Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Очередной гастроэнтерологический спецвыпуск нашей любимой газеты «Новости медицины и фармации» посвящен основным клиническим синдромам при заболеваниях органов пищеварения. Конечно, синдром — это лишь промежуточный этап в диагностике и разработке тактики лечения. Классически выделяют 3 таких этапа: выявление симптомов и их оценка; объединение симптомов в синдром; формулирование диагноза и назначение лечения (Ф.И. Комаров, 2007). Уже на первом этапе в подавляющей части случаев у врача возникает гипотеза о возможном диагнозе и даже о возможном лечении. Симптомы могут быть субъективными и объективными; патологическими и компенсаторными; неспецифическими, специфическими и патогномоничными; благоприятными, неблагоприятными и угрожающими; ранними и поздними. Один и тот же симптом в различных ситуациях может переходить из одной категории в другую. Например, шум трения плевры является благоприятным симптомом при экссудативном плеврите, но при почечной недостаточности его, безусловно, следует считать угрожающим. Компенсаторный симптом гипертрофии миокарда в дальнейшем часто превращается в патологический, так как рано или поздно наступает недостаточность кровообращения. Специфический для митрального стеноза пресистолический шум может быть неспецифическим симптомом, если он выслушивается при недостаточности аортальных клапанов. Не следует считать объективные симптомы более значительными для диагноза, чем субъективные. Ведь при объективном исследовании врач может ошибиться как вследствие несовершенства методов исследования и небольшой выраженности изменений, так и вследствие недостаточного умения самого врача проводить объективное исследование (А.Я. Губергриц, 1972). Что касается объективных симптомов, выявляемых лабораторными или инструментальными методами, то мы встречаемся с ошибками достаточно часто. В то же время субъективные симптомы, которые мы получаем при расспросе больного, отражают его истинные ощущения, хотя, конечно, жалобы имеют выраженную субъективную окраску. Известный английский клиницист McCenzie писал: «Первые симптомы болезни чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта».

Синдром (от греч. syndromos — совместный бег или syndrome — сочетание; я нашла два варианта перевода) — устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом (Ф.И. Комаров, 2007). Синдромы не исчерпывают сущность заболевания, а представляют собой только наиболее рельефную его симптоматику. Один и тот же синдром может встречаться при ряде заболеваний. Например, портальная гипертензия развивается не только при циррозе печени, но и при тромбозе печеночных или портальной вен и при других заболеваниях. Чаще при заболевании развивается один синдром, реже — несколько. Например, при том же циррозе печени формируются не только портальная гипертензия, но и гепатолиенальный синдром, гиперспленизм и т. д. Важно отметить, что синдромы могут складываться не только из субъективных симптомов или данных объективного исследования, но также могут быть лабораторными. Известны синдромы, включающие результаты инструментальных методов.

За этапом объединения симптомов в синдром должны следовать обобщения, диагностические заключения врача с формулировкой вначале предварительного диагноза, построением плана дальнейшего обследования больного, выполнением дополнительных методов диагностики, проведением дифференциальной диагностики и, наконец, с формулировкой окончательного диагноза. Останавливаться на синдромной диагностике не следует. Критические высказывания выдающихся терапевтов по этому поводу вы найдете во вступительной части моей статьи «Гармония и дисгармония пищеварения». Но все же в практике врача нередко встречаются ситуации, когда он не может продвинуться дальше синдромной диагностики по объективным причинам. И напротив, обнаружение синдрома часто является принципиальным пунктом, от которого врач начинает свои рассуждения, ведущие к окончательному диагнозу. Именно поэтому мы и решили посвятить этот номер синдромам в гастроэнтерологии. Некоторые из них на первый взгляд покажутся вам простыми; может быть, даже вам покажется, что об этих синдромах вы уже все знаете. Например, такие мысли могут возникнуть, когда вы увидите в содержании статьи о синдроме желтухи, о диспепсии, о симптомах и синдромах при желчнокаменной болезни. Но, во-первых, мы постарались вложить в эти статьи все самые современные представления, а во-вторых, всегда полезно заново осмыслить самые основы и, может быть, посмотреть на них с высоты собственного опыта.

Вы, конечно, обратите внимание, что в этом номере много статей российских коллег. Я благодарна им за то, что они откликнулись на мое предложение поделиться своим опытом с практическими врачами Украины. Это не значит, что мне не хотелось бы, чтобы в номере были опубликованы статьи украинских гастроэнтерологов. Они в номере есть. Просто я считаю, что обмен опытом всегда очень полезен, помогает посмотреть с другой стороны на уже известные факты, прислушаться к точке зрения знающих и доброжелательных коллег, с которыми, к сожалению, нам не так часто удается общаться лично.

Статьи этого номера, как, впрочем, и любые другие статьи, разумеется, нельзя воспринимать как догму. Эти статьи — основа для ваших плодотворных идей. «Думайте, думайте! Если вы не привыкнете думать и не сделаете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и страстного думанья, то от всей вашей дальнейшей деятельности останется только ремесло и оно вас разочарует и приведет к отчаянию» (И.П. Павлов).