Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Гепатомегалия (увеличение печени) — наиболее частый симптом при заболеваниях печени.

Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на 3 группы:

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронические вирусные гепатиты B, C, D, аутоиммунный гепатит, цирроз печени (латентная форма), эхинококкоз печени, рак печени, доброкачественные опухоли печени, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени, болезнь (синдром) Бадда — Киари.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения II–III степени (застойная печень) (рис. 1).

Гепатомегалия развивается и при других заболеваниях, но в этих случаях она редко является доминирующим симптомом (например, при заболеваниях системы крови).

В некоторых случаях увеличенная печень видна уже при осмотре живота как смещающееся при дыхании образование в правом подреберье или в подложечной области. Иногда при осмотре можно обнаружить деформацию грудной клетки (межреберные промежутки при этом не заполняются) — при длительном и значительном увеличении печени.

Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении у здорового человека при нормостенической форме грудной клетки проходит по l. axillaris anterior dextra на X ребре, по l. medioclavicularis dextra — по нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra — на 2 см ниже правой реберной дуги, по l. mediana anterior — на 3–6 см ниже края мечевидного отростка. Положение нижнего края печени может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но это в основном изменения по l. mediana anterior. Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по l. parasternalis sinistra ниже края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги). Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют по l. axillaris anterior dextra 10–12 см, по l. medioclavicularis dextra — 9–11 см, по l. parasternalis dextra — 8–10 см.

Более определенные данные можно получить при пальпации печени.

Приводим методику пальпации печени, описанную профессором А.Я. Губергрицем в монографии «Непосредственное исследование больного».

«Пальпацию печени проводят по принципу образования «кармана», в который во время выдоха входит опускающаяся печень, затем выскальзывающая из него на высоте глубокого вдоха.

С этой целью больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и положенными друг на друга на груди кистями рук, которые до некоторой степени в силу тяжести ограничивают расширение грудной клетки кпереди. Левой рукой исследующий охватывает область правого подреберья так, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки легла на подведенных под нее четырех пальцах, а большим пальцем левой руки, наложенным на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывает давление, стремясь свести вместе пальцы левой кисти. Этим приемом достигается значительное сдавление заднебокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению в сторону при глубоком вдохе. Поэтому расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности полностью увеличить свой объем за счет расширения грудной клетки кзади, кпереди или в сторону, надавливают с большей силой на диафрагму, а стало быть, и на печень, заставляя ее опускаться ниже на высоте глубокого вдоха.

Правая рука исследователя в то же время образует «карман», в котором находится во время выдоха или при спокойном неглубоком дыхании печень. С этой целью четырьмя пальцами правой руки, сложенными вместе так, чтобы их кончики находились на одной линии, стараются поглубже пройти в правое подреберье. В этом случае печень будет находиться в пространстве между передней грудной стенкой (реберной дугой) и кожной складкой, образованной охарактеризованным выше пальпаторным приемом (рис. 2). При вдохе печень выскальзывает из «кармана» и тогда, когда она обходит пальцы исследователя, получается пальпаторное ощущение, дающее возможность определить печень, в частности, составить представление о ее нижнем крае. При пальпации нижнего края печени обращают внимание на его локализацию, форму (острый, закругленный, тупой), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, очень твердый), наличие в нем вырезок, чувствительность к ощупыванию и, наконец, выясняют, гладок ли край или же зазубрен, бугрист.

В тех случаях, когда пальпации доступна и часть самой печени, а не только ее нижний край, выясняют, какова поверхность прощупываемой печени (гладкая, ровная или бугристая), ее консистенцию (мягкая, плотная), болезненна ли она и т.п. Обычно пальпацию печени производят по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота, где в подавляющем большинстве случаев описанным выше приемом и удается прощупать нормальную печень у здоровых людей. При увеличении печени или ее опущении, когда нижний ее край расположен ниже правой реберной дуги, прощупывание печени может вестись только одной правой рукой. При этом, однако, также следует сообразовываться с дыхательными движениями больного и, по В.П. Образцову, необходимо пальпацию вести между правыми пригрудинной и передней подмышечной линиями, т. е. латерально от правого края прямой мышцы живота.

Прямые мышцы живота затрудняют пальпацию левой доли печени. Однако при продолжительном и большом растяжении стенок живота, например, при асците с большим поднятием грудобрюшной преграды и расширением нижнего отверстия грудной клетки, прямые мышцы живота настолько теряют в своей упругости, что как раз только в их области можно прощупать край левой печеночной доли, по свойствам которой и можно судить тогда о свойствах всей печени.

Для ориентировочного представления о месте расположения нижнего края увеличенной в объеме печени можно воспользоваться вспомогательным приемом, предложенным Н.Д. Стражеско. Для этого 4 пальца правой руки ставят сразу под правой реберной дугой и, производя легкое давление на брюшную стенку, постепенно, не отнимая пальцев, скользят вниз. Как только кончается поверхность печени, по которой до этого скользили пальцы, получается впечатление «изменившегося сопротивления (резистентности)», что и соответствует месту расположения нижнего края печени. Однако пользоваться таким приемом как самостоятельным методом определения нижней границы, конечно, нельзя. Это лишь вспомогательный прием, который ориентирует исследующего, в каком месте следует проводить пальпацию нижнего края печени.

Можно проводить пальпацию печени по Образцову и в положении больного на левом боку. В тех случаях, когда нижний край печени трудно прощупать в горизонтальном положении, его иногда легче удается пропальпировать в положении больного стоя».

У здоровых людей нижний край печени прощупывается у правой реберной дуги или на 0,5 см ниже нее, он мягкой (эластической) консистенции, безболезненный, ровный. При болезнях печени край может быть плотным, острым; у больных с застоем крови в печени (при недостаточности кровообращения) — закругленным; бугристым — при опухолях и паразитарных опухолях.

Задача первого этапа диагностики — установление патологии печени, если во время диспансерного осмотра или при обращении больного к врачу обнаруживают соответствующие жалобы или отклонения в объективном статусе (гепатомегалия, желтуха, асцит). При этом большое значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Необходимо обратить особое внимание на эпидемиологические данные: возможность острого вирусного гепатита, предшествовавшие гемотрансфузии, оперативные вмешательства, инъекции, злоупотребление алкоголем, указания на туберкулез, травмы грудной клетки и живота, наследственные заболевания. Важно также выяснить, не предшествовали ли увеличению печени лихорадка, суставной синдром, есть ли диспептические явления.

При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность склер, пигментация кожи), выявляют печеночные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные» ладони), гинекомастию, а также оценивают пульсацию яремных вен и гепатоюгулярный феномен.

Лабораторные методы диагностики на первом этапе играют роль скрининговых тестов. Целесообразно определение минимума биохимических показателей: общего и прямого билирубина сыворотки крови, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, общего белка и протеинограммы, тимоловой пробы, протромбинового времени, билирубина и уробилиногена мочи.

Скрининговые инструментальные тесты включают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и радиоизотопное сканирование печени. С их помощью удается подтвердить поражение печени и разграничить очаговую и диффузную патологию.

Метод радиоизотопного сканирования основан на различной способности элементов печеночной ткани (гепатоцитов, купферовских клеток, клеток злокачественной опухоли или участка воспаления) захватывать специфические радионуклиды и используется для оценки структуры печени. Очаговые поражения печени выявляют на сканограммах в виде участков с резко пониженным накоплением радионуклидов. Кроме дефектов накопления радиофармпрепаратов, для очаговых поражений характерны изменения топографического положения печени и ее размеров, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Сканирование с коллоидными растворами радионуклидов помогает определить также и локализацию очаговых изменений печени. При этом исследовании можно выявить наличие таких очаговых поражений печени, как первичный и метастатический рак, эхинококкоз, гемангиомы, кисты, абсцессы, доброкачественные опухоли, если диаметр патологических очагов превышает 2 см.

Ультразвуковое исследование служит методом выбора в диагностике многих заболеваний печени и билиарной системы. Очаговые поражения печени выявляются с помощью УЗИ значительно лучше, чем ее диффузные изменения. Этот метод позволяет обнаружить очаги опухолевого роста размером от 1 см и более, а также достаточно надежно дифференцировать природу поражения — киста, абсцесс или опухоль. Безусловно, сочетанное применение УЗИ и сканирования печени дает возможность получить больше информации.

Компьютерная томография дает возможность более точно, чем УЗИ, оценить структуру печени, выявить характерные признаки стеатоза и гемохроматоза печени, дифференцировать цирроз печени и портальную гипертензию. КТ с внутривенным введением контрастного вещества является надежным методом идентификации и оценки опухолей и опухолевидных поражений печени: кист, солидных очагов, абсцессов. После внутривенного болюсного введения контрастного вещества можно достаточно точно диагностировать кавернозные гемангиомы с их характерными проявлениями и очаги неопластической васкуляризации. Этот метод диагностики имеет преимущества перед УЗИ при выявлении патологического процесса на границе печени и соседних органов, когда важно установить его первичную локализацию, а также при обнаружении очагов размерами до 5 мм.

Магнитно-резонансная томография служит диагностическим методом выбора для подтверждения сосудистых изменений, в частности гемангиом, играет важную роль в дифференциации регенераторного узла печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Этот метод позволяет очень точно оценить кровоток, а также выявить перегрузку печени железом.

Новые диагностические технологии включают однофотонную эмиссионную КТ, которая позволяет визуализировать срезы печени по распределению радиоизотопа, а также позитронную эмиссионную томографию, с помощью которой получают информацию о кровотоке и тканевом метаболизме.

Следует, однако, отметить, что с помощью скрининговых методов, описанных выше, удается лишь выявить очаговые или диффузные заболевания печени, но конкретный диагноз не устанавливается.

Основная задача второго этапа диагностики — уточнение характера очагового или диффузного поражения печени, то есть установление нозологического диагноза. Методы, используемые в решении этой задачи, называются уточняющими — селективными. Для диагностики очаговых заболеваний печени определенное значение имеют лапароскопия, селективная ангиография, а также пункционная биопсия под контролем УЗИ и КТ. К селективным методам также можно отнести реакцию латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном и определение a -фетопротеина в реакции Абелева — Татаринова.

Лапароскопия особенно ценна в диагностике злокачественного поражения печени. Однако следует отметить, что лапароскопическая диагностика возможна только тогда, когда очаговые поражения локализованы на поверхности печени (кисты, абсцессы, опухоли, располагающиеся в глубине печеночной ткани, не выявляются при лапароскопии, отмечаются лишь деформация и увеличение печени). Решающее значение для диагностики в этих случаях имеют данные прицельной биопсии печени.

В случаях, когда патологические очаги располагаются в глубине печеночной ткани, достоверный метод диагностики — селективная ангиография (целиакография), которая дает важные сведения о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки и позволяет диагностировать злокачественные опухоли печени. Ангиографию чревного ствола целесообразно выполнять при разноречивых результатах УЗИ, радиоизотопного сканирования и показателей a -фетопротеина.

Пункционная биопсия печени под контролем лучевых методов визуализации с гистологическим исследованием биоптатов позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса и стадию фиброза при диффузных заболеваниях печени. При гистологическом исследовании биоптатов печени можно установить наличие таких заболеваний, как первичные или метастатические опухоли, острые и хронические гепатиты, цирроз печени, веноокклюзионная болезнь, болезни накопления и др.

Обнаружение высокого титра a -фетопротеина характерно для первичного рака печени. Однако необходимо подчеркнуть, что он не является специфическим маркером гепатоцеллюлярной карциномы, так как может вырабатываться и другими опухолями. Вместе с тем если уровень a -фетопротеина превышает 1000 нг/мл у больных с гепатомегалией и очаговым образованием в печени по данным УЗИ и сканирования, то можно с уверенностью предполагать гепатоцеллюлярную карциному.

Реакцию латекс-агглютинации используют в диагностике эхинококкоза.

При подозрении на диффузное заболевание печени этиологический диагноз возможен только после исследования маркеров гепатитов B, C, D, Е. При вирусном поражении важно подтвердить или опровергнуть наличие репликации вируса. Это достигается с помощью полимеразной цепной реакции — определяют наличие ДНК HBV, РНК HCV и HDV в крови. При подозрении на аутоиммунный характер поражения необходимо определение сывороточных антител — антигладкомышечных (SMA), антинуклеарных (ANA), печеночно-почечных микросомальных (LKM1) и др., а также проведение пункционной биопсии печени. В некоторых случаях данные пункции могут быть недостаточными для диагностики аутоиммунного процесса, и приходится прибегать к лапароскопии с прицельной биопсией печени.

Основная задача третьего этапа диагностики — детализация диагноза. Данный этап исследований — программа-максимум, с помощью которой удается наиболее полно установить функциональные резервы печени и определить прогноз. Оценивают характер нарушенной функции, степень печеночно-клеточной недостаточности, активность процесса (по показателям активности аминотрансфераз сыворотки, тимоловой пробы, протеинограммы, уровню иммуноглобулинов и антител, а также по данным пункционной биопсии печени), стадию болезни, наличие и выраженность осложнений (портальной гипертензии и печеночной недостаточности) с использованием биохимических и иммунологических тестов.

Также следует отметить, что специальные методы обследования применяют при определении показаний к хирургическому лечению и планировании его объема.

Дифференциальная диагностика при гепатомегалии

При диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, следует помнить, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация печени в различных положениях и УЗИ.

Начинать дифференциальную диагностику при гепатомегалии необходимо с исключения вирусных гепатитов.

Для диагностики острого вирусного гепатита важным является тщательный расспрос пациента о предшествовавших переливаниях крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре; принадлежность больного к группам риска или неблагоприятный эпидемиологический анамнез. При лабораторном исследовании в сыворотке крови часто выявляется повышение активности аминотрансфераз. Характерно более значительное повышение активности АЛТ, чем АСТ. Критериями достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А — анти-HAV IgM; гепатита В — HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM; гепатита С — анти-HCV IgM; гепатита D — анти-HDV IgM; гепатита Е — анти-HEV IgM (IgG). Важны положительные результаты полимеразной цепной реакции.

После исключения острого вирусного гепатита необходимо исследовать сывороточные маркеры вирусов В, С, D, G для выявления хронического вирусного гепатита — частой причины синдрома гепатомегалии. Для выявления этой патологии печени также определенную роль играют анамнестические данные, а также результаты исследования серологических маркеров, которые позволяют определить этиологический вариант хронического вирусного гепатита и установить фазу репликации вируса. Исследование пунктатов печени выявляет различную степень гистологической активности — от минимальной до выраженной. Для хронического гепатита В характерно наличие маркеров этого вируса в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти-HBc класса IgM) и пунктатах печени при специальном окрашивании (орсеином по Шиката). В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти-HBc класса IgM, ДНК-полимераза, ДНК HBV. Для хронического гепатита С характерно бессимптомное или малосимптомное течение заболевания. Типично колебание активности аминотрансфераз от 1,5 до 5 норм, однако результаты биохимического исследования часто не отражают гистологическую активность заболевания и не коррелируют со стадией фиброза. Серологическими маркерами являются антитела к HCV; РНК HCV можно обнаружить в сыворотке крови и в ткани печени. Присоединение инфекции HDV к гепатиту B приводит к клиническому ухудшению, а также к ухудшению лабораторных показателей, часто ассоциированных с гистологической картиной хронического гепатита умеренной и выраженной степени активности. Для гепатитов В + D характерно наличие в сыворотке анти-HDVIgM или РНК HDV; HDAg можно обнаружить в инфицированных гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптатов.

Аутоиммунный гепатит характеризуется наличием высокого титра циркулирующих в крови аутоантител. В анамнезе и при обследовании отсутствуют другие известные причины хронического гепатита, такие как гепатотропные вирусы, лекарства, токсические вещества, алкоголь и наследственные метаболические заболевания (болезнь Вильсона — Коновалова и дефицит a 1 -антитрипсина). Обычно заболевание развивается у женщин в возрасте 12–25 лет или в периоде менопаузы после 50 лет. Возможны и другие аутоиммунные расстройства: артралгия, лихорадка, синовиит, гломерулонефрит. Активность аминотрансфераз сыворотки обычно повышена в 10 раз и более, отмечается поликлональная g -глобулинопатия с преимущественным повышением уровня IgG. I тип аутоиммунного гепатита характеризуется наличием SMA в титрах 1 : 40 или выше, ANA гомогенного типа; II тип — наличием анти-LKM1; III тип — наличием анти-SLA. Гистологическая картина: воспалительные инфильтраты портальных трактов содержат большое количество плазматических клеток; часто наблюдаются полимостовидные некрозы и псевдогландулярная трансформация печеночных клеток — так называемые розетки. Даже на ранней стадии заболевания часто присутствуют признаки цирроза.

Цирроз печени представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание с выраженной функциональной недостаточностью и портальной гипертензией. У трети больных выраженная клиническая симптоматика возникает лишь на стадии декомпенсации процесса. Первым симптомом часто является увеличенная, уплотненная печень.

Для диагностики имеют значение указания на острый вирусный гепатит или злоупотребление алкоголем в анамнезе, «сосудистые звездочки», гинекомастия, а при биохимическом исследовании — повышение содержания g -глобулинов, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сниженное содержание альбуминов, протромбина в сыворотке крови; обнаружение серологических маркеров вирусных гепатитов. При УЗИ определяются очагово-диффузная акустическая неоднородность ткани, увеличение диаметра портальной, селезеночной вены и селезенки. При радионуклидном исследовании отмечается активное накопление радиофармпрепарата в селезенке — симптом сканирующей селезенки. Для подтверждения портальной гипертензии важна гастроскопия, выявляющая расширение вен пищевода, желудка. При необходимости выполняют биопсию печени.

Для синдрома Бадда — Киари (обструкция печеночных вен, приводящая к нарушению оттока крови из печени) характерно увеличение печени, сопровождающееся болью в правом подреберье, повышением температуры тела, асцитом. Диагностика проводится на основании данных ультразвуковой допплерографии с оценкой кровотока по портальной, печеночным венам и/или нижней каваграфии и веногепатографии, радиоизотопного исследования и пункционной биопсии печени. Основной клинический признак веноокклюзионной болезни (облитерации внутрипеченочных венул, не связанной с их тромбозом) — гепатомегалия с нарушением функции печени — так же, как и при синдроме Бадда — Киари, от которого ее трудно дифференцировать. Диагноз может быть установлен только по данным пункционной биопсии печени.

Болезни накопления — жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, амилоидоз печени могут не иметь в начальной стадии характерных клинических симптомов, и гепатомегалия в этих случаях — единственный симптом заболевания.

В выявлении жирового гепатоза решающее значение имеют УЗИ и КТ. В диагностике гемохроматоза существенную помощь оказывают значительное повышение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкое повышение уровня ферритина в сыворотке. Для диагноза гепатоцеребральной дистрофии важна неврологическая симптоматика — дрожательно-ригидный синдром или гиперкинезы. Осмотр роговицы с применением щелевой лампы выявляет кольцо Кайзера — Флейшера. Характерны сниженное содержание сывороточного церулоплазмина (< 200 нг/л), увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови и повышение экскреции меди с мочой. Однако достоверными диагностическими критериями болезней накопления являются данные пункционной биопсии печени, особенно с соответствующей окраской (на железо, медь, амилоид).

При диагностике заболеваний сердца, проявляющихся увеличением печени, необходимо помнить о констриктивном перикардите с преимущественной локализацией процесса в области правого желудочка. В анамнезе имеют место туберкулез, травма или ранения в области сердца. Первые признаки сдавления сердца возникают среди более или менее длительного благополучия и характеризуются ощущением тяжести в правом подреберье, увеличением и уплотнением печени, преимущественно левой доли. Одышка возникает только при физической нагрузке, пульс мягкий, малого наполнения. Типично повышение венозного давления до 250–300 мм вод.ст. без увеличения размера сердца с уменьшенной пульсацией при рентгенологическом исследовании или эхокардиографии. При гепатомегалии следует исключить также пороки митрального, трикуспидального клапанов.

От правильного диагноза зависит тактика лечения.