Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Всю информацию из окружающего мира люди получают с помощью ощущений: слуха, зрения, тактильной и температурной чувствительности, вкуса, запаха. Потеря или нарушение даже одного из них может приводить к значительным последствиям. Ощущение вкуса необходимо для оценки употребляемой пищи и жидкости. Оно способствует идентификации пищи, удовлетворению от нее и помогает избежать употребления испорченной пищи. Нарушение вкуса может приводить к снижению качества жизни и необходимости изменения ее стиля, чтобы предотвратить употребление недоброкачественной или отравленной пищи.

Симптом нарушения вкуса широко распространен и часто бывает быстро преходящим. В подобном случае он не имеет клинического значения, вмешательство не требуется. Однако нарушение вкусовых ощущений может быть затяжным. В такой ситуации недооценивать его нельзя, ибо оно может быть проявлением тяжелого и даже угрожающего жизни заболевания. Своевременное выявление подобного нарушения вкуса, его причины и устранение последней представляют собой многодисциплинарную проблему.

Терминология

Понятие «чувство вкуса» в широком смысле (в англоязычной литературе — flavor ) — это сочетание восприятия вкуса, запаха и тригеминальных ощущений. Во время еды первым, еще до поступления пищи в рот, ощущается запах. Затем, когда пища во рту, появляются вкусовые ощущения. Пока мы жуем и проглатываем, продолжается восприятие запаха за счет ретроназальной перцепции через носоглотку и восприятие вкуса. Тригеминальные ощущения возникают на каждом из этих трех этапов.

Собственно вкус — это ощущение соленого, кислого, сладкого и горького. Термин «густация» — проба на вкус — редко употребляется в русскоязычной литературе и часто — в англоязычной.

Тригеминальная чувствительность — это восприятие тактильных ощущений, температуры, плотности, остроты пищи языком, ротовой полостью, а также восприятие носовой полостью тактильных стимулов и действия раздражающих летучих веществ (например, аммиака, кислот).

Нарушения вкуса подразделяются на агевзию, гипогевзию, дисгевзию. Агевзия — потеря способности ощущать вкус. Гипогевзия — снижение вкусовых ощущений. Ослабление не всех, а лишь некоторых вкусовых ощущений называют диссоциированной гипогевзией. Дисгевзия — изменение восприятия вкуса при наличии вкусового стимула или при его отсутствии. К ней относят парагевзию — ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо другого и фантагевзию — наличие какого-либо вкуса во рту при отсутствии вкусового раздражителя. Иногда острота вкусовых ощущений бывает повышенной. Некоторые клиницисты под дисгевзией подразумевают любое нарушение вкуса.

Краткие анатомо-физиологические данные

Для лучшего понимания дисфункции вкуса необходима краткая информация о ключевых моментах анатомии и физиологии.

Большая часть вкусовых рецепторов находится на языке. Добавочные рецепторные зоны локализуются на мягком небе, гортани, надгортаннике, в глотке и верхней трети пищевода. Главные сенсорные рецепторы вкуса представляют собой скопление модифицированных нейроэпителиальных клеток (в количестве от 50 до 150). Эти столбчатые клетки сгруппированы концентрически в образования, по виду напоминающие тюльпан (отсюда название вкусовых рецепторов — вкусовые луковицы). В центре подобной структуры клетки формируют поры. Каждая клетка имеет микроворсинки, направленные в сторону поры. Пора открыта со стороны эпителия окружающей слизистой оболочки (рис. 1). Нейроэпителиальные клетки заменяются каждые 10–14 дней. К основанию вкусовой луковицы подходят волокна афферентного нерва. Ощущение вкуса передается в ЦНС по различным нервам в зависимости от локализации рецепторов.

Скопления вкусовых луковиц содержатся в сосочках языка — грибовидных, листовидных и желобовидных (рис. 2). Грибовидные сосочки локализуются на кончике, где их плотность наиболее велика, и ближе к краям тела языка с постепенным уменьшением их количества по направлению кзади. Всего их около 300–400. Каждый сосочек — 2–5 вкусовых луковиц. Грибовидные сосочки иннервируются барабанной струной, ветвью лицевого нерва ( VII пара черепных нервов). Листовидные сосочки находятся по краям языка в заднем его отделе. Суммарно они содержат 1300 вкусовых луковиц. Большинство листовидных сосочков получает иннервацию от лингвально-тонзиллярных ветвей языкоглоточного нерва ( IX пара), а локализованные кпереди — от барабанной хорды. Желобовидные сосочки, самые крупные, в количестве 8–12, расположены на пограничной борозде между телом и корнем языка. Каждый желобовидный сосочек имеет приблизительно 250 вкусовых луковиц. Ощущение вкуса передается от них главным образом по волокнам блуждающего нерва ( X пара) и в какой-то мере — языкоглоточного.

Около 400 вкусовых луковиц имеется на мягком небе. Они иннервируются большими поверхностными ветвями лицевого нерва. Фарингеальные вкусовые сосочки иннервируются фарингеальными ветвями языкоглоточного нерва, сосочки надгортанника и верхней трети пищевода — ларингеальными ветвями блуждающего.

Барабанная хорда уязвима к повреждению по ходу всего пути, но особенно — в задней части полости рта, в среднем ухе и височной кости. Вкусовые ветви языкоглоточного нерва легко ранимы в тонзиллярной зоне, где они из глубины подходят к тонзиллярной капсуле. Все 3 нерва (лицевой, языкоглоточный и блуждающий) уязвимы в области основания черепа.

К вкусовому анализатору относится также нерв общей чувствительности слизистой оболочки языка — язычный — ветвь тройничного нерва ( V пара черепных нервов).

Все описанные вкусовые волокна оканчиваются в продолговатом мозге, в ядре солитарного тракта той же стороны. Здесь помещается второй нейрон. Вкусовой отдел этого ядра — с двигательными ядрами продолговатого мозга, имеющими отношение к жеванию, глотанию. Отростки вторых нейронов проходят к таламусу, где начинается третье звено, проводящее сигнал к корковому концу вкусового анализатора. Вкусовое возбуждение в рецепторе трансформируется в нервный импульс, который по проводнику передается до коркового конца анализатора, где воспринимается в виде различных вкусовых ощущений.

Человеку разграничить ощущения запаха и вкуса во время еды бывает сложно, хотя они воспринимаются совершенно разными рецепторными механизмами, реагирующими на разные специфические стимулы. Связь обонятельных ощущений с вкусовыми происходит лишь в ЦНС (на уровне гипоталамуса, коркового конца анализатора).

Механизм вкусового ощущения связан с действием натриевых, калиевых ионных каналов нейроэпителиальных клеток вкусовых луковиц. Считается, что соленый и кислый вкус воспринимается путем прямого действия стимулирующих ионов на мембраны каналов нейроэпителиальных клеток. Передача сладкой и горькой вкусовой информации недостаточно ясна. Возможно, она происходит с участием специальных мембранных явлений, с вовлечением рецепторов мембран и вторичных мессенджеров.

Все вкусовые луковицы, независимо от иннервации, отвечают на все 4 типа стимулов — кислый, соленый, сладкий, горький. Интенсивность восприятия различных вкусовых раздражителей в отдельных вкусовых луковицах может быть неодинаковой.

Важную роль во вкусовой функции играет слюна, выделяемая околоушными, подчелюстными, подъязычными и малыми слюнными железами. Она обеспечивает растворение вкусовых агентов, транспорт растворенных молекул и доставку их к вкусовым луковицам. Полнота восприятия вкуса зависит от качества и сохранности внутренней среды полости рта. При этом важна защита от избыточного роста микрофлоры. Слюна очищает ротовую полость, предупреждая скопление микроорганизмов. Она содержит бикарбонатный буфер, поддерживающий рН полости рта около 7,0.

Причины нарушения вкуса

Различают контактные и невральные вкусовые нарушения. В первом случае нарушен контакт вкусового стимула с потенциально функционирующей вкусовой луковицей. Во втором   — вкусовой раздражитель приходит в контакт с вкусовой луковицей, но нарушена либо функция ее рецептора (например, при блокаде натриевых, калиевых каналов, при атрофии сосочков), либо передача информации или ее переработка вследствие неврального повреждения. Возможна комбинация обоих типов повреждения. В табл. 1 представлены наиболее распространенные состояния, сопровождающиеся нарушением вкуса.

Наиболее распространенные причины нарушения вкуса: респираторная патология (верхних дыхательных путей), побочное действие лекарств, заболевания полости рта, старение, эндокринные и метаболические расстройства, болезни, травмы среднего уха и оперативные вмешательства, ксеростомия.

Потеря вкуса с возрастом происходит больше по отношению к соленому и горькому, чем к сладкому. Атрофия вкусовых сосочков при старении ускоряется при интенсивном курении, приеме раздражающих веществ. Больные с почечной патологией имеют повышенный порог для сладкого и кислого по сравнению со здоровыми. Изменение порога чувствительности уменьшается после диализа.

Нарушения вкусовых ощущений нередко сопровождают эндокринные заболевания. У больных гипотиреозом можно обнаружить снижение остроты вкуса, при гипертиреозе — усиление. После эффективного лечения эти симптомы исчезают. При сахарном диабете возможна гипогевзия, предположительно обусловленная периферической невропатией. Значительное обострение вкусовых ощущений встречается при недостаточности коры надпочечников, что связано, скорее всего, с электролитным дисбалансом — с выраженными гиперкалиемией, гипонатриемией и изменением функции вкусовых рецепторов. Гипергевзия устраняется заместительной кортикостероидной терапией. Острота вкусовых ощущений зависит от избытка женских половых гормонов — усиливается во время беременности. Наряду с этим тестостеронпродуцирующие вирилизирующие опухоли коры надпочечников могут сопровождаться гипертрофией вкусовых сосочков и обострением вкуса.

Некоторые пациенты отмечают ощущение горечи во рту. Это может быть не только фантагевзия, но и истинное восприятие горького вкуса. Оно может иметь место при заболеваниях печени и желчевыделительной системы, сопровождающихся изменением состава слюны, тесно коррелирующего с составом сыворотки крови. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и желчном рефлюктате также может возникать ощущение горечи во рту по утрам из-за наибольшей выраженности рефлюкса при горизонтальном положении тела.

Нарушение вкуса вызывают многие лекарственные препараты. В одних случаях механизм этого эффекта неясен, в других (например, прием цитостатиков) — восприятие вкуса нарушается вследствие атрофии сосочков, в третьих (например, наркотики) — в результате воздействия на центры вкусовых ощущений или вследствие комбинации контактных и невральных нарушений. Многие лекарства (например, антихолинергические препараты, ряд антидепрессантов, гипотензивных средств) уменьшают слюноотделение, что может приводить к снижению вкусовых ощущений, особенно при длительном лечении. Антибиотики часто вызывают нарушение баланса микрофлоры, что само по себе может быть причиной вкусовой дисфункции (например, ощущения «неприятного» вкуса во рту). Нередко, даже после непродолжительного приема антибиотиков, развивается кандидоз, в том числе с поражением языка, неба, и возникает гипогевзия.

Частым побочным эффектом медикаментозного лечения является фантагевзия в виде металлического вкуса во рту.

Другой вид фантагевзии — ощущение жжения языка — характерный симптом витамин-В 12 -дефицитной анемии, возникающий, по-видимому, за счет как глоссита (тогда жжение является эквивалентом боли), так и миелополиневрита. Жжение языка (возможно, и губ, неба) иногда предшествует изменению крови. Оно может сопровождаться гипогевзией.

Чувство жжения языка (как эквивалент боли) возможно при глоссодинии. В этих случаях сходное ощущение временами появляется и в других зонах — на твердом небе, слизистой оболочке губ. Оно, как правило, двустороннее, может сочетаться с гипо-, агевзией, «сухим ртом». Глоссодиния не связана с какой-либо локальной патологией и общими заболеваниями, но чаще встречается у лиц с депрессией, у женщин в постменопаузе.

Из-за билатеральности и множественной иннервации вкусовых рецепторов полная потеря вкуса встречается редко. Чаще наблюдается гипогевзия.

При патологии нервной системы, заболеваниях среднего уха, после хирургической травмы нарушения вкуса бывают односторонними, при системных заболеваниях, поражениях полости рта — двусторонними.

Диагностика

Алгоритм диагностики нарушения вкуса и его причины:

1. Подтверждение нарушения вкуса и выяснение его характера — гипогевзия (в том числе диссоциированная), агевзия, дисгевзия (пара-, фантагевзия).

2. Исключение побочного действия лекарств.

3. Исключение местных причин — заболеваний полости рта (включая поражение языка), носоглотки, налета на языке, протезирования зубов верхней челюсти, нарушений слюноотделения, состава слюны, заболеваний среднего уха.

4. Исключение системных заболеваний (прежде всего метаболических, эндокринных).

5. Исключение травмы, облучения головы, шеи, заболеваний черепных нервов ( V , VII , IX , X ) и ЦНС.

Прежде всего следует подтвердить наличие аномалии вкуса и выяснить ее характер. В табл. 2 приведены тесты для оценки нарушения вкусовых ощущений.

В каждом случае для выяснения причины нарушения вкусовых ощущений важную информацию предоставляют детализация жалоб, анамнез и физикальное обследование.

Необходимо выяснить, имеются ли у больного потеря только вкуса или и восприятия запаха. Нарушено ли избирательно восприятие определенного вкусового качества при сохранении других? Нарушение вкуса ощущается без стимула или при его наличии? На что похоже это ощущение? Маскирует ли еда искажение вкуса или вкусовое искажение устраняет удовольствие от еды? (Последнее чаще встречается при фантагевзии.) Наблюдается ли потеря тригеминальных ощущений — восприятия холодного, горячего, острого, плотности вещества, осязания? Одно- или двустороннее нарушение ощущений? Постоянная или перемежающаяся, внезапная или постепенная потеря вкуса? Какова продолжительность нарушения вкуса?

Что по времени связано с нарушением вкуса — операция на небных миндалинах, среднем ухе, травма лица, черепа, какое-либо заболевание? (Нередко встречается постгриппозная гипогевзия, гипогевзия при ангине; снижение восприятия не только запаха, но и вкуса при риносинусите.)

Не страдает ли больной каким-либо хроническим заболеванием?

Беспокоит ли боль в языке? Боль в языке во время еды и жжение языка — признаки глоссита или изъязвления слизистой оболочки. Жжение языка в сочетании с расстройством глотания и загрудинной болью при прохождении пищи по пищеводу встречается при синдроме Пламмера — Винсона.

Имеется ли неподвижность лица, его асимметрия? Чувство онемения языка? Дисфагия? Поперхивание? Охриплость? Указанные симптомы могут быть связаны с патологией нервной системы. Однако преходящая охриплость голоса в сочетании с ощущением кислого во рту — возможное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наблюдает ли больной сухость во рту и отсутствие слез, свойственные болезни, синдрому Шегрена?

У больного следует выяснить, не изменился ли за последнее время внешний вид языка; не отмечается ли изменение массы тела, непереносимость тепла или холода, что свидетельствует о возможной патологии щитовидной железы.

Следует уточнить детали ухода за полостью рта и зубами.

Важны сведения о наличии страхов, тревоги, депрессии, расстройства сна.

Необходимо зарегистрировать все получаемые больным лекарственные препараты и заболевания, по поводу которых они назначались.

Следует исключить контакт с раздражающими и токсическими веществами в анамнезе.

Важна информация у женщин о перенесенной недавно беременности или о наступающей менопаузе.

Необходимо выяснить перенесенные в прошлом травмы, операции, опухоли, облучение головы, шеи, перенесенные ранее заболевания (включая парез лицевого нерва, неврит тройничного нерва и др.); наличие у больного вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

Выясняя семейный анамнез, следует исключить наличие у близких родственников эндокринных заболеваний.

Физикальное обследование. Больные с жалобами на нарушение вкуса подлежат полному физикальному обследованию по общепринятой схеме. Наряду с этим особое внимание уделяется обследованию головы, шеи, нервной системы. Специфические зоны, требующие пристального внимания при обследовании больных с нарушением вкуса, указаны в табл. 3.

Общее физикальное обследование позволяет выявить возможные локальные причины аномалии вкуса, неврологические знаки и симптомы системных заболеваний. Болезнь Шегрена, недоедание, авитаминоз, сахарный диабет, болезни почек, печени, гипотиреоз, болезнь Аддисона имеют клинические проявления, позволяющие заподозрить их и провести дальнейшее дополнительное обследование.

Лабораторные и инструментальные исследования. Общий анализ крови дает возможность предположить у пациента инфекцию либо аллергию. Исследование красной крови позволяет обнаружить анемию, а сывороточного железа — сидеропению; наличие мегалобластов в костном мозге подтверждает подозрение на В 12 -дефицитную анемию. Определение уровня гликемии — ключ к выявлению сахарного диабета. Комплекс печеночных, почечных лабораторных проб дает возможность заподозрить соответствующую патологию. Дисбаланс электролитов, снижение уровня в крови и экскреции с мочой гормонов коры надпочечников и их метаболитов помогают в распознавании гипокортицизма. Содержание тиреотропного и тиреоидных гормонов в крови изучается при подозрении на заболевание щитовидной железы. Исследование уровня в крови соответствующих витаминов подтверждает диагноз авитаминоза. Содержание цинка и меди в плазме следует определять при подозрении на их дефицит прежде всего у алкоголиков с нарушением питания, у больных, находящихся на гемодиализе, у больных, получающих пеницилламин.

Часто больные нуждаются в консультации (и обследовании) стоматолога, отоларинголога, невролога, нейрохирурга, эндокринолога, психиатра. Нередко требуется фиброоптическая оценка состояния основания языка и гортани.

В случаях подозрения на травму черепа производится рентгенография.

Если у пациента найдено нарушение вкуса и отсутствует соответствующий хирургический анамнез и какие-либо отклонения при клинико-лабораторном обследовании, объясняющие его, производится КТ или МРТ головы для выявления внутричерепных изменений или патологии черепных нервов. КТ дает изображение основания черепа, носоглотки, околоушных желез, ротоглотки, нижней челюсти, шеи. Костные изменения и расширение отверстий, через которые проходят черепные нервы, лучше видны при КТ-сканировании. МР-изображение используется для оценки состояния мягких тканей языка, особенно его основания, сосудов и нервов в основании черепа, шеи, желудочков мозга и других его отделов. У больных с анамнезом мозговых нарушений помимо этого необходимо электро- и эхоэнцефалографическое исследование.

В ряде случаев при первом обращении больного выяснить причину нарушения вкуса не удается. Подобного пациента обследуют повторно через 2–4 нед., что позволяет разграничить кратковременное заболевание, спонтанно разрешающееся, и прогрессирующую патологию, требующую активного лечения.

Лечение

Лечение вкусовых нарушений — это лечение заболеваний, явившихся их причиной. Прогноз восстановления вкуса определяется прогнозом этого заболевания. Так, лечение метаболических расстройств может приводить к восстановлению вкуса. Лежащие в основе нарушения восприятия вкуса такие заболевания, как оральный кандидоз или пузырчатка, могут быть устранены, и вкусовая функция нормализуется. У пациента с рассечением барабанной струны при операции на среднем ухе даже одностороннее нарушение вкуса может приводить к снижению качества жизни.

Повторное вкусовое тестирование пациента с потенциально обратимой причиной дисфункции позволяет приблизительно оценить прогноз ее восстановления.

Важным компонентом лечения больных с диагностированной потерей вкуса являются следующие рекомендации: максимизация плотности пищи, максимизация запаха и вкуса пищи, предохранение пищи от порчи. Первый совет — информирование больного относительно способности языка определять тригеминальные стимулы, такие как плотность пищи, температура, острота. Пациенты, принявшие эту рекомендацию, могут улучшить восприятие и получить удовольствие от пищи, увеличивая эти ощущения. Сущность второго совета в том, чтобы научить больного радоваться запаху пищи. Третья рекомендация, которая должна стать правилом, — употреблять только заведомо свежую доброкачественную пищу, тщательно следить за ее сохранностью в холодильнике. В противном случае, вынув продукты из холодильника, можно быстро использовать их, не зная об их испорченности.