

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекресте респираторного и пищеварительного трактов, и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера — Пирогова. Защитная функция миндалин заключается в активном участии в формировании местного и общего иммунитета [2, 5]. Располагаясь на месте перекреста дыхательного и пищеварительного трактов, небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а их анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенным и лимфогенным путем по всему организму.

В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущенного эпителия. При воспалении этому препятствуют ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [8]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b -гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30 % случаев, у взрослых — в 10–15 % случаев, при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках — до 80 % случаев. Часто выявляются St.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrheae, C.haemolyticum, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [5, 8, 13, 14].

Сниженная способность верхних дыхательных путей противостоять постоянным атакам не только патогенных, но даже условно-патогенных микроорганизмов приводит к частым эпизодам острых воспалительных заболеваний (ринофарингиты, аденоидиты, ангины), их переходу в рецидивирующую и хроническую форму в результате отсутствия эрадикации возбудителей. Возникает дисбиоз верхних дыхательных путей, нарушается колонизационная резистентность биотопа, происходит морфологическая перестройка лимфоидной ткани с развитием признаков хронического воспалительного процесса (хронический аденоидит, хронический тонзиллит) с дальнейшим углублением нарушений местных защитных механизмов.

Немаловажным звеном развития хронического тонзиллита служит нарушение самоочищения лакун небных миндалин с задержкой в них казеозных масс (слущенный эпителий, погибшие лейкоциты), которые создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Подобный механизм имеет место как в гипертрофированных миндалинах из-за глубины лакун, так и в небольших по размеру, но рубцово измененных вследствие их деформации в результате воспалительных реакций.

Такое состояние верхних дыхательных путей (дисбиоз, нарушение самоочищения, хроническое воспаление) на фоне снижения защитных свойств организма, в частности местных защитных реакций, приводит к хрупкому равновесию между макроорганизмом и условно-патогенной флорой глотки. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, когда возникает необходимость адаптации организма (чаще таким фактором служит переохлаждение местное или общее — так называемый простудный фактор) это равновесие нарушается, возникают обострение хронического воспаления и дальнейшее углубление патологического процесса [3].

Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, так как встречается у 4–10 % трудоспособного населения и 12–15 % детей [10]. Инфекция в небных миндалинах часто является пусковым механизмом для патологических изменений сердечно-сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов [7]. Таким образом, проблема хронического тонзиллита затрагивает не только оториноларингологию, но и другие отрасли современной медицины [3, 6]. Учитывая то, что небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма, первостепенной задачей является органосохраняющая тактика в лечении хронического тонзиллита.

От выбора метода лечения в большей степени зависит его эффективность. Лечение хронического тонзиллита представляет собой определенные трудности. Это связано с тем, что в арсенале средств, которые используются для лечения хронического тонзиллита, встречаются препараты из всех лекарственных групп. Среди них антибиотики, антисептики, сульфаниламиды, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, а также антигистаминные средства, кортикостероиды и многие другие [11, 12]. Местное применение многих из них требует научной доказательной базы [1]. В последнее время в ЛОР-практике используются растворы морской воды. Мы поставили перед собой цель изучить эффективность препарата Аква Марис спрей для горла в лечении детей с хроническим тонзиллитом. Это гипертонический очищенный и стерилизованный раствор воды Адриатического моря. Уникальный состав солей и микроэлементов препарата Аква Марис позволяет стимулировать ретикуляцию эпителия крипт, эффективность которой зависит от присутствия и концентрации ионов калия и магния в окружающей эпителиальные клетки среде [4, 9]. Препарат оказывает положительное осмотическое и тканевое давление на микрофлору, вследствие чего нарушается функция клеточных мембран, вызывая таким образом гибель патогенных агентов.

Материалы и методы

Были обследованы 84 ребенка с хроническим тонзиллитом компенсированной формы в возрасте от 5 до 15 лет. Дети предъявляли жалобы на общую слабость, субфебрилитет, неприятный запах изо рта, отделение гнойных пробок. Фарингоскопически наблюдались четкие признаки данного заболевания (признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака — отечность верхних отделов передних и задних дужек) (табл. 1). Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, наибольшее внимание уделялось объективной орофарингоскопии, микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин. Проведенные бактериологические исследования до лечения показали, что у 85,6 % обследованных лиц в миндалинах обнаруживались ассоциации стафилококков со стрептококками. Из содержимого лакун были выделены золотистый стафилококк в 52,5 %, эпидермальный стафилококк — в 14,9 %, бета-гемолитический стрептококк — в 18,2 %, диплококки и тетракокки — в 7 % и дрожжеподобные грибы рода Candida в 7,4 % случаев.

Все дети были распределены на 2 группы — основную (64 пациента) и контрольную (20 пациентов). Промывание лакун миндалин проводилось методом, который был предложен Н.В. Белоголововым. Для промывания лакун использовали тонкую канюлю и одноразовый шприц. Всем детям проводилось промывание лакун небных миндалин через день курсом 6–8 процедур: в контрольной группе — раствором фурацилина, в основной — препаратом Аква Марис спрей для горла.

Для оценки динамики субъективных и объективных данных использовали визуально-аналоговую шкалу по 5-балльной системе: за 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов — его максимальное проявление. Эффективность лечения определялась также по уменьшению микробной обсемененности миндалин до и после лечения (на 14-й день). Побочных действий препарата Аква Марис нами не выявлено. Все дети отмечали хорошую переносимость препарата.

Результаты

Анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил более значительные положительные сдвиги у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной группы. Так, одинофагия у детей основной группы до лечения составила 3,40 ± 0,49 балла, в контрольной группе — 3,10 ± 0,45. Через 7 дней одинофагия у 58 (90,62 %) пациентов основной и 15 (75 %) контрольной группы исчезла, у остальных значительно уменьшилась: у 6 (9,38 %) детей основной группы — до 0,8 балла, у 5 (25 %) пациентов контрольной группы — до 1,10 ± 0,26 балла. На 14-й день одинофагия исчезла в основной и контрольной группах (р < 0,01) (рис. 1).

Дисфагия до начала лечения в основной группе составила 4,40 ± ± 0,42 балла, в контрольной — 4,50 ± ± 0,39 балла. Через 7 дней лечения дисфагия исчезла у 39 (60,93 %) детей основной группы и у 8 (40 %) контрольной группы, у остальных уменьшилась: у 25 (39,07 %) пациентов основной группы — до 2,40 ± 0,38 балла, 12 (60 %) человек контрольной группы — до 3,3 ± 0,5. К 14-му дню дисфагия полностью исчезла у детей основной группы и у 7 (35 %) пациентов контрольной группы, у остальных детей контрольной группы этот показатель составил 1,40 ± 0,34 балла (р < 0,05) (рис. 2).

Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки небных дужек в основной группе до лечения составила 4,80 ± 0,37 балла, в контрольной — 4,70 ± 0,35 балла. На 7-е сутки у 56 (87,5 %) детей основной группы снизилась до 2,10 ± 0,44 балла и у 12 (60 %) человек контрольной группы — до 2,90 ± 0,38 балла. Через 14 дней у 60 (93,75 %) детей основной группы — 0,8 ± 0,5 и у 16 (80 %) пациентов контрольной группы — 1,30 ± 0,41 балла (р < 0,05) (рис. 3).

После проведенного лечения отмечалось уменьшение микробной обсемененности миндалин, более выраженное у детей основной группы (58 детей, 90,62 %), нежели в контрольной группе (12 больных, 60 %) (рис. 4).

Выводы

Таким образом, применение у детей препарата Аква Марис спрей для горла позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катанамнестически, что свидетельствует о его высокой терапевтической эффективности и позволяет рекомендовать препарат для широкого применения в комплексном лечении хронического тонзиллита у детей.