Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание, подчас неукротимое, чесаться. Зуд возникает в поверхностном слое кожи и слизистых оболочек в виде чувства легкого жжения, покалывания или не поддающегося характеристике ощущения. Хронический упорный зуд может нарушать качество жизни: приводить к расстройству сна, нарушению трудоспособности, депрессии, даже к суицидальной попытке. Зуд бывает локальным и генерализованным, острым и хроническим. Он является доминирующим симптомом кожных болезней и часто наблюдается при системных заболеваниях. Преобладает кожный зуд, но возможен зуд слизистой оболочки рта, носа, глотки, трахеи, конъюнктивы, аногенитальной зоны.

Патофизиология

Зуд вызывают некоторые механические стимулы: легкое дотрагивание (например, при контакте с насекомыми), давление, вибрация, контакт кожи с шерстяными, синтетическими волокнами. Термальные и электрические стимулы также могут индуцировать зуд. Частая причина зуда — воздействие эндогенных химических веществ, образующихся либо накапливающихся в коже или действующих на ЦНС.

Зуд имеет сходство с болью. Оба ощущения неприятны. Оба могут привести к нарушению качества жизни. Однако реакция на боль и на зуд отличается. Боль вызывает рефлекс отдергивания, зуд — рефлекс расчесывания. Опиаты облегчают боль, но усиливают (или вызывают) зуд.

Как возможные химические медиаторы зуда рассматриваются: амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин), протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикинин и др.), цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, фактор некроза опухоли и др.), нейропептиды (субстанция Р, эндотелин, нейротензин и др.), опиоиды (метэнкефалин, лейэнкефалин, Р-эндорфин).

Виды зуда (по происхождению)

Подобно боли зуд может быть по происхождению периферическим и центральным.

R. Twycross et al. предложили выделять 4 вида зуда:

1. Пруритоцептивный — зуд, возникающий в коже при стимуляции С-волокон одним пруритогеном или более. Примеры: зуд при чесотке, крапивнице, укусах насекомых.

2. Невропатический — зуд, причиной которого является повреждение нервной системы в любом участке афферентного пути. Например, локализованный по ходу нерва зуд при постгерпетической невралгии, односторонний зуд при опухоли, абсцессе мозга, тромбозе его сосудов.

3. Нейрогенный — зуд центрального происхождения при отсутствии признаков невральной патологии. Он часто сочетается с повышенным опиоидергическим (например, при холестазе или при введении экзогенных опиоидов), серотонинергическим тонусом.

4. Психогенный — зуд, сопровождающий некоторые психические расстройства, например бредовое состояние паразитофобии. Психологические факторы могут вызвать зуд и при отсутствии психических нарушений.

Зуд нередко имеет смешанное происхождение. Например, при уремии он пруритоцептивный, невропатический и, возможно, нейрогенный.

Клинические синдромы

Зуд наблюдается при кожных заболеваниях, часты системные причины зуда. Среди всех больных с зудом, обращающихся к врачу, на долю системной причины приходится от 10 до 50 % случаев. Отдельные системные заболевания и состояния, нередко сопровождающиеся зудом, представлены ниже.

1. Почки:

— хроническая почечная недостаточность.

2. Печень, внепеченочная билиарная обструкция:

— первичный билиарный цирроз;

— первичный склерозирующий холангит;

— хронический гепатит;

— рак головки поджелудочной железы;

— обструкция большого дуоденального сосочка камнем, опухолью;

— обструкция крупного желчного протока.

3. Эндокринные:

— гипертиреоз;

— гипотиреоз;

— гиперпаратиреоз;

— сахарный диабет;

— карциноидный синдром.

4. Гематологические:

— железодефицитная анемия;

— истинная полицитемия;

— лимфогранулематоз;

— другие лимфомы;

— лейкозы;

— множественная миелома;

— макроглобулинемия Вальденстрема;

— парапротеинемия;

— мастоцитоз.

5. Неврологические:

— абсцесс мозга;

— опухоль мозга;

— инфаркт мозга;

— рассеянный склероз.

6. Паранеопластический синдром:

— висцеральная карцинома;

— синдром/болезнь Шегрена.

7. Ревматологические:

— дерматомиозит.

8. Психические:

— психозы;

— депрессивные состояния.

9. Инфекционные, паразитарные:

— ВИЧ-инфекция;

— паразитозы.

10. Состояния:

— беременность;

— возраст (сенильный зуд).

Многие из указанных выше заболеваний являются достаточно тяжелыми и могут представлять опасность для жизни. Иногда зуд бывает одним из первых или поначалу одним из главных симптомов, и распознавание его причины может представлять значительные диагностические трудности.

Почечный зуд

Среди всех системных заболеваний, сопровождающихся зудом, хроническая почечная недостаточность (ХПН) занимает ведущее место. От 25 до 33 % больных с уремией в терминальной стадии страдают зудом. Частота зуда при ХПН не зависит от причины почечной патологии. Она возрастает с увеличением нарушения функции почек. Зуд наблюдается только при ХПН, но не при острой почечной недостаточности. Почечный зуд является независимым прогностическим признаком: продолжительность жизни после появления зуда у больных на гемодиализе — около 3 лет. Диализ может приводить к ослаблению зуда, но редко устраняет его.

Зуд бывает генерализованным или ограниченным областью спины, предплечья, на котором создан артериовенозный шунт для гемодиализа.

Патофизиология почечного зуда до сих пор недостаточно понятна. Повышенный сывороточный уровень мочевины к механизму развития зуда не причастен. По неясной причине при ХПН снижен порог чувствительности кожи к пруритогенам.

Исследования не показали неоспоримой роли какого-либо одного вещества в развитии зуда при ХПН. В исследованиях в большинстве случаев изучалась корреляция зуда с сывороточной концентрацией предполагаемых медиаторов его, а не с их содержанием в коже.

Периферическая невропатия — частое осложнение ХПН (65 %), и зуд может быть одним из ее проявлений. У больных обнаружены морфологические изменения кожных нервных волокон. Противоречит такому факту быстрое исчезновение зуда после трансплантации почки.

Пациенты с уремией часто имеют сопутствующие заболевания и расстройства, которые могут содействовать появлению зуда. Например, железодефицитная анемия характерна для ХПН. Коррекция анемии и лечение эритропоэтином могут привести к уменьшению зуда. При этом эритропоэтин не только стимулирует эритропоэз, но и снижает уровень гистамина в плазме, уменьшая продукцию цитокинов, высвобождающих гистамин.

Очевидно, почечный зуд является многофакторным, что и объясняет трудности его устранения.

Холестатический зуд

Зуд — характерный и нередко ранний симптом у больных с холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, хронический гепатит с холестазом, и у больных с внепеченочной билиарной обструкцией любой причины (обструктивной желчнокаменной болезнью, раком головки поджелудочной железы и др.). Он возникает у всех больных с первичным билиарным циррозом, а почти в 50 % случаев является первым признаком этого заболевания. Индуцированный лекарствами и беременностью холестаз также может сопровождаться интенсивным зудом. При нехолестатической желтухе он отсутствует. При холестазе зуд нередко начинается на подошвах и кистях, а затем становится генерализованным. Пик расчесывания у больных с холестазом отмечается в ночное время. Зуд может быть изнуряющим и у больных с заболеваниями печени даже может служить показанием для ее трансплантации.

Согласно традиционной концепции, в патогенезе зуда основную роль играют желчные кислоты и, возможно, другие неидентифицированные вещества, накапливающиеся в организме при нарушении билиарной секреции и раздражающие окончания чувствительных кожных нервов. В пользу этого взгляда свидетельствует быстрое исчезновение зуда после устранения билиарной обструкции.

По-видимому, в развитии холестатического зуда доминирующую роль играют центральные нейротрансмиттерные механизмы. Свой вклад вносят также и периферические механизмы. В пользу этой точки зрения говорит нередкое облегчение зуда при приеме препаратов, снижающих концентрацию эндогенных холатов (и некоторых метаболитов), — ионообменных смол, индукторов печеночных ферментов, урсодезоксихолевой кислоты.

Зуд при эндокринных заболеваниях

4–10 % больных с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на упорный генерализованный зуд. Это обычно пациенты с диффузным тиреотоксическим зобом, длительно существующим, нелеченым. Причиной зуда считают усиление кровотока в коже и повышение кожной температуры, что приводит к снижению порога его восприятия. Возможно участие кининовой системы, избыточная активация которой происходит вследствие повышенного метаболизма при гипертиреозе. У пациентов с гипертиреозом нередко наблюдается крапивница, сопровождающаяся зудом. Хроническая крапивница может быть признаком аутоиммунного заболевания щитовидной железы, даже при эутиреоидном состоянии.

Зуд при микседеме вызван сухостью кожи. Он может быть интенсивным.

Часто встречающийся аногенитальный зуд у больных с сахарным диабетом связан с кандидозом кожи и слизистых оболочек. Упорный локальный зуд кожи головы встречается при диабетической невропатии. Генерализованный зуд при сахарном диабете редок. Причиной его могут быть метаболические нарушения, вызванные поражением почек, автономная дисфункция с ангидрозом или диабетическая невропатия, ответственная за этот феномен.

Зуд при гематологических заболеваниях и опухолях

До 30–50 % больных с истинной полицитемией (ИП) испытывают выраженный генерализованный кожный зуд в виде ощущения покалывания. Характерно начало его после контакта с водой. Его называют аквагенным. Иногда он на несколько лет предшествует развитию болезни. Химиотерапия или регулярное кровопускание не всегда приносят облегчение. Возможно, к усилению зуда может приводить ятрогенный дефицит железа.

Наблюдения, в которых зуд у больных с ИП уменьшался при назначении аспирина, привели к гипотезе о возможной роли тромбоцитарного серотонина и простагландинов. Однако не было обнаружено ни изменения функции тромбоцитов, ни повышения концентрации серотонина в них.

Зуд при ИП сопровождается повышенным содержанием гистамина в крови и моче, но антигистаминные препараты обычно неэффективны. Противозудное действие при ИП отмечено у ципрогептадина, обладающего как антигистаминовыми, так и антисеротониновыми свойствами.

Следовательно, причины зуда при ИП остаются не до конца выясненными.

Вопрос о дефиците железа как причине зуда пока спорный. У больных с железодефицитной анемией иногда наблюдается кожный зуд. Он не зависит от тяжести анемии, но быстро проходит после начала заместительной терапии препаратами железа. Причем лечение ятрогенного дефицита железа может не привести к уменьшению зуда. Генерализованный зуд иногда встречается при дефиците железа, не сопровождающемся анемией. У мужчин он наиболее часто связан с алкоголизмом и раком.

Зуд встречается у 30 % больных с лимфогранулематозом. Он может предшествовать заболеванию и сохраняться после достижения ремиссии. Его интенсивность зависит от тяжести болезни. Зуд сопровождается плохим прогнозом. Часто зуд наблюдается на ногах и нижней половине туловища, распространяясь в дальнейшем на все тело. Он определяется больным как чувство жжения и обычно более интенсивен по ночам. Генерализованный зуд чаще встречается при медиастинальной опухоли. При локализованной форме болезни зуд может быть ограничен зоной, дренируемой вовлеченными в процесс лимфатическими сосудами. По данным патологоанатомического исследования, при лимфогранулематозе печень поражается приблизительно в половине случаев. Как часто зуд при этом заболевании связан с поражением печени и холестазом, неизвестно.

Зуд редок при других лимфомах, хотя при синдроме Сезари (Т-клеточная кожная лимфома) он наблюдается почти во всех случаях и бывает мучительным ранним симптомом, нередко появляющимся за несколько лет до начала заболевания.

У больных лейкозами генерализованный зуд встречается реже, чем при лимфогранулематозе. При лимфолейкозе (преимущественно хроническом) он наблюдается чаще, чем при миелолейкозе.

Могут сопровождаться зудом миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, парапротеинемия, мастоцитоз, карциноидный синдром.

Одной из вероятных причин зуда при мастоцитозе является высвобождение большого количества гистамина, а при карциноидном синдроме — серотонина и других аминов. В обоих случаях помимо эффектов самих пруритогенов у больных имеют место эпизоды расширения сосудов кожи и снижение порога восприятия зуда.

Причина зуда других вышеуказанных заболеваний пока не установлена. Отмечено ослабление зуда у многих пациентов в тех случаях, когда удавалось добиться контроля над заболеванием.

Зуд при злокачественных опухолях встречается нечасто. Иногда он появляется за несколько лет до обнаружения опухоли. Сообщалось о зуде у больных раком легких, ободочной кишки, желудка, а также молочной железы, матки, предстательной железы. Зуд может быть генерализованным и локальным. Локальный зуд обычно ощущается на передней поверхности голеней, внутренней поверхности бедер, верхней части грудной клетки, плечах, разгибательной поверхности рук. Интенсивность его может изменяться со временем. Определенные опухоли иногда сопровождаются зудом специфической локализации. Так, при раке простаты может наблюдаться зуд мошонки и промежности; при опухоли мозга, инфильтрирующей дно IV желудочка, — зуд в области ноздрей; при раке шейки матки — зуд влагалища; при раке прямой и сигмовидной кишки — перианальный зуд. Зуд может исчезать при удалении опухоли и появляться вновь при рецидиве, хотя встречаются случаи, когда при успешном излечении рака зуд сохраняется.

Причины зуда при злокачественных опухолях различны. Зуд может быть вызван самой опухолью (например, холестатический зуд при опухоли большого дуоденального сосочка или зуд при опухоли мозга). Кожные метастазы, например, при панцирном раке молочной железы, могут вызывать и боль, и зуд. Частая причина — химиотерапия, лучевая терапия, симптоматическое лечение опиоидами. Возможен паранеопластический зуд. Предполагается, что он может быть результатом действия токсических продуктов некроза опухолевых клеток, поступающих в кровоток; признаком иммунного ответа, вызываемого микроскопическими кожными имплантатами опухоли; неспецифическим истощающим эффектом карциномы, делающим кожу более чувствительной к раздражению. Паранеопластический зуд может быть связан также с сухостью кожи, дефицитом железа и другими метаболическими сдвигами, развивающимися при опухолевом процессе. Очевидно, он является многофакторным.

Зуд при ревматологических заболеваниях

Изредка зуд наблюдается при синдроме/болезни Шегрена, он может быть результатом генерализованной сухости кожи. Сочетание синдрома Шегрена с первичным билиарным циррозом — другая причина зуда при этой патологии.

Зуд может быть доминирующим признаком дерматомиозита. Важен скрининг подобных больных для раннего обнаружения скрытой злокачественной опухоли.

Зуд при инфекционных заболеваниях, паразитозах

Зуд — нередкий симптом у ВИЧ-инфицированных пациентов. Он может быть связан с кожными заболеваниями, развившимися на фоне СПИДа (у 92 % больных), или с системными причинами (хроническим гепатитом, ХПН, лимфомой). Нередкой причиной зуда является астеатоз (или ксероз, или сухость кожи), обычно прогрессирующий по мере прогрессирования СПИДа. Сухость кожи и зуд особенно сильно выражены на конечностях и усиливаются в зимние месяцы.

Зуд иногда бывает первым признаком ВИЧ-инфекции. Точный механизм зуда в подобных случаях неизвестен. Имеются данные о прямом возбуждающем действии на ноцицептивные нейроны оболочечного белка вируса gp 120. Этот гликопротеин также связан с воспалительным повреждением аксонов. Инфекционное поражение периферических нервов вирусом может приводить к прямой стимуляции путей, связанных с зудом, или к высвобождению субстанции Р.

Иногда зуд вместе с высыпаниями появляется на фоне лечения из-за нарушенной иммунореактивности, измененного метаболизма лекарств и полипрагмазии.

Инвазия кишечными, легочными и системными паразитами может вызывать генерализованный зуд вследствие аллергической сенсибилизации.

Зуд при болезнях нервной системы

Зуд, обусловленный неврологическими болезнями, редок. Постгерпетическая невралгия — одна из причин невропатического зуда, который может возникать одновременно с болью.

Изредка наблюдается мучительный зуд участка кожи у медиального края лопатки, называемый парестетической ноталгией, — форма периферической невропатии с вовлечением 2–6-го грудных нервов. В его происхождении предполагается участие нейропептидов.

У больных с рассеянным склерозом встречается зуд кожного сегмента, соответствующего уровню поражения спинного мозга. Его отличительный признак — пароксизмальный характер. Зуд внезапно начинается и длится секунды — минуты. Атака очень сильного зуда приводит к пробуждению пациента. Симптом связан не с демиелинизацией нервных волокон, а с нарушенной синаптической проводимостью.

Иногда у больных с тромбозом мозговых сосудов, с церебральным кровоизлиянием через несколько дней и даже недель появляется зуд. Другие очаговые повреждения мозга иногда также сопровождаются зудом. Он наблюдается на стороне, противоположной повреждению мозга, и сопровождается другими сенсорными и моторными нарушениями. В этих случаях зуд связан с влиянием очага повреждения на нисходящие пути, модулирующие его.

Психогенный зуд

Такие психологические состояния, как стресс, тревога, утомление, могут вызвать зуд. Наиболее часто психогенный зуд связан с депрессией. У лиц пожилого и старческого возраста зуд нередко служит ее эквивалентом. При депрессии содержание в крови медиаторов зуда — дофамина, серотонина, отдельных эндогенных опиоидов — повышено. Чувство беспомощности и безнадежности также сопровождается высвобождением указанных медиаторов, а у некоторых людей — зудом. Зуд может сопровождать тревожную или истерическую реакцию. Психотические пациенты могут страдать генерализованным зудом, вызванным иллюзией паразитоза.

Психогенный зуд может быть генерализованным или локальным, ограниченным волосистой частью головы, перианальной областью. В последнем случае необходимо исключить глистную инвазию, кандидоз, воспалительные, неопластические болезни. Паразитофобия может быть распознана по описанию ощущения и предоставлению врачу материала, воспринимаемого больным в качестве паразитов.

Заключение о психогенной причине зуда возможно лишь после исключения кожных и системных заболеваний, которые могут его вызывать.

Аквагенный зуд

Это ощущение интенсивного зуда, нередко покалывания или жжения, возникающее после контакта с водой любой температуры или после внезапного снижения температуры кожи. Зуд появляется через 1–5 мин после душа или ванны и продолжается 10–60 мин. В одной трети случаев аквагенный зуд — семейный. Это хроническое состояние, и зуд бывает сильным. Пациенты могут ошибочно и надолго получить ярлык психоневротиков. Проявления сходны с зудом при ИП, которую необходимо исключить.

Патогенез остается неустановленным. У пациентов с аквагенным зудом после контакта с водой отмечается повышенная дегрануляция тучных клеток, увеличенное высвобождение ацетилхолина. Однако оба вида блокаторов гистаминовых рецепторов неэффективны в предупреждении и лечении этого зуда. Местное применение скополамина тормозит зуд после контакта кожи с водой, но при генерализованном зуде такое лечение неприемлемо. У больных до и после контакта с водой обнаружена повышенная кожная фибринолитическая активность. Эффективность местного использования капсаицина предполагает ключевую роль в медиировании аквагенного зуда субстанции Р и других нейропептидов, высвобождающихся из кожных нервных волокон.

Зуд беременных

Зуд во время беременности бывает неспецифическим, например связанным с кожным заболеванием, болезнью печени, или имеет причины, свойственные исключительно беременности. При отсутствии первичных кожных высыпаний самая частая специфическая причина зуда беременных — холестаз. Легкая форма его проявляется лишь кожным зудом. Он может начинаться уже на 2–3-м месяце беременности (либо позднее), нередко становясь интенсивным в последние недели. Зуд и желтуха (если она возникла) регрессируют спонтанно в течение 1–2 нед. после родов. Холестаз беременных часто бывает семейным. В развитии холестаза и зуда беременных несомненную роль играют гормональные факторы. Об этом свидетельствует рецидив зуда при повторной беременности, приеме эстрогенов. Однако механизм холестаза и зуда беременных не установлен.

Сенильный зуд

Персистирующий генерализованный зуд испытывают почти 50 % лиц на седьмом десятилетии жизни и старше. В большинстве случаев он вызван сухостью кожи, связанной с нарушением способности удерживать жидкость, со снижением функции потовых и сальных желез. Перегревание (старые люди тепло одеваются), сухой воздух помещения, частое мытье и использование мыла с вяжущими свойствами способствуют сухости кожи, шелушению и растрескиванию ее. Кожа пожилых людей часто имеет повышенную чувствительность к гистамину, а сухость ее индуцирует локальную продукцию зудогенных цитокинов. Изменения с возрастом рогового слоя кожи привели к предположению о связи зуда с расстройством кератинизации. Возможны и иные механизмы зуда: возрастная дегенерация кожных нервов и нервных окончаний; депрессия, соматическим симптомом которой может быть зуд; сниженная способность к заживлению; хроническая недостаточность питания; многократные субклинические инфаркты мозга, церебральная атрофия с повреждением центральных нервных путей зуда и ощущением его в отсутствие стимула.

Сенильный зуд — диагноз исключе ния. Каждый раз у пациента пожилого и старческого возраста необходимо отвергнуть иную причину зуда — злокачественное новообразование, боле знь почек, печени, эндокринную патологию, кожное заболевание, лекарственную гиперчувствительность.

В последние годы, прежде всего в связи с ростом наркомании, нередок опиоидный зуд.

Диагностика

Основная задача — определить, связан ли зуд с первичным кожным, с системным заболеванием или же он имеет другие причины.

Детальный анамнез — первый и важный шаг в распознавании причины зуда. Существуют некоторые анамнестические диагностические признаки.

Начало. Воспалительные заболевания кожи и сопровождающий их зуд обычно имеют острое начало. Системные заболевания и вызванный ими хронический зуд (продолжается недели — месяцы) прогрессируют постепенно.

Распространенность. Системные заболевания чаще вызывают генерализованный зуд. Однако при них бывает и локальный зуд, например зуд кожи головы у больных сахарным диабетом. При кожных заболеваниях преобладает локальный зуд, хотя в отдельных случаях, как при псориазе, зуд не ограничивается местом высыпаний. Локальный зуд может вызвать и органическое нервное заболевание.

Выраженность. Ощущение зуда значительно варьирует у разных субъектов, но маловероятно, чтобы зуд, пробуждающий ото сна, был бы психогенным.

Качество. Нередко пациенты с кожными заболеваниями описывают испытываемый ими зуд как ощущение жжения, в то время как чувство покалывания свойственно аквагенному зуду и зуду при ИП. Однако при ИП и аквагенном зуде может наблюдаться и чувство жжения. Зуд, описываемый пациентом как ползание насекомых по коже, может быть психогенным.

Суточные и сезонные колебания. У большинства пациентов зуд усиливается вечером при отсутствии отвлекающих факторов или позднее при согревании в постели. Зуд, вызванный сухостью кожи, становится более выраженным зимой вследствие низкой влажности и повышения трансэпидермальной потери жидкости.

Купание. Помимо аквагенного зуда и зуда при ИП, появляющегося после купания, горячая ванна и использование мыла часто усиливают зуд, вызванный сухостью кожи.

Другие усиливающие зуд факторы. Физические упражнения, контакт с одеждой (особенно тесная одежда), воздействие тепла, воздуха и местных препаратов могут усиливать зуд.

Занятия и хобби. Контакт с химикатами на производстве и дома может вызывать раздражение кожи или контактный аллергический дерматит с интенсивным локальным зудом.

Лекарственное лечение. Очень важен, особенно при невыясненной причине зуда, учет всех принимаемых медикаментов, включая лекарственные растения, местные средства. Лекарства, способные вызвать зуд, включая зуд, обусловленный холестазом, — хлорпропамид, толбутамид, фенотиазины, эритромицин, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, каптоприл, бисептол и опиаты, противомалярийные средства, салицилаты, хинидин. Помимо этого лекарства могут указывать на заболевание, для лечения которого их назначили.

Лекарственная аллергия. Необходим поиск лекарств, химически родственных с теми, которые у данного субъекта вызывают аллергию. Например, следует исключить сульфаниламидные диуретики или гипогликемизирующие средства у пациента с аллергией на сульфаниламидные антибактериальные препараты. Не назначать системное применение медикаментов, местное использование которых в прошлом вызывало аллергию, и наоборот. Лекарственная аллергия иногда может проявляться зудом без сыпи.

Необходим анализ личного и семейного анамнеза атопии (детская экзема, аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальная астма), домашних и иных контактов (домашние животные, путешествия) как возможного источника паразитоза, сексуальных контактов (инфицирование ВИЧ).

Перенесенные заболевания. Их перечень может помочь выяснить причину зуда.

Дермографизм и крапивница. Эти факторы, включая минимально выраженные, могут быть причиной зуда без кожных высыпаний.

Продолжительность. Зуд без идентифицированной причины длительностью более 3 нед. считают зудом неясного происхождения. Диагностическая задача у подобных пациентов без кожных высыпаний наиболее сложна.

Полный детальный расспрос с данными об общем состоянии здоровья (повышение температуры тела, ознобы в анамнезе, снижение массы тела) особенно важен у пациентов с зудом неясного происхождения.

Физикальное обследование. Проводится полное физикальное обследование по традиционной схеме с оценкой состояния различных систем организма и с углубленным изучением состояния кожи. Наличие р асчесов указывает на локализацию зуда (рис. 1). Отсутствие расчесов не свидетельствует об отсутствии зуда: больной может воздерживаться от расчесывания. Расчесывание кожи или интенсивное растирание может привести к вторичным ее изменениям, которые можно ошибочно принять за первичные. Оценка состояния кожи посредине верхней части спины помогает их разграничить — эта зона мало доступна для рук и реже подвергается расчесыванию. При осмотре исключается присутствие паразитов, в первую очередь клещей, вшей. Обязателен осмотр тазовой и ректальной зон. Свидетельством длительного зуда являются гладкие «отполированные» ногти (рис. 2).

Если зуд — проявление системных заболеваний, нередко причина его может быть заподозрена по состоянию самой кожи. Возможные изменения кожи при некоторых системных заболеваниях представлены в табл. 1. Однако часто при системных заболеваниях кожа имеет обычный вид.

Данные о дополнительных исследованиях, которые рекомендуются пациентам с зудом для выяснения его причины, представлены в табл. 2.

Пациенты с зудом неясного происхождения должны, пока он существует, периодически подвергаться повторному обследованию, так как заболевание, вызывающее зуд, может проявиться позднее.

Лечение

Наиболее эффективное лечение зуда — это лечение заболевания, вызвавшего его. Наряду с этим проводится симптоматическая терапия зуда.

Важно прервать порочный круг «зуд — расчесывание», так как расчесывание лишь на очень короткий период облегчает зуд, который затем еще более усиливается, особенно при вторичном повреждении кожи.

Хотя медикаментозное лечение всегда индивидуализировано, при зуде любой причины, и особенно при сухости кожи, следует соблюдать общие правила:

1. Поддерживать воздух в помещении прохладным, но не слишком сухим.

2. Избегать перегревания, для чего следует носить легкую одежду, пользоваться легким одеялом.

3. Избегать горячей воды. Использовать прохладные ванны с добавлением пищевой соды либо овсяной муки, соевого масла, ванны с соленой водой.

4. Избегать избыточного купания.

5. Не пользоваться грубым и щелочным мылом.

6. Избегать контакта кожи с раздражающими тканями — шерстью, синтетикой.

7. Пользоваться смягчающими кожу средствами (вазелин, детский крем) и обязательно смазывать ими кожу в течение нескольких минут после купания.

Почечный зуд. Проводимый по показаниям при ХПН регулярный гемодиализ обычно облегчает зуд.

УФВ-терапия может быть использована при генерализованном уремическом зуде еще до назначения лекарств. УФВ-облучение проводится 9–12 мин в день (в зависимости от типа кожи) 2–3 раза в неделю в течение 3 нед . Оно снижает содержание витамина А в коже, тормозит пролиферацию тучных клеток и высвобождение гистамина и протеаз. Не исключается возможность ультраструктурных изменений нервных волокон или повышения порога чувствительности нервных окончаний. Пролонгированное лечение УФВ-облучением больных с тягостным зудом опасно, особенно больных пожилого и старческого возраста, из-за увеличения риска развития опухолей кожи.

Активированный уголь, реже холестирамин назначают с целью предупредить всасывание пруритогенов. Активированный уголь (по 2 г 3 раза в день), принятый внутрь, хорошо переносится. При лечении холестирамином (по 4 г 2 раза в день) имеется значительный риск развития ацидоза. Оба средства нередко неэффективны.

Доказана эффективность талидомида (внутрь 100 мг вечером) в лечении зуда различной этиологии, в частности более чем у 50 % больных с почечным зудом. Действие талидомида связано с его способностью снижать синтез фактора некроза опухолей a и других провоспалительных цитокинов. Его применение ограничено побочными эффектами: сонливостью, дефектами развития плода, периферической невропатией. Женщинам детородного возраста с тягостным зудом при безуспешности его лечения иными средствами назначают талидомид вместе с надежной контрацепцией.

Результаты лечения уремического зуда антагонистами опиоидных рецепторов пока спорны. До получения данных будущих исследований Twycross et al. рекомендуют больным с тяжелым неконтролируемым зудом лечение налтрексоном с постепенным повышением дозы до 250 мг/сут, если доза 50 мг недостаточна.

Препаратом выбора является ондансетрон — селективный блокатор серотониновых 5НТ 3 -рецепторов. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 4 мг/сут внутрь либо в свечах.

Седативные антигистаминные препараты (2–3 нед.) у некоторых больных уменьшают восприятие зуда (например, тавегил по 1 мг 2 раза в день, супрастин по 25 мг 3 раза). После снижения зуда назначают поддерживающую дозу.

В случаях локального почечного зуда местно применяется 0,025% капсаициновый крем.

Только успешная трансплантация почки при почечном зуде приводит к полному его исчезновению.

Холестатический зуд. В тех случаях, когда не удается быстро устранить механическую обструкцию как причину холестаза (например, эндоскопическим введением стента при обструкции общего желчного протока опухолью) и при холестазе иной природы назначают препараты, снижающие уровень желчных кислот в крови.

Урсодезоксихолевая кислота назначается в дозе 10–15 мг/кг/сут. При первичном билиарном циррозе лечение этим препаратом рассматривается как базисная терапия.

Секвестрирующий агент — холестирамин. Холестирамин неэффективен при зуде, вызванном полной обструкцией крупного желчного протока. Он назначается по 4 г до и после еды (для его присутствия в двенадцатиперстной кишке во время сокращения желчного пузыря). Суточная доза — 8–30 г. Поддерживающая доза — часто 12 г/сут. Нередко пациенты отказываются от приема холестирамина из-за его неприятного вкуса, вызывающего тошноту, вздутие живота и запор. При длительном приеме возможна мальабсорбция жирорастворимых витаминов.

Индукторы печеночных ферментов — фенобарбитал, рифампицин. Фенобарбитал для уменьшения зуда используется в дозе 2–5 мг/кг/сут. Его эффект в значительной мере обусловлен седативными свойствами. Рифампицин — более активный индуктор печеночных ферментов, но он может приводить к нарушению функции печени. Риск снижается, если нач инать лечение с малых доз — 75 мг/сут за 1 прием. При отсутствии эффекта через неделю дозу увеличивают до 150 мг/сут, а затем до 150 мг 2 раза в сутки. Следует наблюдать в динамике за печеночными пробами.

Препараты выбора — антагонисты опиоидных рецепторов. При холестазе они могут вызывать реакцию, сходную с реакцией отмены опиатов, вплоть до галлюцинаций и дисфории. Для предупреждения ее сначала назначают низкие дозы. При остром зуде внутривенно вводят налоксон (0,002 мкг/кг/мин). Скорость инфузии удваивается каждые 3–4 ч при отсутствии реакции отмены. Через 18–24 ч (введено 160–200 мкг), когда зуд уменьшается, переходят на пер оральный прием налтрексона по 12,5 мг 3 раза в день или по 25 мг 2 раза. С него же начинают лечение хронического зуда. Доза повышается через каждые 3–4 дня до достижения эффекта. С этого времени эффективную дозу дают однократно.

Поддерживающая доза налтрексона колеблется от 25 до 250 мг/сут. У некоторых больных он может оказывать гепатотоксическое действие. Для долговременной терапии можно использовать перорально налмефен (по 20–120 мг 2 раза в день), который лучше переносится.

Больших исследований эффективности антагонистов Н 1 -рецепторов гистамина в лечении зуда, вызванного холестазом, до настоящего времени не проводилось. При холестатических заболеваниях печени нередко назначают тавегил в дозе 1 мг 2 раза в день, максимально до 6 мг/сут, терфенадин (трексил) по 60 мг 1–2 раза в день, фексофенадин (фексадин) однократно 120–180 мг/сут. Однако использование их ограничено. Антигистаминные препараты могут аккумулироваться до токсического эффекта.

Препаратом выбора является ондансетрон (8 мг/сут).

В нескольких контролируемых исследованиях показаны антипруритические свойства адеметионина. Он уменьшает эффект некоторых холестатических агентов. Механизм его действия при холестатическом зуде неясен.

УФВ-облучение уменьшает зуд после 6–8 сеансов.

Используются методы, направленные на уменьшение содержания возможных зудогенных веществ, например плазмаферез, частичное отведение желчи наружу.

По показаниям проводится трансплантация печени.

Зуд при эндокринных заболеваниях. Зуд при гипотиреозе обусловлен сухостью кожи. Дополнительно к адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами назначают смягчающие средства.

Коррекция функции щитовидной железы при гипертиреозе, компенсация сахарного диабета приводят к устранению или облегчению зуда.

Зуд при гематологических заболеваниях. Зуд при железодефицитной анемии уменьшается через 1–14 дней после начала лечения препаратами железа.

Эффективная терапия гематологических заболеваний сопровождается обычно и облегчением зуда. Но при мучительном рефрактерном зуде проводится дополнительное лечение.

При ИП лекарством выбора является аспирин (300 мг). После его приема зуд нередко облегчается через 30 мин с продолжительностью действия 12–24 ч.

Перитол, обладающий антигистаминовым, антисеротониновым, антихолинергическим и седативным свойствами, назначают по 4 мг 2–3 раза в день.

Может ослаблять зуд холестирамин.

При лимфогранулематозе и ИП зуд нередко облегчается циметидином (800 мг/сут в 2 приема). Механизм антипруритического эффекта препарата окончательно не установлен.

Имеются наблюдения снижения зуда у больных с лимфогранулематозом кортикостероидами.

Зуд при опухоли внутренних органов. Локальный паранеопластический зуд может уменьшиться при использовании местных препаратов — лосьонов, мази (1–2%) с ментолом (2–3 раза в день), капсаицином (0,025; 0,075% 1–2 раза), 5% доксепинового крема (3 раза в день). Могут помочь общие мероприятия, указанные выше. При генерализованном зуде в ряде случаев прием 5–10 мг/сут пароксетина (паксил) — селективного ингибитора обратного захвата серотонина — дает определенный эффект. При приеме таких доз частота возникновения побочных эффектов — сонливости, тошноты — невелика. Противозудный эффект пароксетина через 4–6 нед. снижается. Остальные системные противозудные средства не дают облегчения зуда.

При тягостном опухолевом (и другого происхождения) зуде, сопровождающемся нарушением сна, назначают внутрь доксепин (или другие а нтидепрессанты) в индивидуально подобранной дозе (начиная с 25 мг/сут). Обычно зуд снижается уже спустя 15–30 мин после приема. Эффект возрастает в течение 1-й недели. Как при лечении любыми трициклическими антидепрессантами, по крайней мере за 2 нед. до начала лечения кремом или системным доксепином отменяются ингибиторы МАО. Не следует применять лекарства, которые тормозят цитохром Р450, например циметидин, имидазолы, противогрибковые средства, макролидные антибиотики.

Зуд при инфицировании ВИЧ/СПИДе. Воздействие на зуд зависит от его причины. В большинстве случаев при отсутствии кожных заболеваний и инвазии паразитов проводятся общие мероприятия. При недостаточной их эффективности назначается доксепин. Показана безопасность и во многих случаях эффективность УФВ-терапии (при отсутствии фотосенсибилизации), хотя ранее считалось, что воздействие УФ-лучей может увеличивать репликацию ВИЧ. УФВ-облучение не назначается при подозрении на саркому Капоши. Некоторым пациентам приносит облегчение прием индометацина по 25 мг 3 раза в день, пентоксифиллина по 100 мг 3 раза в день.

Зуд при болезнях нервной системы. При рассеянном склерозе для устранения пароксизмального зуда проводится лечение противоэпилептическими средствами (например, габапентином).

Зуд при парестетической ноталгии облегчается капсаицином.

Локальный зуд вследствие постгерпетической невралгии, подобно боли, может уменьшаться габапентином. Назначаются малые дозы — 200–300 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением дозы до получения эффекта (при зуде — не более 1,2 г).

Психогенный зуд. При психогенном зуде ответ на психотропные препараты повышается психотерапией. Если имеет место длительный зуд, полезен гипноз.

Аквагенный зуд. Локальный аквагенный зуд тормозит местное применение скополамина, капсаицина. Во многих случаях эффективна УФВ-терапия.

Сенильный зуд. Медикаментозные возможности лечения сенильного зуда ограничены. Это связано с полиморбидностью и постоянным приемом больными лекарств по разным поводам с возможным их взаимовлиянием, с замедленным выведением медикаментов и их метаболитов, с нередким нарушением функции по чек, печени. В лечении сенильного зуда особенно важны общие мероприятия по его облегчению. Седативные антигистаминные средства могут уменьшать зуд через центральные механизмы, но у пожилых даже малые дозы могут привести к нежелательным последствиям (угнетающему действию на ЦНС, антихолинергическим эффектам и др.). С осторожностью можно назначать трициклические антидепрессанты.

Зуд, индуцированный опиоидами. Анестетик бупивакаин, добавляемый к спинально вводимым опиоидам, предупреждает развитие зуда или ограничивает его. Для устранения зуда применяется ондансетрон в дозе 4–8 мг внутривенно. Часто зуд облегчается уже через 3–5 мин и исчезает полностью в течение 30 мин. Налоксон устраняет зуд, вызванный спинально или системно введенным морфином, но с потерей анальгезии.

Зуд беременных. Медикаментозное лечение зуда беременных крайне ограничено. Используются вышеуказанные нелекарственные способы уменьшения зуда. Применение антигистаминных средств, ондансетрона, опиоидных антагонистов либо противопоказано, либо крайне нежелательно. В большинстве случаев холестирамин и урсодезоксихолевая кислота уменьшают зуд.

Таким образом, зуд — это симптом различных заболеваний, и не только кожных. Причины его варьируют от банальной сухости кожи до злокачественной опухоли. Иногда причину зуда установить не удается. Он бывает симптомом скрытого заболевания. Зуд может быть мучительным и часто приводит к нарушению качества жизни. Хотя достигнут прогресс в понимании механизмов развития зуда, лечение его остается очень трудной задачей и оно чаще всего бывает эмпирическим. При большинстве системных заболеваний в каждом случае может быть вовлечен комплекс механизмов, не всегда ясных, и поэтому выбрать мишень терапевтического воздействия крайне трудно. Лечение зуда — это прежде всего лечение заболевания, вызвавшего его. Поэтому столь важна ранняя диагностика. Если болезнь некурабельна (например, терминальная стадия рака), попытки устранить зуд малоэффективны.