Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Желчнокаменная болезнь может выражаться крайне разнообразно, и… шаблона здесь нет.

С.П. Боткин

На первый взгляд многим врачам покажется: что может быть проще клиники желчнокаменной болезни (ЖКБ)? Сколько можно об этом писать? Но все же, несмотря на массу публикаций по этому поводу, ошибки в диагностике этого невероятно частого заболевания все еще встречаются. Наверное, мы недооцениваем клинические проявления, отвыкаем от их анализа, а уповаем все больше на современные инструментальные методы исследования, особенно на УЗИ. Невольно вспоминается мысль академика М.М. Губергрица: «Перед господином Рентгеном нужно снимать шляпу, но не голову». Времена изменились, и место «господина Рентгена» в диагностике ЖКБ заняло УЗИ, так что идея осталась прежней. Мы уже так отвыкли анализировать клинику, что нам нужно обратиться к классикам и вновь перечитать их фундаментальные труды. Что касается ЖКБ, то непревзойденными по этой теме являются лекции С.П. Боткина [2]. Отыскать их в наше время практически невозможно, поэтому постараюсь помочь практическим врачам.

Клиническая характеристика болевого синдрома при желчной колике

Локализация болей. Боли локализуются в правом верхнем квадранте живота — в эпигастрии (в его правой половине) и в правом подреберье. При присоединении воспалительных явлений в желчном пузыре (ЖП), т.е. при развитии калькулезного холецистита, боль становится более локализованной в правом подреберье, так как к возникшей вначале спастической висцеральной боли присоединяется париетальная боль (а для нее характерна более четкая локализация). При осложнении калькулезного холецистита перфорацией ЖП и перитонитом боль становится разлитой — по всему животу. В связи с частым развитием реактивного панкреатита на высоте желчной колики (или обострения хронического билиарного панкреатита) нередко возникают панкреатические боли в левом подреберье. Эти панкреатические боли в некоторых случаях могут ощущаться больным раньше болей в правом верхнем квадранте живота. Достаточно частой является ситуация, когда на практике больной поступает в ургентном порядке в хирургический стационар с болями в левом подреберье, но ему ставят диагноз «холецистопанкреатит», так как связь с ЖКБ практически закономерна.

С.П. Боткин так писал о локализации болей при желчной колике: «Мы слышали о… болях в форме приступов, державшихся не постоянно в одном и том же месте, а переходящих то в левое, то в правое подреберье, то в подложечную область…» [2].

Кроме того, на высоте желчной колики может возникнуть спастическое состояние других органов брюшной полости: «…целый ряд изменений в отдаленных органах может сопровождаться подобными же явлениями. И вы не сможете указать здесь никакой анатомической связи, а очевидно, она устанавливается путем центробежных и центростремительных нервных аппаратов… здесь захватываются мускульные аппараты не только желудка и кишок, но, несомненно, что при различных видах колики начинает принимать участие и мускулатура диафрагмы, например в акте рвоты, где, кроме того, участвует ведь еще и брюшной пресс.

Таким образом, отчего бы колика не происходила, вы имеете целый ряд изменений в двигательном аппарате желудочно-кишечного тракта, вы наблюдаете эти изменения и в желудке, и в colon , и в прямой кишке, и на диафрагме, и брюшном прессе, и все это сопровождается жестокими болями, иногда меняющими свое место, иногда же долго держащимися в одном каком-либо месте» [2].

В этой ситуации при желчной колике могут возникнуть и боли по ходу толстой кишки, и разлитые боли по всему животу. Рефлекторные сокращения диафрагмы и брюшного пресса принимают участие в развитии рвоты.

Интенсивность и характер болей. Характеризуя интенсивность болей, С.П. Боткин применяет следующие термины: «сильная боль», «сильно страдает», «мучается», «боли доходят до большой силы» [2].

Действительно, боль при желчной колике чрезвычайно интенсивная. Женщины сравнивают ее с интенсивностью боли при родовых схватках. Выраженность болей уступает лишь почечной колике. При желчной колике возможно развитие болевого шока [7].

С.П. Боткин подчеркивал, что интенсивность болей не зависит от размера конкрементов: «Вы скажете, может быть, что размер камней играет здесь большую роль, что, долго залеживаясь, они увеличиваются и потому должны при выходе давать большие страдания; и для некоторых случаев это будет справедливым, но далеко не всегда, ибо нередко ничтожный по величине камешек вызывает такие тяжелые припадки, которые по своей силе далеко превышают те страдания, которые были у этого же субъекта при выходе камня гораздо больших размеров, так что поставить такое правило, что большой камень дает всегда и тяжелые припадки, мы не можем» [2].

«…Знаем случай, где камни, и иногда большого размера, проходят, не вызывая тяжелых припадков, а затем у того же больного и маленький камешек может вызвать тяжелые страдания» [2].

С.П. Боткин допускал развитие колики от «прохождения через каналы желчного песка», от «усиленного накопления в них слизи» [2]. Он также писал, что «предполагали возможность и нервной желчной колики, самостоятельное существование которой, по моему мнению, мало вероятно» [2].

Вероятно, «песок» — это эквивалент билиарного сладжа, при котором уже доказана возможность развития желчной колики, а «нервная колика» — это эквивалент дисфункции ЖП и сфинктера Одди, при которых развитие коликоподобной боли также возможно.

Вероятность возникновения желчной колики, интенсивность боли не зависят и от количества конкрементов в ЖП. «…Без сомнения, вам представится случай убедиться, что иногда там, где вы нашли желчные камни, и нередко в большом количестве, в истории-то болезни не имеется никаких даже намеков на существование у больного симптомов, которые напоминали бы вам желчную колику» [2].

С.П. Боткин считал, что ЖКБ может протекать с малоинтенсивной болью или вообще без боли преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста: «…Мы имеем целый ряд случаев, где проход камня при самом тщательном клиническом наблюдении ровно ничем не выражается, несмотря на то, что ductus hepaticus или choledochus могут быть вполне забиты камнями, иногда большой величины. Вы имеете, положим, старика, умершего хотя бы от крупозной пневмонии, не дававшего до этого никаких симптомов желчнокаменной болезни, и поражаетесь на вскрытии, видя, положим, ductus choledochus сильно растянутым и забитым большим камнем, и если вы обобщите ваш материал, то легко убедитесь, что в таких случаях дело идет обыкновенно о людях старых, часто мало реагирующих на это страдание; потому ли это, что они уже привыкли, или же желчные протоки у них расширены (а что это так — это известно) и проход камня далеко не так болезнен — все равно, но самый факт движения камней по желчным протокам без вызова каких-либо резких симптомов стоит совершенно твердо» [2].

Характер боли, как правило, спастический: «Если вспомните характер болей, то, конечно, каждому из вас придет в голову картина так называемой колики» [2]. Однако в силу особенностей субъективного восприятия больные могут также характеризовать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — как тупую, давящую.

Иррадиация болей. Боли иррадиируют вправо и вверх: в правую лопатку и правую подлопаточную область, в правое плечо, в правую ключицу и/или в правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда в правую лобную область, в правый глаз [7].

Кроме того, боли могут иррадиировать в левое подреберье, особенно в случаях билиарного панкреатита, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможна также иррадиация в предсердечную область.

«Но возьмем хоть целый ряд случаев, где идет дело о быстром растяжении чем-либо желчных протоков, где часто в самой печени и не найдете ничего особенного, а встретитесь только с целым рядом отраженных явлений в органах, анатомически прямо с печенью не связанных, и главным образом в желудке, толстой кишке, сердце и т.д.» [2]. Иррадиация в предсердечную область может быть действительно иррадиацией или спровоцированным желчной коликой приступом рефлекторной стенокардии, которую С.П. Боткин называл «болевой стенокардией» [2]. Подробнее жалобы со стороны сердца будут описаны ниже при анализе клиники холецисто-кардиального синдрома (ХКС).

Начало приступа и длительность болей. Боль при ЖКБ, не осложненной инфекцией, как правило, возникает внезапно на фоне полного благополучия, а имеющие место перед ней диспептические нарушения: изменение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье и другие явления так называемой желчной диспепсии — свидетельствуют о приступе калькулезного холецистита [7]. С.П. Боткин так пишет об этом: «Мы слышали о… болях в форме приступов, продолжавшихся различное время, болях, наступавших быстро, неожиданно, доходивших до большой силы» [2].

Боль может продолжаться от двух часов до суток и более (редко). Боли быстро нарастают по интенсивности, затем наступает плато — период, когда боли достигают максимальной интенсивности (плато продолжается от 15 минут до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает [16, 17]. Однако в рамках желчной колики боль может волнообразно изменяться по интенсивности [13–15].

Боли чаще возникают вечером и ночью, хотя развитие приступа днем, безусловно, не исключает диагноза ЖКБ и желчной колики. Наибольшая частота развития желчной колики в вечернее время подтверждена специальными исследованиями. Показано, что чаще всего приступ развивается в 21.30 [17].

«Больная, ложась спать совершенно здоровой, внезапно просыпается ночью от сильной боли… Затем наступает период облегчения, когда она болей не испытывает, но все-таки чувствует себя больной, а ночью опять начинаются те же явления… в течение наблюдения за ней боли повторяются каждодневно уже днем» [2].

Провоцирующие факторы. Следует учитывать, что «когда камень сидит в желчном пузыре или канале, то это не сопровождается припадками желчной колики, которая является большей частью только тогда, когда камень начинает двигаться по протокам, притом все равно по какому из них» [2]. Приступ провоцируется холекинетическими факторами, т.е. приемом жиров, пряностей и острых приправ, а также алкогольных напитков. Во всех этих случаях боли возникают обычно через 3–5 часов после еды [7]. Неслучайно С.П. Боткин отмечает, что желчная колика «возникает по преимуществу в классе людей богатых, обильно питающихся, ведущих жизнь сидячую, мало двигающихся, жирных, с избытком прихода над расходом» [2].

Во всех случаях боль возникает все же не в результате непосредственного раздражения камнем интерорецепторов желчных протоков, как это считали раньше, а вследствие того, что повышенная возбудимость желчевыводящей системы, в основном в области сфинктеров, вызывает спазм. При этом, согласно многим исследователям, причиной возникновения болей является не сам спазм гладких мышц ЖП или желчных путей, а растяжения стенок пузыря или протоков в результате застоя желчи выше спазма. Повышенное давление желчи и связанное с ним растяжение желчных путей вызывает раздражение механо- и барорецепторов и адекватную реакцию — ощущение боли. Конечно, в ряде случаев (но реже) механическое раздражение интерорецепторов желчными камнями при их перемещении обусловливает ту же болевую реакцию [7].

Хотя колика развивается обычно при движении камня, «иногда, несмотря на ущемление камня, на то, что он уже не двигается, а стоит, приступы колики в той или другой их форме все-таки могут развиваться» [2].

Желчную колику провоцируют резкие физические движения и, в особенности, сотрясения тела (прыжки, тряская езда). В отдельных случаях колика может возникнуть даже в результате того, что больной оступился или споткнулся во время ходьбы. Реже боль провоцируется длительной работой в наклонном положении тела [7].

Вот как об этом пишет С.П. Боткин: «Так, нередко бывает, что человек носит их (камни) месяцами и годами и они не трогаются с места, а потом вдруг начинают двигаться, иногда как будто под влиянием таких причин, как усиленное движение, верховая езда, нравственные потрясения, а иногда и без этого, да притом целым рядом, один за другим, давая, может быть, целую неделю каждодневные приступы, потом снова затихают, больной как будто выздоравливает, а через несколько времени снова повторяется та же история… в силу его постоянной физической работы, где притом сильно участвует брюшной пресс (косьба, пахота и т.д.), желчь более быстро и под более сильным давлением выводится, и камни эти, не достигая большой величины, выходят наружу» [2].

Однако С.П. Боткин отмечает возможность провокации колики и другими внешними факторами: «Нередко вы услышите, что ваш больной, страдавший желчной коликой, положим, 3–4 года назад, чувствовал себя потом все время хорошо, когда вдруг, под влиянием сильного горя или какого-нибудь нервного потрясения, стал чувствовать себя вообще нехорошо, а недели через две является форменный приступ желчной колики, и вы находите в испражнениях камни. Вы видите здесь пример того, что один и тот же субъект, поставленный в разные условия, под влиянием только изменившейся психики начинает реагировать иначе на свое страдание. В другом случае вы услышите, что больной ваш простудился, упал, положим, в холодную воду — и вновь появляются приступы, третий скажет вам, что стал вновь страдать после того, как должен был сильно и утомительно работать, и т.д.» [2].

Спровоцировать желчную колику может чрезмерное, необычное курение крепкого табака, сигар и др. [7].

Купирование боли. С.П. Боткин для купирования желчной колики советовал « компрессы на живот ». Больные прибегают к прикладыванию тепла, например грелки, на область правого подреберья, а также к приему спазмолитиков (но-шпы и др.). В ряде случаев пациенты указывают на купирование приступов нитроглицерином [18]. В случае вызова скорой помощи больные знают, что предыдущие эпизоды болей купировались инъекциями атропина, но-шпы, папаверина, платифиллина и др. Часто эффективными оказываются баралгин, спазган и др.

Безусловно, желчная колика окружена целым «ореолом» связанных с ней симптомов — рвотой, тахикардией, лихорадкой, иктеричностью. Но о них пойдет речь ниже, так как они могут быть и самостоятельными «масками» ЖКБ.

Я.С. Циммерман пишет о том, что H. Fromm (1998) предлагает различать желчную (печеночную) колику и билиарную боль в узком смысле. Билиарная боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье; возникает обычно в ночное время, сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью; длится до 30 минут, после чего постепенно теряет свою интенсивность и наконец стихает. Возможно, билиарная боль — это абортивный вариант, облегченный эквивалент желчной колики; ее провоцируют грубые нарушения диеты, холодные газированные напитки, физическое напряжение, психоэмоциональные стрессовые ситуации и др. Ежегодный риск серьезных осложнений при этом не превышает 0,1–0,4 %; эпизоды билиарной боли также встречаются не так часто. У трети больных после первого эпизода билиарной боли она вообще не рецидивирует или возникает только через несколько лет [13–15].

Выделяют также холедохиальную колику (при холедохолитиазе, холангите, протоковой гипертензии). Приступ может сопровождаться тошнотой и рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Пульс склонен к тахикардии, но АД существенно не изменяется. В отличие от приступа острого холецистита воспалительных явлений (лихорадки, озноба, лейкоцитоза, повышения СОЭ) нет [4].

Течение болевого синдрома при билиарной патологии

У 20–30 % пациентов первый приступ желчной колики оказывается единственным, но чаще приступы рецидивируют.

Приступ болей, который длится более 6 часов, может свидетельствовать о развитии острого холецистита [4].

В части случаев, особенно при наличии инфекции в ЖП, после приступа желчной колики наблюдаются озноб, субфебрилитет, субиктеричность склер, которые длятся 2–3 дня. Если лихорадка затягивается на более длительный срок, ознобы повторяются, следует думать об инфекционных осложнениях [15].

ЖКБ обычно протекает по типу перемежающейся боли в соответствии с кривой Б, изображенной на рис. 1, или в соответствии с кривыми Д, Е, Ж (рис. 2). Течение ЖКБ в соответствии с кривой Д (рис. 2) характерно для неосложненного варианта, редких колик, когда нет воспалительного процесса в ЖП, перихолецистита. В результате после прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) или его возврата в ЖП, т.е. после окончания приступа, больной чувствует себя здоровым до следующей колики. Аналогичное объяснение соответствует кривой Е (рис. 2).

Если заболевание протекает в соответствии с кривой Б (рис. 1) или с кривой Ж (рис. 2), т.е. без периодов полного отсутствия боли, то следует думать о камне в пузырном протоке или холедохе, продолжающемся воспалительном процессе в ЖП, о холангите, реактивном гепатите, панкреатите. Кроме того, такое течение заболевания может быть связано со стенозирующим папиллитом, стриктурой холедоха или с сохраняющимися ишемическими, эрозивными изменениями в ЖП или общем желчном протоке.

Если же болевой синдром протекает в соответствии с кривой А (рис. 1), то это свидетельствует о развитии тяжелых осложнений (флегмоны, гангрены, перфорации ЖП, перитонита).

В целом же количество и частота желчных колик очень варьируют. «Одним словом, можно носить и выводить камни, не представляя никаких ясных, резких явлений, и можно затем при изменившемся состоянии организма давать, под влиянием их выхода, тяжелые и опасные симптомы» [2].

С.П. Боткин писал, что «…приступы колик будут продолжаться до тех пор, пока камень не войдет в кишечник, или организм, наконец, не привыкнет к этому в силу приспособления нервных аппаратов или развития каких-либо процессов кругом камня, делающих его безвредным или менее раздражающим» [2].

Вот как С.П. Боткин описывает течение ЖКБ у больной, у которой он предполагал наличие камня в общем желчном протоке: «Больная внезапно просыпается ночью от сильной боли в левой стороне живота, распространяющейся затем на правое подреберье и весь живот и доходящей до такой степени, что она сильно страдает, обливаясь при этом холодным потом, тяжело дыша, с похолоделыми конечностями и не находя, так сказать, места в своей постели. Так мучается она около 3 часов, затем боли немного слабеют, но не прекращаются еще 12 часов, и все это время больная, человек простой и неизнеженный, проводит в постели. Затем наступает период облегчения, а ночью опять начинаются те же явления, только боль, пожалуй, полегче, но зато присоединяется рвота, озноб и жар. Опять боли облегчаются через 3 часа — вместе с появлением отрыжки, но без отхождения ветров, — и опять-таки совсем ее не оставляют еще часов 10–12. Затем наблюдается светлый промежуток в одни сутки, и с тех пор боли эти, хотя и не с такой степенью силы, повторяются каждодневно, держась часа по два и главным образом в подложечной области. На 2-й или 3-й день ее заболевания родные замечают, что она пожелтела, а в конце недели она поступает в клинику с ясной желтухой и присутствием желчных пигментов и кислот в моче. Здесь боли повторяются каждодневно уже днем, хотя держатся очень недолго, а желтуха довольно быстро и на наших глазах уменьшается. Получив прошлый раз перед лекцией ее испражнения, мы могли убедиться, что они нормальной окраски, но, как вы помните, мы не могли еще на этом основании сделать заключение: идет ли дело об абсолютной задержке желчи или нет, рассчитывая, что, может быть, дальнейшее наблюдение даст нам возможность увидеть испражнения также и неокрашенные. В течение последних 4 дней мы исследовали ее испражнения еще 4 раза, но все время они были довольно интенсивно окрашены, и потому мы должны признать, что абсолютной задержки желчи здесь нет. Очевидно, что выведение желчи было чем-то задержано, но задержка эта была неполная, часть желчи постоянно поступала в кишечник, и притом довольно равномерно, ибо цвет испражнений не менялся, не был то посветлее, то потемнее.

Все это дает нам право только сказать, что то препятствие, которое здесь имеется, вероятно, гнездится не в общем желчном протоке, не в ductus choledochus. Причина находится, по всей вероятности, в печеночном протоке — ductus hepaticus , что и дает возможность желчному пузырю опоражниваться, и тем более это предположение вероятно, что в стороне желчного пузыря, по продолженной правой сосковой линии, под ребрами, кнаружи от прямой мышцы, нет болезненности, и мы не прощупываем ничего такого, что бы давало нам право думать об его увеличении, наблюдающемся обыкновенно при закупорке общего желчного протока» [2].

Р.А. Иванченкова [10] выделяет следующие формы ЖКБ по характеру течения:

1. Торпидная форма:

— отсутствие приступов желчной колики, наличие жалоб на периодические ноющие боли в области правого подреберья, сопровождающиеся диспептическими явлениями;

— редкие и быстро купирующиеся приступы желчной колики (1 раз в несколько лет), длительные периоды ремиссии и отсутствие жалоб между приступами.

2. Болевая приступообразная форма:

— приступы редкие (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируются, но отмечаются постоянные, умеренные боли в межприступном периоде, сопровождающиеся диспептическими явлениями; приступы частые (1–2 раз в месяц), быстро купируются; приступы частые, продолжительные, трудно купирующиеся, сопровождающиеся вегетативными реакциями; в межприступном периоде остаются боли в правом подреберье, диспептические явления;

— приступы желчной колики, длящиеся часами, с короткими периодами ремиссии, сопровождаются ознобом, лихорадкой, желтухой.

Интересно, что некоторые авторы считают термин «желчная колика» неверным, так как, по их мнению, боли, связанные с патологией желчевыводящих путей, обычно носят постоянный характер, периодически нарастают, могут поддерживаться на максимальном уровне в течение нескольких часов и затем уменьшаются (крещендо/декрещендо). Хотя боль при патологии желчных путей различается по интенсивности, она не стихает и не возобновляется, как при кишечной непроходимости [11].

«Маски» ЖКБ

Этот раздел уместно начать с высказывания С.П. Боткина: «Проявления желчнокаменной болезни могут выражаться в органах, весьма отдаленных и не в животе лежащих. Причем больные носят нередко ярлык совершенно иного страдания» [2].

Диспептическая «маска». Во время желчной колики типичной является рефлекторная рвота: обычно вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым уже без примеси пищи, небольшими количествами вязкой жидкости. Рвота обычно не приносит облегчения, она мучительна, может усиливать боль из-за напряжения брюшного пресса и сокращений диафрагмы.

«…Несколько раз была рвота простой водой, которой днем она очень много пила; рвота эта давала ей очень небольшое облегчение…» [2].

Во время колики может развиться парез кишечника и запор, метеоризм, урчание в животе. С.П. Боткин пишет об этом: «Живот может быть сильно вздут, а ветров не отходит… На животе всюду тимпанический тон» [2].

В межприступном периоде, конечно, развиваются и другие диспептические явления. Они неспецифичны, но в каждом конкретном случае практический врач должен попытаться разобраться в их патогенезе, от которого зависят лечебные действия. Остановимся кратко на этом вопросе. Диспептические явления могут быть обусловлены расстройствами поступления желчи в ДПК, в результате чего нарушается стул (чаще развиваются запоры), появляются метеоризм, урчание в животе. Эти явления обусловлены тем, что желчные кислоты существенно влияют на кишечную перистальтику, и с нарушением желчеотделения, естественно, нарушается стул. Кроме того, диспептические явления могут развиваться вследствие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые часто имеют место при ЖКБ. Дело в том, что ЖП в числе множества функций выполняет и насосную, т.е. при его сокращении изменяется интрадуоденальное давление. При нарушении силы и ритма сокращений ЖП разлаживается гастродуоденальная моторика и возникает наклонность к различным рефлюксам. Отражением этого в клинике является горечь и металлический привкус во рту, отрыжка, тошнота, особенно при мысли о жирной, жареной пище, рвота, не приносящая облегчения. Кроме того, результатом гастроэзофагеального рефлюкса могут быть аритмии. Основой патогенеза диспепсии при ЖКБ могут быть патологические висцеро-висцеральные рефлексы из ЖП к желудку, кишечнику. Это также способствует нарушению их моторики, а у пациента возникают чувство тяжести, распирания в животе, метеоризм, нарушения стула. В связи с нарушением бактерицидных свойств желчи и/или панкреатического секрета в случае вторичного билиарного панкреатита формируются различные изменения микроэкологии кишечника. Это также может стать причиной нарушения стула и метеоризма. И наконец, билиарный панкреатит, развивающийся в подавляющей части случаев ЖКБ, является причиной целого комплекса диспептических явлений. Все же диспептические явления при ЖКБ хотя и многочисленны, разнообразны, но не специфичны. Несколько чаще других встречаются горечь во рту, тошнота после приема жирной пищи. Относительно специфичным считают наличие у больных плохого аппетита при отсутствии похудания [15].

Для ЖКБ характерен плохой аппетит, но существенной потери массы тела обычно не бывает [15].

Холецисто-кардиальный синдром. Клиника этого синдрома детально описана С.П. Боткиным, так как он сам с молодых лет страдал ЖКБ с частыми приступами желчной колики, сопровождавшейся стенокардитической болью. На этом основании С.П. Кушелевский предлагал именовать ХКС «синдромом Боткина», однако это название не получило широкого распространения [15].

Однако далеко не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т. Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеринового обмена, т.е. результатом избыточного насыщения желчи холестерином и атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что С.П. Боткин страдал не ЖКБ с ХКС, а сочетанием ЖКБ с ИБС. Все же доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС [5, 7, 15]. Безусловно, С.П. Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: «…Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus , вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т.п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т.д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, ну, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т.д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.

В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus ; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.

Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты» [2].

Далее С.П. Боткин подчеркивает, что боли и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе: «…Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках, и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе» [2].

Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: «Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю» [2].

И все же четких критериев диагностики ХКС нет. ХКС можно заподозрить при отсутствии у больного самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, возможно лишь после хирургического вмешательства по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, ЭКГ и т.д. после холецистэктомии [5].

Солярный синдром развивается в 60 % случаев ЖКБ. Для этого синдрома характерна соляралгия — боль по типу «солярного гвоздя» — в области пупка или чуть выше с иррадиацией в спину. Кроме боли, характерны также диспептические явления. Пальпацию проводят кончиками двух-трех пальцев правой руки на глубоком вдохе. При этом больной стоит слегка нагнувшись. При движении пальцев вглубь и кверху можно выявить болевые точки по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком (болезненность может быть настолько сильной, что пальпацию следует проводить с осторожностью). Для солярного синдрома характерен симптом Пекарского — боль при надавливании на мечевидный отросток. Причем эта боль столь интенсивная и резкая, что больной вскрикивает от нее, на лице возникает гримаса боли [13–15].

Перихолецистит. С развитием спаечного процесса вокруг ЖП изменяется характер боли — она становится почти постоянной, тупой, распространенной. У больных ослабевает связь боли с приемом пищи, но становится более четкой ее зависимость от положения тела, физической нагрузки, резких движений, тряской езды. Все же иногда связь с приемом пищи, напротив, усиливается (когда при сокращении ЖП усиливается натяжение спаек). В этих случаях достаточно вероятно развитие ситофобии (боязнь принимать пищу из-за боли). При перихолецистите может иметь место упорный субфебрилитет, увеличивается вероятность ХКС, ипохондрического синдрома [6].

При перихолецистодуоденитах и перидуоденохолециститах, когда вокруг ДПК формируются спайки, нарушается пассаж химуса по ней, развивается хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) с дуоденальной гипертензией. Опорожнение ЖП затрудняется, усугубляется стаз желчи, что способствует дуоденобилиарному рефлюксу и проникновению в ЖП бактериальной флоры [13–15]. Кроме того, для дуоденальной гипертензии характерен синдром дуоденальной мигрени, который проявляется пульсирующей головной болью, обильной рвотой зелено-черным содержимым, быстро приносящей облегчение; тошнотой со срыгиванием; хологенной диареей. Перед приступом дуоденальной мигрени в течение 1–4 дней нарастают диспептические явления; сама клиника дуоденальной мигрени удерживается в течение 1–3 суток. К головной боли и рвоте могут присоединиться вазомоторные расстройства, цианоз, симптомы со стороны глаз и носа [13–15].

Панкреатическая «маска». С учетом высокой частоты развития билиарного панкреатита при ЖКБ достаточно частой является ситуация, когда у больного желчных колик нет, а есть только малоинтенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, но доминирует жестокая панкреатическая боль с присущими ей характеристиками [8]. Врачу вс егда следует помнить, что панкреатит часто является вторичным заболеванием. И среди причин, вызывающих вторичный панкреатит, на первом месте — билиарная патология. Лечение такого вторичного панкреатита при игнорировании его причины (например, ЖКБ) абсолютно бесперспективно.

«Маска» панкреатической недостаточности. Выше был подробно описан патогенез первичной и вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при нарушениях желчеобразования и желчеотделения. Клинические проявления панкреатической недостаточности характеризуются метеоризмом, урчанием в животе, спастическими кишечными болями, послаблением стула, похуданием, проявлениями гиповитаминозов (преимущественно дефицит жирорастворимых витаминов — A, D, E, K). При тяжелой панкреатической недостаточности присоединяются электролитные нарушения, гипопротеинемические отеки, изменения со стороны ЦНС (депрессия, психические изменения). Неудивительно, что такой «букет» симптомов может замаскировать его причину — билиарную патологию.

Протрузионный вариант относится уже к осложнениям ЖКБ. «Клиническая картина желчнокаменной болезни может разнообразиться еще проходом камня не через нормальные пути, а через те искусственные, которые он себе пробивает при ущемлении путем целого ряда воспалительных процессов в окружности, слипчивого или нагноительного характера. Так, может быть картина острого перитонита вследствие прободения и поступления камня в полость брюшины, или при слипчивом воспалении камень может прободать себе путь в желудок, выводясь рвотой наружу, или выходить в duodenum , colon и т.д., что мне удалось, между прочим, самому видеть на одном субъекте, выведшем через кишечный канал желчный камень величиной с куриное яйцо, очевидно, при предварительном сращении желчного пузыря с colon и последовательном прободении. Интерес этого случая представлялся еще в том, что одновременно с процессом прободения стенки colon время от времени с испражнениями выводились конкременты в форме тонких цилиндрических палочек с полосками на поверхности, выходившие, очевидно, из желчных каналов, давая как бы их слепок» [2] .

Психоэмоциональные расстройства. Желчные пути, вернее, их патология — уязвимая зона для психосоматических нарушений. Так, если при других соматических заболеваниях психосоматические нарушения развиваются в 22–33 % случаев, то при билиарной патологии — в 86,6 % случаев [3]. Неслучайно от слова « chole » (желчь) происходит слово «холерик». У больных с билиарной патологией желчный характер, т.е. они раздражительны, придирчивы, злы, конфликтны, неуживчивы, мнительны и т.п. Больные требуют от врача ненужных диагностических процедур, назначения определенного лечения, при этом вечно недовольны и врачом, и результатами лечения. Как точно и образно сказал французский лексикограф Пьер Буаст: «Желчь — это чернила дурного сердца». Чаще других расстройств имеют место ипохондрия, депрессия, психотические реакции, фобии, астенические явления [13–15]. Депрессия может быть первичной — с проявлением в виде абдоминальной боли и вторичной — соматогенно обусловленной. В любом случае боли и депрессия усугубляют друг друга.

С.П. Боткин так пишет о собственных ощущениях: «…Я сам, страдающий и страдавший уже… желчными камнями и притом так сильно, что не только резко утомлялся от обычного труда, но настолько иногда падал духом, что ежеминутно думал о смерти, несмотря на то, что обращался к лучшим диагностам того времени как за границей, так и у нас, я не имел правильной диагностики и не знал, где причина моей болезни» [2].

Невротические нарушения могут быть единственным проявление ЖКБ, поэтому их и считают ее «маской». «Ну, например, недавно из провинции ко мне приезжает одна дама, бросившая семью, чтобы лечиться от психического расстройства; хотя она и не была сумасшедшей, но была в сильнейшей степени раздражительна и решилась, наконец, уехать вследствие своего безысходного, тяжелого психического состояния. Но в самый день отъезда она замечает в своих испражнениях что-то упавшее, обратившее ее внимание стуком при падении, и это оказывается желчный камень довольно большой величины. Потом сейчас же после этого она и уехала, и, приходя ко мне, рассказывала уже о своей болезни как бывшей, прошедшей, говоря, что она хворала, а теперь совершенно здорова, ни на что не жалуется, и действительно была здорова» [2].

Нейроцеребральная «маска». «Иногда, хотя и нечасто, прохождение камней проявляется дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов времени, а впоследствии и выясняется, что эти припадки совпали как раз с прохождением камня. Далее, приступ может проявляться отраженными болями в седалищном нерве, обыкновенно правой стороны, или постоянными рвотами, сильным слюнотечением или, наконец, мозговыми припадками, как, например, шатающейся походкой или трясением вроде того, как это бывает при сильном ознобе, но без лихорадки. Наконец, могут быть и параличи, которых я сам, впрочем, не видал, но описания чего есть в литературе» [2] .

Подобное высказывание С.П. Боткина вызывает, по меньшей мере, недоумение у современных врачей. Мне трудно комментировать это. Может быть, действительно мы с вами недооцениваем разнообразие клиники ЖКБ и упускаем ряд случаев с описанными выше проявлениями.

«Маска» вегетативной дисфункции. Головокружения (вплоть до системных), кроме нейроцеребральных нарушений, могут быть связаны с вегетативной дисфункцией и, конкретно, с гипотонией. Такие головокружения особенно характерны для молодых женщин с билиарной патологией. У них возможны даже обмороки. Кроме того, для вегетативной дисфункции характерны головная боль по типу мигрени, быстрая утомляемость, нарушения сна, потливость, вазомоторные расстройства [6]. С.П. Боткин так пишет о вегетативной дисфункции при ЖКБ: «Больная говорит, что дышать было тяжело, руки и ноги холодели, и она сильно потела» [2] .

Одним из проявлений вегетативной дисфункции следует считать правосторонний (ирритативный) вегетативный синдром. Этот синдром представляет собой комплекс болевых ощущений в сосудисто-нервных точках из-за дистрофических и дегенеративных изменений рефлекторного генеза в подлежащих тканях, в межпозвоночных дисках из-за длительной ирритации вегетативной нервной системы [15].

И ХКС, и нейроцеребральные, вегетативные нарушения С.П. Боткин объясняет следующим образом: «Я едва ли был бы в состоянии передать вам все разнообразие проявлений этой болезни, главным образом в стороне различных нервных аппаратов, начиная ну хотя бы с сердца и сосудов и кончая продолговатым и головным мозгом, его кортикальной субстанцией и т.д., я не мог бы достаточно развернуть вам всего разнообразия клинической картины, которое вы можете встретить под влиянием этого периферического раздражения, и некоторые случаи дадут вам громадные затруднения при диагнозе» [2].

Вероятно, подобным же образом (рефлекторным воздействием, вегетативной дисфункцией) можно объяснить и синдром удушья: «Признавая у нашей больной существование желчных камней, вы и здесь не поручитесь, что через год или два она уже придет к вам, жалуясь не на боли, а, напротив, на припадки удушья» [2].

Внимательно анализируя лекции С.П. Боткина, с удивлением находим описание ателектатического варианта ЖКБ: «Необходимым считаю остановиться на одном явлении, нередко встречающемся при желчной колике, именно на уменьшении вдоха на правой стороне. Это уменьшение вдоха может доходить в некоторых случаях до таких значительных размеров, что в нижних частях грудной клетки легочная ткань почти не расширяется, давая этим условия для происхождения ателектатического состояния, что может дать вам и притупление тона при перкуссии нижних частей грудной клетки, особенно сзади, и, наконец, крепитирующие и субкрепитирующие шумы при выслушивании. Эти явления в одном случае, где я был призван на консультацию, были выражены так резко, что характерная желчная колика, окончившаяся выведением камня и сопровождавшаяся сильной лихорадкой, была принята врачами за крупозную пневмонию» [2].

Врач может быть введен в заблуждение туберкулезной «маской» ЖКБ. При первой встрече с пациентом — еще до получения данных дополнительного обследования — вполне возможно подумать о туберкулезе при таком сочетании жалоб, как субфебрилитет, общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, одышка [6].

Ревматическая «маска». С частотой 8,7 % ошибочным предварительным диагнозом при ЖКБ может быть ревматизм. Ошибка основывается на сочетании кардиалгии, одышки, нарушений ритма, выявленной при ЭКГ атриовентрикулярной блокады I степени, субфебрилитета и артралгий [6].

Сердцебиения, нарушения ритма, раздражительность, потливость, плохой сон, быстрая утомляемость, а иногда и субфебрилитет составляют тиреотоксическую «маску» билиарной патологии.

В ошибочный диагноз ревматизма свой вклад может внести отечный синдром: «Я считаю необходимым указать еще на одно явление. Я говорю об отечном состоянии подкожной клетчатки голеней, выраженной на том месте, где она прилегает непосредственно к передней поверхности большеберцовой кости, не отделяясь от нее слоем мышц, причем ступни не представляют ни малейшего следа отечности… Не позволяя себе входить в объяснение этого явления, я только указываю на него как на факт» [2].

Одним из проявлений ЖКБ и вообще билиарной патологии может быть синдром предменструального напряжения. Этот синдром заключается в том, что у 80 % женщин усиливаются боли и диспептические явления во второй фазе менструального цикла. С наступлением менструации состояние спонтанно улучшается. Этот синдром характерен не только для билиарной патологии, но и для других заболеваний (бронхиальная астма, некоторые варианты артериальной гипертензии и др.). Патогенез синдрома объясняют нейровегетативными и метаболическими нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла, а также аномалией метаболизма эссенциальных жирных кислот. Непосредственной причиной синдрома предменструального напряжения, возможно, является изменение уровня овариальных гормонов или вторичное изменение содержания питуитарных гормонов, нейротрансмиттеров или нейропептидов. Снижение уровня эссенциальных жирных кислот также может способствовать развитию этого синдрома, так как они ингибируют влияние ангиотензина на рецепторный аппарат и прессорную реакцию на ангиотензин у женщин [13–15].

Аллергический синдром обычно связывают с лямблиозом, хотя во многих случаях лямблий не выявляют. У больных на высоте обострения холецистита, а часто и без такого обострения, развиваются крапивница (иногда хроническая рецидивирующая), отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств. Редко возможны артралгии, бронхоспазм, эозинофилия. Назначение антибиотиков для лечения холецистита может ухудшить его течение, которое и без того при наличии аллергических проявлений становится упорным, часто рецидивирующим. Доказано, что в патогенезе холецистита могут принимать участие пищевые и микробные аллергены, иммунный дисбаланс. В этих случаях определенный эффект можно ожидать от иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов [13–15].

Реактивный гепатит сопровождается тупыми, ноющими, малоинтенсивными, разлитыми болями или тяжестью в правом подреберье. Печень незначительно увеличена, чувствительна. Выявляют минимальное повышение билирубина, трансаминаз. Все изменения нивелируются после купирования обострения холецистита. Раньше существовал термин, достаточно точно определяющий реактивный гепатит на фоне билиарной патологии, — «холангиогепатит» [6].

Печень может увеличиться при блокаде камнем (опухолью) общего желчного протока. «При закупорке ductus choledochus желчь обыкновенно задерживается по всему тракту желчных путей, а отделение ее продолжается, и это ведет к увеличению объема и к чувствительности органа при давлении. Правда, это увеличение печени не идет все crescendo по мере того, как субъект с такой задержкой продолжает жить (можно себе представить, как должен бы был увеличиться орган, вырабатывающий такую массу желчи и не имеющий возможности ее выводить, если бы продукция его под влиянием самой задержки выделения не стала, наконец, уменьшаться). И, конечно, не надо искать здесь той пропорциональности между увеличением органа и задержкой желчи, какая существует, например, при гидронефрозе, где почка может громадно увеличиться, или при увеличении мочевого пузыря от задержки мочи; в печени, напротив того, задержанная и накопляющаяся желчь должна производить увеличение давления на самые клетки, ее вырабатывающие, нарушая их функцию, в силу чего количество секрета постепенно уменьшается, а это ведет к тому, что увеличение органа не идет далее известных границ. Но тем не менее при абсолютной задержке желчи орган бывает всегда заметно увеличен» [2].

Особо следует остановиться на лихорадочной «маске» билиарной патологии. Даже желчная колика, не осложненная острым холециститом, сопровождается кратковременным подъемом температуры — так называемой температурной свечкой. При этом подъем температуры высокий, но длится короткое время. Такую лихорадку С.П. Боткин считал не связанной с воспалительными явлениями, а рефлекторной.

«Припадок может выражаться вовсе не в стороне печени или живота. Вы приглашаетесь, положим, к больному, который лихорадит; он сам говорит вам, что страдает перемежной лихорадкой, что его сначала сильно знобит, затем 4–5 часов он горит, имея температуру иногда за 40°, потом появляется пот и все проходит до следующего дня; вместе с этим он нередко расскажет вам, что уже давно лечится и без всякого результата, да еще, может быть, случайно окажется жившим долго на Кавказе и там время от времени страдавшим теми же припадками. Эти случаи вовсе не так редки, и одного из таких субъектов могли наблюдать у нас в клинике; он страдал лихорадкой, от которой его безуспешно лечили 2 года, считая ее за перемежающуюся, давая хинин и мышьяк, а мы уверены были, что он страдает желчными камнями, и при вскрытии убедились, что дело шло действительно не о малярии, а о камне, ущемившемся в ductus hepaticus и даже вызвавшем последовательные изменения печени в форме гипертрофического цирроза; селезенка была тоже увеличена, что, конечно, и путало наблюдение еще больше.

…Я мог бы указать вам случаи, где при прохождении желчных камней каждый раз являются типические приступы лихорадки с желтухой или, чаще, без нее, а через несколько дней в испражнениях открываются желчные конкременты, которые и объясняют всю лихорадку, так что нет никакого сомнения, что прохождение камней через желчные протоки может в целом ряде случаев проявляться приступами лихорадки без всяких болезненных ощущений в животе или, по крайней мере, с такими незначительными, что больной только на ваш вопрос отвечает, что и живот у него побаливает. И нет никакого сомнения, что эта лихорадка невоспалительная и зависит не от ущемления, когда в окружности развиваются воспалительные процессы, а от раздражения нервной системы, подобно лихорадке, бывающей, например, вслед за катетеризацией. Вот вам, следовательно, второй вид болезненных симптомов (кроме желчной колики), которым может выражаться cholelithiasis, протекая обыкновенно без всяких болевых явлений, а только с лихорадкой, происхождение которой может быть узнано, если вы знаете эту возможность, если найдете увеличение и болезненность печени, усиленное противодействие правой прямой мышцы, наконец, желтуху, которая, однако, в этих случаях в силу лихорадки обыкновенно бывает выражена очень мало, и где потому громадное значение имеет исследование закрытых частей склер; далее, расспрашивая больных возможно подробнее, находите иногда расстройство пищеварения, тошноты, запоры и т.д. Вы поймете, что, диагностируя правильно и начиная соответственное лечение, вы в таких случаях буквально иногда спасете больных от смерти, а ограничиваясь лечением хинином или мышьяком, конечно, предоставляете больного на произвол судьбы. Теперь эта лихорадка делается уже популярной, и вы, по крайней мере, не рискуете вызвать улыбки, говоря об этом, а прежде смеялись над таким диагнозом, считая это за некоторого рода манию открывать повсюду болезни печени» [2].

Таким образом, следует обратить внимание на то, что диагноз «лихорадка неясного генеза» или «субфебрилитет неясного генеза», с которыми больные нередко поступают на диагностическую койку, могут иметь на самом дел причиной ЖКБ или холецистит.

Если же желчная колика продолжается более шести часов, лихорадка нарастает и удерживается длительное время, сопровождается лейкоцитозом, повышением СОЭ, то, безусловно, следует думать о бактериальных осложнениях (прежде всего об остром холецистите).

Иктеричная «маска». И для хронического калькулезного, и для хронического некалькулезного холецистита характерна субиктеричность слизистых в силу реактивного гепатита, а также из-за возможных эпизодов кратковременного нарушения оттока желчи. При развитии желчной колики иктеричность усиливается в зависимости от уровня нахождения камня и степени нарушения оттока желчи. Понятно, что желтуха сопровождается посветлением кала (вплоть до ахоличного стула при полной блокаде желчных путей), потемнением мочи. После устранения препятствия желтуха быстро уменьшается. И снова приводим цитаты из лекции С.П. Боткина. Особенно интересными являются его указания на различие степени иктеричности открытой и закрытой для доступа воздуха частей склер, других тканей, на влияние лихорадки на выраженность желтушной окраски, на непропорциональность размеров препятствия оттоку желчи и степени иктеричности.

«Конечно, в случае, где иктерическая окраска была совершенно ясна и на всем теле, где при первом взгляде можно было сказать: у больной желтуха, — внимательное исследование окраски склер не имеет для вас большого значения; но сейчас же обращаю ваше внимание на то, что в других случаях, когда вы имеете больных, у которых окраска видимой части склер едва заметна, а на коже тела и подавно ничего нет, этот прием, где вы заставляете больных повертывать глаза в ту и другую сторону и открываете таким образом части склер, обычно закрытые веками и не подвергающиеся доступу воздуха, является чрезвычайно важным, ибо тут, если выделение желчи действительно задержано, вы легко заметите желтушную окраску и иногда на основании только этого одного можете сказать, что желчные пигменты задерживаются в крови, все равно как бы вы ни смотрели на причины желтухи. Поэтому, повторяю, что прием этот очень важен для диагностики, в особенности в тех случаях, где, несмотря на значительную задержку в теле желчи, желтуха исчезает весьма быстро, что бывает, например, при лихорадке, и сплошь и рядом анатомическое исследование вполне подтверждает ваш диагноз, поставленный на основании одного только этого признака. Далее, говоря просто: у больного имеется задержка желчи, — вы не даете мне этим никакого представления о количестве задержанного пигмента, а если вы про человека с неокрашенной кожей говорите, что у него окрашены склеры, прибавляя при этом все ли склеры окрашены или только части, закрытые от доступа воздуха, то я получаю все-таки некоторое представление о самом количестве задержанного пигмента и могу, конечно, делать известные заключения.

Указав вам на важность исследования склер, и именно закрытых веками частей их, я должен сказать несколько слов и о том упомянутом мною факте, что окраска желчным пигментом выражается в различных частях и тканях нашего тела неравномерно. Если мы поставим себе вопрос о причинах этого явления, то должны сознаться, что не будем в состоянии ответить на него вполне. Конечно, то обстоятельство, что желтушная окраска менее выражается обыкновенно на частях тела открытых, где эпидермис часто обновляется, стираясь, например, при мытье, и т.д., вполне понятно, но нет никакого сомнения в том, что различные ткани имеют в свою очередь какие-то особенности, в силу которых они окрашиваются или, быть может, удерживают окраску различно. Вы нередко убедитесь в этом на трупе желтушного, где задержка желчи была абсолютная и где далеко не все ткани и выделения будут окрашены одинаково. Ну, хрящи, например, окрашиваются обыкновенно очень мало, воспалительные экссудаты также значительно слабее, чем транссудаты; далее, в мокроте, например, при простом бронхите, у желтушного больного обыкновенно вы едва-едва заметите примесь желчных пигментов, а разовьется у него же пневмония — и сплошь и рядом легко их найдете.

…Встречаясь с желтушным больным, я всегда говорю, что имею дело с субъектом, где выведение желчи тем или другим путем нарушено, затруднено и, следовательно, имеются для этого механические препятствия, ближайший характер и значение которых я и должен в каждом данном случае себе выяснить. Но при этом я оговариваюсь, что, может быть, степень окраски при желтухе не всегда будет пропорциональна степени задержки желчи, что сама механическая причина может быть и небольшая, а желтуха весьма резко выражена.

…Могут существовать такие условия в организме, когда пигментация исчезает весьма быстро, так иногда быстро, что существует только несколько часов, и, конечно, уловить ее тогда нелегко. И некоторые из таких условий, способствующих более быстрому исчезновению желтушной окраски, мы можем вам указать. Лихорадка создает несомненно условия, способствующие уменьшению желтухи, но она, конечно, не единственная причина этого, и нет сомнения, что вообще у различных людей желтуха, происходящая даже от одной и той же причины, держится различное время и, наконец, здесь имеет значение и самая причина, производящая желтуху.

…Именно такой причине, как конкременты, вообще свойственно давать желтуху на короткое время, иногда несколько часов (понятно, если они только не застрянут в duc tus choledochus или hepaticus), и если это происходит ночью, то, конечно, и самый внимательный человек легко ее просмотрит» [2].

Если у больного ЖКБ удерживается длительный холестаз и клинически (желтуха, зуд), и биохимически (подъем показателей общего и прямого билирубина, ЩФ, холестерина и т.д.), то следует подозревать вторичный билиарный цирроз печени. Нередко такие больные не имели в анамнезе частых желчных колик, поэтому длительный холестаз является неожиданным и нелогичным для врачей, которые в некоторых случаях не придают значения наличию у пациента конкрементов в ЖП.

«Маска» молчания — камненосительство. Это самый частый вариант клинических проявлений, вернее, их отсутствие, при ЖКБ. Камненосительство имеет место у 60–80 % пациентов с камнями в ЖП, у 10–20 % — с камнями в холедохе. Но в течение 10–15 лет у 30–50 % больных с камненосительством развиваются манифестные формы ЖКБ и ее осложнения, а вероятность серьезных осложнений при камненосительстве повышается на 3–5 % в год [9]. Совершенно прав был У. Мейо, когда сформулировал свою знаменитую фразу: «Безвредный желчный камень — это миф».

Большую частоту камненосительства отмечал и С.П. Боткин: «Очевидно, что можно носить желчные камни в пузыре или даже протоках, не давая при этом клинически никаких обращающих на себя внимание симптомов. Этот факт отсутствия обычной клинической картины при желчнокаменной болезни выступает передо мной особенно резко, если я вспомню то время, когда я учился в Берне и следил за всеми вскрытиями в большом госпитале Charite, где поражаешься громадной частотой этого заболевания и где в силу этого находка желчных камней весьма часто являлась для врачей, лечивших больного, так сказать, сюрпризом.

…К желчнокаменной болезни в силу уже упомянутых частых находок камней при вскрытиях и там, где это при жизни ничем не выражалось, относились очень легко, считая их за вещь неважную и редко причиняющую страдания, ибо, встречая их, например, в пузыре и спрашивая всегда, жаловался ли больной на боли в животе, часто получали ответ отрицательный» [2].

Предоставим возможность завершить «карнавал» желчных камней Маэстро — гениальному клиницисту Сергею Петровичу Боткину, который проник в тайну каждой из «масок» и объяснил нам их истинное значение. Врачам остается лишь внимательно прислушаться к его лекциям и применить полученные знания на практике, ведь «…трудно перечесть все то разнообразие явлений, которые могут вызываться проходом желчных камней» [2].

Срывая «маски» с клинических проявлений ЖКБ, мы сможем раньше и в большей части случаев поставить правильный диагноз, а следовательно, и своевременно назначить лечение: «Таким образом, если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто повторяющихся, или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано» [2].