Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Анорексия — отсутствие аппетита — может сопутствовать многим заболеваниям. Этот термин используется не только для обозначения конкретного симптома — сниженного аппетита, но и для названия заболевания «нервная анорексия». Регуляция аппетита сложна (рис. 1), а патология, которая приводит к анорексии и похуданию, разнообразна:

— соматическая (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, синдромы мальдигестии и мальабсорбции, кишечный гельминтоз, хронические инфекции, заболевания бронхолегочной и мочевыделительной систем (в частности, почек), интоксикации вследствие развившихся нарушений обмена веществ (хроническая почечная и печеночная недостаточность), туберкулез, сифилис, заболевания крови и др.);

— эндокринная (сахарный диабет I типа, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, гипопитуитаризм);

— онкологическая (злокачественные новообразования любого характера и локализации, особенно опухоли, локализующиеся в турецком седле);

— неврологическая и психиатрическая (наркомания и алкоголизм, депрессия, невротические расстройства тревожно-фобического характера, нервная анорексия) и др.

При анорексии больные обычно жалуются на стойкое отсутствие аппетита, тошноту, а иногда и рвоту при попытке приема пищи, на повышенную насыщаемость с чувством переполнения желудка при небольшом количестве съеденной пищи, на похудание. Эти основные симптомы могут быть либо лидирующими и единственными, либо сопровождаться другими многочисленными жалобами. Диагностика во многом зависит именно от сопутствующих симптомов.

Тщательно выполненный расспрос пациента со сниженным или отсутствующим аппетитом и похуданием (активное выявление сопутствующих жалоб, анамнеза жизни и заболевания) поможет направить обследование в правильное русло и прийти к верному диагнозу. Больным следует задавать следующие вопросы:

— Как давно снижен или отсутствует аппетит?

— В какой период дня аппетит максимален и минимален?

— Что влияет сейчас (и влияло раньше) на аппетит, снижая его (стресс, нервное перенапряжение, жаркая погода, умственная и физическая перегрузка, курение и др.)?

— Испытывает ли пациент чувство голода?

— На сколько уменьшился объем принимаемой пищи?

— Каких продуктов пациент избегает?

— Может ли больной заставить себя есть, не ощущая аппетита, если нет, то почему?

— Бывают ли приступы повышенного аппетита с перееданием?

— Есть ли изменения настроения (подавленность, повышенная тревожность, раздражительность, плаксивость, страхи, внутреннее беспокойство)?

— Нарушен ли сон?

— Бывают ли тошнота и рвота (рвота самопроизвольная или искусственно вызванная)?

— Какие лекарства употребляются (слабительные, мочегонные, психотропные средства, тиреотропные препараты, травы и др.)?

— Курение, алкоголь, наркотики?

— Есть ли снижение массы тела; если есть, то на сколько килограммов и за какой промежуток времени?

— Сколько килограммов хотелось бы прибавить?

— Насколько активный образ жизни сейчас ведется (степень физической нагрузки)?

— Соблюдается ли режим дня?

— Какие попытки предпринимались для повышения аппетита?

— Соблюдалась ли какая-нибудь диета?

— Бывают ли боль в животе, отрыжка, изжога, горечь во рту, нарушения стула?

— Бывают ли головокружение, обморочные состояния?

— Не беспокоят ли интенсивная, частая головная боль, слабость, повышенная утомляемость?

— Изменилось ли зрение и как?

— Не бывает ли одышки, тахикардии, повышенной потливости, ознобов, повышения температуры тела, кашля?

— Какие заболевания беспокоили в последние годы?

— Случались ли в последний год выраженные стрессовые ситуации, связанные с личной жизнью, работой, учебой?

Это минимальный перечень вопросов, которые необходимо задавать пациентам со сниженным аппетитом. Большинство из них охватывает широкий круг заболеваний, при которых анорексия и похудание могут быть ведущими симптомами.

При нервной анорексии врач сталкивается с такой ситуацией, когда пациенты не предъявляют жалобы на отсутствие аппетита и похудание, несмотря на значительное истощение. Другими словами, эти пациенты никогда не испытывают истинной анорексии и не жалуются на нее как на симптом. Более того, их аппетит обычно повышен, но они соблюдают строжайшую диету, так как убеждены в своей полноте и стремятся снизить массу тела. Таким образом, резко уменьшенный рацион при этом заболевании основан не на отсутствии аппетита и невозможности принимать пищу, а на нежелании принимать пищу из-за страха пополнеть. Как правило, этим заболеванием страдают девушки и молодые женщины.

В динамике нервной анорексии, по данным ряда авторов, выделяют несколько периодов: 1) первичный, когда формируется недовольство собственной внешностью, но попытка снижения массы тела еще не предпринимается; 2) аноректический, для которого свойственны активные меры по снижению массы тела; 3) кахектический, при котором снижение массы тела достигает критического уровня, возникают вторичные соматоэндокринные расстройства и явления вторичного пангипопитуитаризма.

В случае успешной терапии последним этапом заболевания является редукция симптомов.

Однако независимо от жалоб больного и ответов на задаваемые врачом вопросы есть необходимый минимум обследования, который обязательно нужно выполнить любому пациенту со сниженным аппетитом и выраженным похуданием на первом этапе диагностики для установления наличия или отсутствия соматической патологии. При этом большое значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез, соответствующие жалобы или отклонения в объективном статусе, а также общий и биохимический анализы крови (уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, «печеночные пробы» — уровни в крови АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, мочевины и креатинина, гликемическая кривая); общий анализ мочи, гормональные исследования (уровень кортизола, соматотропного и тиреотропного гормонов, Т₃, Т₄ в крови); рентгенологическое исследование легких, турецкого седла; исследование желудочно-кишечного тракта — фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; консультации эндокринолога, невропатолога, психоневролога. Лабораторные и инструментальные методы диагностики на этом этапе играют роль отсеивающих тестов, и с их помощью удается лишь предположить наличие патологии какой-либо системы, но конкретный диагноз не устанавливается.

Дальнейшее обследование (второй этап диагностики) и ведение пациента во многом зависят от выявленных отклонений в соматическом статусе по данным расспроса и результатов отсеивающих методов обследования и заключаются в установлении нозологического диагноза, в его детализации. При этом назначается детальное конкретное обследование той сферы, в которой обнаружены отклонения: система дыхания, желудочно-кишечный тракт, эндокринная система, гинекологическая сфера, центральная нервная система и др. Например, при исключении соматических, психических заболеваний, патологии периферических эндокринных желез следует думать о гипопитуитаризме или синдроме Симмондса — Шихена (некрозе гипофиза в результате массивного послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, сепсиса). Однако в связи с улучшением акушерской помощи эта причина встречается значительно реже.

Ишемический некроз гипофиза также может развиваться при сахарном диабете, височном артериите, серповидноклеточной анемии, эклампсии, тяжелом авитаминозе. В этих ситуациях явления гипопитуитаризма развиваются редко и носят стертый характер. Кроме того, необходимо помнить о гемохроматозе, при котором происходит отложение железа в гипофизе, так что функция последнего снижается практически в половине случаев. Наиболее часто причинами гипопитуитаризма являются объемные процессы (первичные опухоли, локализующиеся в турецком седле, — хромофобная аденома, краниофарингиома; параселлярные опухоли — менингиома, глиома зрительного нерва; аневризма внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии), а также предшествующая лучевая терапия носоглотки и турецкого седла, нейрохирургические вмешательства. Явления гипопитуитаризма могут отмечаться при хронической почечной недостаточности и проявляться снижением функции гонадотропинов. Перечисленные варианты относятся к первичному гипопитуитаризму вследствие отсутствия или ослабления секреции гормональных клеток гипофиза.

При дефиците стимулирующих влияний гипоталамуса на секрецию гипофиза развивается вторичный гипопитуитаризм, причины которого можно разделить на две группы: 1) разрушение ножки гипофиза при травмах, при сдавлении параселлярной опухолью или аневризмой при ее повреждении вследствие нейрохирургических вмешательств; 2) поражение гипоталамуса и других отделов ЦНС: первичные и метастатические опухоли, лимфома, лейкоз, саркоидоз, токсические поражения.

Кроме того, часто врач сталкивается с гипопитуитаризмом, вызванным длительным применением гормональных препаратов (глюкокортикоидов, половых стероидов, оральных контрацептивов). Клиническая картина в таком случае определяется недостаточностью гонадотропинов; состоянием тиреоидной недостаточности из-за снижения секреции ТТГ; недостаточностью адренокортикотропного гормона из-за снижения функции коры надпочечников; снижением функции соматотропного гормона; гипопролактинемией, при которой отсутствует послеродовая лактация. Все перечисленные явления при пангипопитуитаризме проявляются одновременно. При частичном гипопитуитаризме наблюдается изолированный дефицит какой-либо из функций аденогипофиза.

Необходимо отметить, что анорексия и кахексия при всех перечисленных вариантах пангипопитуитаризма, как первичного, так и вторичного, не являются ведущими и основными его признаками.

Следует особо подчеркнуть, что если имеет место выраженная кахексия, нужно прежде всего исключить соматические заболевания, заболевания первичных эндокринных желез, у молодых людей — нервную анорексию.

Врачи общей практики, столкнувшись с синдромом анорексии, никогда не должны лечить его самостоятельно. Ведение таких пациентов должно осуществляться совместно с психоневрологом или психиатром после тщательного клинико-лабораторного обследования и установления диагноза. От этого будет зависеть и тактика лечения.