Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Сучасні класифікації поділяють пневмонії на 2 великі групи: позалікарняні та госпітальні. Такий підхід обгрунтований різними причинами розвитку пневмоній і різними підходами до вибору антибактеріальної терапії. Крім того, прийнято окремо розглядати пневмонії у хворих із важкими дефектами імунітету й аспіраційні пневмонії, оскільки така класифікація пневмоній має велике практичне значення для лікування хворих [1].

Аспірацією називається проникнення сторонньої речовини за голосову щілину в дихальні шляхи. Ушкоджуючий вплив аспірації залежить, по-перше, від властивостей аспірованого матеріалу, по-друге, від його об'єму.

Дослідження на добровольцях показали, що мікроаспірація секрету ротової порожнини має місце у 40–50 % здорових людей під час сну, однак це не супроводжується розвитком патологічних змін у дихальних шляхах. Аспірація великого об'єму (понад 25 мл) стерильної та неподразнюючої рідини також, як правило, не завдає суттєвої шкоди дихальним шляхам.

Незважаючи на те що аспірація є основним механізмом надходження патогену в дихальні шляхи як при позалікарняних, так і при госпітальних пневмоніях, аспіраційною пневмонією (АП) прийнято називати пневмонію, що виникла у хворих після документованого епізоду аспірації контамінованого вмісту носоглотки, ротової порожнини або шлункового вмісту, а також у хворих, які мають фактори ризику для розвитку аспірації з розвитком у подальшому інфекційного процесу.

У деяких керівництвах з анестезіології та інтенсивної терапії автори розглядають аспіраційну пневмонію, аспіраційний пневмоніт, аспірацію шлункового вмісту та синдром Мендельсона як один діагноз. Мендельсон описав випадки масивної аспірації шлункового вмісту у породіль, яким пологи проводили під загальним знеболюванням, коли виникав гіперергічний аспіраційний пневмоніт. У вагітних жінок внаслідок гіперпрогестеронемії відбувається зниження моторної функції шлунково-кишкового тракту, в результаті чого уповільнюється евакуація шлункового вмісту, їжа у вагітних може затримуватись у шлунку до 12 годин. Продукція плацентою гастрину призводить до зниження тонусу сфінктера стравоходу та знижує рН шлункового соку. Збільшена в розмірах матка спричинює механічну обструкцію дванадцятипалої кишки, призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску, що, у свою чергу, затримує евакуацію їжі зі шлунку та підвищує ризик аспірації шлункового вмісту. Летальність при синдромі Мендельсона становить, за даними різних авторів, від 33 до 82 % [4].

Від 11 до 14 % летальних випадків, пов'язаних із наркозом, обумовлені розвитком аспіраційного синдрому, а в акушерській практиці при застосуванні загального знеболювання під час пологів близько 1/3 всіх випадків материнської смертності пов'язані з аспірацією шлункового вмісту [3].

Виділяють такі групи клінічно значимої аспірації [4]:

1. Аспірація сторонніх тіл або густих рідин, що призводить до обтурації дихальних шляхів.

2. Аспірація кислого шлункового вмісту, що призводить до розвитку пневмоніту або гострого респіраторного дистрес-синдрому.

3. Аспірація інфікованого матеріалу, що призводить до розвитку пневмонії чи абсцесу легенів.

4. Аспірація при утопленні.

У клінічній практиці часто спостерігається комбінація наведених вище видів аспірації.

Виділяють такі групи та фактори підвищеного ризику аспірації та розвитку аспіраційної пневмонії [1, 2–6]:

— госпіталізація до хірургічного відділення за екстреними показаннями;

— чоловіча стать;

— не біла раса;

— похилий вік (понад 60 років);

— порушення свідомості (вживання алкоголю та медичних препаратів, деменція, пухлини центральної нервової системи, судинні захворювання головного мозку);

— гіпоксія;

— сепсис;

— печінкова та ниркова недостатність, уремія;

— захворювання шлунково-кишкового тракту (дисфагія, перитоніт, непрохідність кишечника, асцит, шлунково-кишкова кровотеча, зниження рН шлунку);

— нейром'язові захворювання (міастенія gravis, ботулізм, хвороба Паркінсона, поліомієліт, синдром Гієнна — Баре, параліч голосових зв'язок, поліміозит);

— ожиріння;

— вагітність;

— цукровий діабет;

— горизонтальне положення хворого;

— наявність назогастрального зонду;

— інтубація трахеї (оротрахеальна або назотрахеальна).

Згідно з даними багатоцентрового дослідження O. Leroy et al., близько 23 % тяжких форм пневмоній у відділеннях інтенсивної терапії припадає на аспіраційні [7].

Багатоцентрове дослідження (52 центри), проведене в 1999–2000 рр. у штаті Меріленд (США), що охопило 318 880 хірургічних хворих, показало, що частота розвитку аспіраційної пневмонії у хірургічних відділеннях становить від 0,8 до 1,9 %. У пацієнтів, яким виконувалися хірургічні операції (за винятком трахеостомії), аспіраційна пневмонія пов'язана із збільшеним ризиком госпіталізації до відділень інтенсивної терапії (відношення різниці 4,0; 95% ДІ: 3,0–5,1), госпітальної смертності (відношення різниці 7,6; 95% ДІ: 6,5–8,9), більш тривалого перебування в стаціонарі (оцінене середнє збільшення 9 днів; 95% ДІ: 8–10). Збільшувалися також витрати на стаціонарне лікування (оцінене середнє збільшення 22 000 доларів США на одного хворого (95% ДІ: 19 000–25 000) [6].

Патогенез

Значну роль у патогенезі аспіраційної пневмонії відіграє характер аспірованого матеріалу. Висока концентрація мікроорганізмів в аспіраті, а також наявність у ньому високовірулентних патогенів призводять до подолання захисних сил макроорганізму й розвитку інфекції. Так, наприклад, при незадовільному догляді за ротовою порожниною (періодонтит, гінгівіт) кількість анаеробів у ротоглотці зростає у 8–10 разів [5].

Хімічні властивості аспірату є фактором, що визначає характер ушкодження легенів. Низька кислотність аспірованого матеріалу (рН < 2,5) призводить до розвитку хімічного пневмоніту, що характеризується нейтрофільним запаленням, це, у свою чергу, призводить до порушення бар'єрної функції слизової оболонки дихальних шляхів та збільшення ризику розвитку бактеріальної інфекції. Усмоктування кислоти в дихальних шляхах відбувається дуже швидко: уже через 3 хвилини після аспірації в крові визначається її максимальна концентрація, ще через декілька хвилин морфологічно визначаються поліморфноклітинна інфільтрація, крововиливи, набряк, злущування альвеолярного епітелію та ателектазування альвеол. Підвищується проникність капілярів, альвеоли заповнюються транссудатом, розвивається синдром гострого ушкодження легень (СГУЛ) та гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС).

В експерименті було встановлено, що локальна дія кислого шлункового вмісту на паренхіму легень призводить до викиду біологічно активних речовин: активації системи комплементу, вивільнення цитокінів, фактора некрозу пухлин альфа та речовин, що визначають хемотаксис лейкоцитів, зокрема IL-8 [8]. Подальше прогресування патологічних змін у легенях обумовлене безпосередньою дією вже власне біологічно активних речовин, а не прямим ушкоджуючим впливом хімічно агресивного аспірату.

Мікробіологія аспіраційної пневмонії

В етіології АП перше місце посідають анаероби (близько 50 %), а частіше їх комбінація (не менше 2 патогенів), рідше — комбінація анаеробів та аеробів (40 %) і ще рідше — аероби (10 %) [5].

Найчастіше причинними анаеробними мікроорганізмами при АП є Fusobacte-rium nucleatum, Prevotella malanogenica (що раніше відносилася до роду Bacteroides), Porphyromonas spp. (що раніше відносилися до роду Bacteroides), Streptococcus intermedius (раніше називалися Peptostrep-tococcus), мікроаерофільні стрептококи. Крім того, певне значення також мають і мікроорганізми роду Bacteroides (B.buccae, B.oris, B.oralis та ін.) [4]. У деяких дослідженнях встановлено, що мікроорганізм Veilonella parvula був причиною до 12 % всіх аспіраційних пневмоній [9].

Серед аеробів етіологічне значення в розвитку позалікарняної АП мають такі мікроорганізми, як Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus vitridans, Haemophilus influenzae (особливо тип b).

Особливо часто аеробні мікроорганізми виділяють при нозокоміальних АП, до збудників нозокоміальної АП частіше за все належать госпітальні, часто резистентні до антибіотиків штами таких патогенів, як Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, метицилін-резистентні штами золотистого стафілококу (MRSA), Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis.

Деякі автори зазначають, що роль анаеробів у генезі нозокоміальних АП менш значуща порівняно з аеробами, але все одно є значною. Так, у ряді досліджень було показано, що частка анаеробів в етіології нозокоміальних АП становить 23–35 % [9].

Виявлення культури анаеробів є досить складною проблемою і в більшості медичних закладів України практично неможливе. Виникають певні труднощі під час забору та транспортування мокроти (в анаеробних умовах). Рутинні методики забору матеріалу часто призводять до контамінації мокроти патогенами ротоглотки. До методик отримання секрету з нижніх дихальних шляхів, що б унеможливили контамінацію секрету, належить метод транстрахеальної аспірації та захищеної щіткової біопсії (PSB), останній метод є інформативним, але досить дорогим та поки що не знайшов широкого застосування в Україні. Визначення культур анаеробів потребує також суттєвих матеріальних затрат, спеціальних поживних середовищ та умов культивації, що неможливо в більшості бактеріологічних лабораторій України. Проте просте дослідження мазка мокроти за Грамом із подальшим культуральним дослідженням аеробів може допомогти в діагностиці і правильному виборі антибактеріальної терапії. У випадках нозокоміальної АП часто грамнегативні бактерії аеробів та MRSA визначають резистентність пневмонії до антибіотикотерапії, тому мікробіологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків дозволить проводити цілеспрямоване лікування.

Клінічна картина

Якщо аспірація відбулася в горизонтальному положенні хворого, то АП частіше розвивається в задніх сегментах верхніх часток та верхніх сегментах нижніх часток, у випадках аспірації у вертикальному положенні — у нижніх частках, переважно справа.

На відміну від пневмонії, що викликана типовими штамами мікроорганізмів, АП характеризується повільним початком, відсутністю ознобів, смердючим, гнильним запахом мокроти, частим некротизуючим характером, деструкцією з можливим розвитком кровохаркання та схильністю до утворення абсцесів. Рентгенологічно у хворих з АП визначаються зливні легеневі інфільтрати, часто схожі на рентгенологічну картину ГРДС.

За умови неадекватного лікування перебіг АП відбувається в декілька етапів: пневмоніт — пневмонія — некротизуюча пневмонія (з утворенням вогнищ деструкції до 1–2 см) — абсцес легень — емпієма плеври [10].

Гнильний запах мокроти обумовлений утворенням вогнищ деструкції та спостерігається в половини хворих з АП. Однак відсутність гнильного запаху не виключає можливу етіологічну роль анаеробів у розвитку АП і може бути обумовлене тим, що деякі анаероби (мікроаерофільні стрептококи) не призводять до утворення метаболітів із гнильним запахом [2].

Летальність при АП може сягати 50 %, за даними дослідження O. Leroy et al. Рівень летальності при АП становив 22 %. Незалежними факторами збільшення летальності є неадекватна антибактеріальна терапія, суперінфекція резистентними госпітальними штамами та бактеріємія [7].

Лікування аспіраційної пневмонії

При аспірації терапію в першу чергу слід направити на запобігання подальшого потрапляння шлункового вмісту в дихальні шляхи, санацію дихальних шляхів (найкраще за допомогою проведення фібробронхоскопії), забезпечити адекватне дренування дихальних шляхів (положення Тренделенбурга). Для лікування бронхоспазмів доцільно застосовувати інгаляційні агоністи β₂-адренорецепторів (беротек). Проведення фібробронхоскопії є обов'язковим заходом при обтурації дихальних шляхів, ателектазі частки або сегмента легені, а також за умови наявності під час проведення аускультації постійних вологих хрипів, що не зникають після відкашлювання. Слід звернути увагу на те, що навіть адекватне призначення антибактеріального препарату не може призвести до очікуваного клінічного результату за умови обтурації дихальних шляхів (шматками їжі або в'язкою мокротою) без забезпечення прохідності останніх.

Антибактеріальна терапія є основним компонентом лікування АП. При виборі антибіотика для емпіричної терапії слід керуватися умовами виникнення пневмонії (позалікарняна чи госпітальна), з обов'язковим включенням препаратів, активних щодо анаеробів. Перевагу віддають кліндаміцину, що призначають довенно по 600 мг кожні 8 год., із переходом на пероральне приймання 300 мг кожні 6 год. Резистентність анаеробів до кліндаміцину залишається низькою і не перевищує 5 % [11], хоча в останні роки реєструють зростання резистентності анаеробів до зазначеного антибактеріального препарату. При позалікарняній АП ефективною є комбінація пеніциліну G та метронідазолу, однак порівняно з кліндаміцином резистентність анаеробів до метронідазолу дещо вища і становить близько 8–12 % [12]. Не може призначатися монотерапія метронідазолом, оскільки він неактивний щодо мікроаерофільних стрептококів та грампозитивних анаеробних бактерій.

При позалікарняній АП J. Johnson et al. [13] рекомендують включати до схеми емпіричної антибіотикотерапії інгібіторзахищені бета-лактами: амоксицилін/клавуланат (середня доза 1,2 г кожні 8 год. внутрішньовенно), висока анаеробна активність притаманна також й іншим «захищеним» пеніцилінам: ампіцилін/сульбактам (3 г кожні 6 год. внутрішьовенно), тикарцилін/клавуланат (3,2 г кожні 6–8 год. внутрішньовенно), піперацилін/тазобактам (4,5 г кожні 8 год. внутрішньовенно).

При нозокоміальній АП, за рахунок колонізації ротової порожнини висока вірогідність приєднання вірулентної полірезистентної госпітальної флори, отже, емпірична антимікробна терапія повинна грунтуватись на мікробному пейзажі відділення, в яке був госпіталізований хворий.

Особливу проблему становлять пневмонії, викликані P.aeruginosa, до схеми лікування яких слід включати антисиньогнійні цефалоспорини ІІІ–ІV покоління (цефтазидім по 2 г через кожні 8 год. внутрішньовенно; цефепім по 2 г через кожні 8 год.) у комбінації з кліндаміцином або метронідазолом. Карбапенеми також мають високу анаеробну активність та можуть застосовуватися як монотерапія, особливо при тяжкій формі нозокоміальної АП. При проведенні бактеріоскопічного дослідження, за умови виділення грампозитивної кокової флори, особливо у випадку, коли дані мікробіологічного моніторингу свідчать про значну питому вагу штамів MRSA в даному відділенні, до схеми антибактеріальної терапії слід включити глікопептиди або лінезолід. Оскільки ванкоміцин погано проникає в легеневу тканину, препаратами вибору можуть бути лінезолід або тейкопланін.

Перспективними препаратами для монотерапії АП можуть бути сучасні фторхінолони (моксифлоксацин, гатифлоксацин), доведена їх активність щодо анаеробів [14], однак ефективність даної групи антибіотиків щодо лікування АП ще не доведена в масштабних клінічних дослідженнях.

За умови абсцедування та емпієми плеври, окрім антибактеріальної терапії, необхідне також хірургічне втручання — дренування абсцесів, бронхоскопії або оперативне втручання, ефективними можуть бути і фізіотерапевтичні процедури (дихальна гімнастика, кінетична терапія, перкусії та вібраційний масаж). Для лікування емпієми плеври, окрім антибактеріальної терапії, необхідне адекватне дренування, промивання та санація плевральної порожнини.

Рутинне включення до схеми лікування кортикостероїдів не показане.

Профілактика

До профілактичних заходів АП у стаціонарі належать ті, що спрямовані на попередження рефлюксу шлункового вмісту: напівсидяче положення хворого протягом 2 год. після їжі, контроль за залишковим об'ємом шлунка при зондовому харчуванні. За необхідності проведення ургентного оперативного втручання для зменшення рівня рН шлункового вмісту та зниження ризику розвитку хімічного пневмоніту, навіть у тому випадку, коли відбудеться аспірація, до схеми премедикації слід включати фамотидин в дозі 20–40 мг внутрішньовенно.

Відомо, що назогастральний зонд негативно впливає на нижній сфінктер стравоходу та інші складові замикаючого апарату кардіального відділу шлунка і є суттєвим фактором ризику аспірації. Застосування тонких зондів покращує комфорт хворого та начебто зменшує ризик аспірації, однак останнє не було підтверджено в рандомізованих клінічних дослідженнях. Згідно з даними C. Baeter et al. та R. Park et al., не спостерігається вірогідної різниці в частоті розвитку АП у пацієнтів, яким нутритивну підтримку проводили через назогастральний зонд, та пацієнтів, яких годували через гастростому.

При хімічному пневмоніті, що розвивається після масивної аспірації шлункового вмісту з «агресивним» рівнем рН (< 2,5), з огляду на високу ймовірність формування резистентних штамів та недоведену ефективність щодо попередження розвитку пневмонії профілактичне призначення антибіотиків не показане.

При масивній аспірації шлункового вмісту з рН > 2,5 суттєво зростає ймовірність контамінації шлункового вмісту грамнегативними мікроорганізмами, що, у свою чергу, збільшує ризик розвитку пневмонії та потребує профілактичного призначення антибактеріальних препаратів.

Особливого значення в раціональній профілактиці аспірацій набуває тактика ведення пацієнтів на штучній вентиляції легень. Основні превентивні заходи полягають у попередженні розвитку вентиляторасоційованої пневмонії. Важливу роль також відіграє санація верхніх дихальних шляхів, особливо підзв'язочного простору.

Фармакологічне спорожнення шлунка застосовують, якщо є дані про наявність їжі в шлунку. При непорушеній евакуаторній функції шлунка після внутрішньовенного введення 10 мг метоклопраміду шлунок спорожнюється протягом 1 год. Крім того, метоклопрамід підвищує тонус сфінктера стравоходу та попереджає блювоту.

Прийом Селіка рекомендується застосовувати в усіх випадках при інтубації трахеї. Цей прийом полягає в натисканні на перснеподібний хрящ, що призводить до стиснення стравоходу між трахеєю та хребтом. Трахею слід зафіксувати між великим та середнім пальцями, а тиск на перснеподібний хрящ здійснювати вказівним пальцем. Адекватний тиск при застосуванні прийому Селіка повинен дорівнювати 3–4 кг. У деяких пацієнтів застосування даного прийому призводить до згинання голови в атланто-потиличному зчленуванні, що суттєво утруднює проведення прямої ларингоскопії та інтубації трахеї. У таких випадках медсестра вільною рукою повинна підтримувати шию хворого ззаду для попередження її згинання.

Інтубація шлунка з метою опорожнення. Більшість іноземних авторів не відносять введення зонду в шлунок до заходів, що знижують ризик розвитку аспіраційного синдрому. Дійсно, важко уявити, як через зонд можна видалити шматки їжі або знизити рівень рН шлункового вмісту. Сама по собі постановка зонду часто може супроводжуватись ускладненнями: через набряк слизової оболонки носоглотки часто розвиваються носові кровотечі, що, у свою чергу, ускладнює проведення інтубації трахеї.

«Внутренняя медицина», 2007, № 6