Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Трофологическая (белково-энергетическая) недостаточность (ТН) — синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей и/или при нарушении утилизации в организме.

Современное состояние проблемы оценки нутритивного статуса заключается в невозможности полноценного определения состояния питания ни одним из существующих тестов; надлежащие выводы делаются на основании антропометрических и лабораторных данных с учетом анамнеза и результатов физикального обследования. Базисную оценку состояния питания следует проводить не позднее 48 часов с момента поступления больного в стационар и повторять в дальнейшем каждые 10 дней [1]. Однако данный факт многими клиницистами, к сожалению, не учитывается.

Традиционно ТН подразделяют на два основных типа — первичную (дефицит поступления пищевых веществ) и вторичную (развивается на фоне какого-либо заболевания). Патогенез вторичной ТН включает 3 механизма: гиперметаболизм, мальабсорбцию и различные нарушения питания. При хроническом панкреатите (ХП) возможно сочетание у одного больного не только первичной и вторичной ТН, но и всех трех механизмов развития вторичной ТН, что способствует наиболее быстрому прогрессированию синдрома. Действительно, для большинства больных ХП характерно сочетание двух ведущих механизмов — мальабсорбции и нарушения питания. У ряда больных с длительным анамнезом ХП и/или перенесших деструктивный панкреатит, оперативные вмешательства на поджелудочной железе (ПЖ) развивается инкреторная панкреатическая недостаточность, определенно влияющая на обмен веществ. Мальабсорбция обусловлена панкреатической мальдигестией, которая может быть первичной, обусловленной недостаточным поступлением панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, или вторичной, вызванной расстройствами механизмов активации и/или инактивации ферментов, сегрегации, пассажа и др. Нарушения питания обусловлены в первую очередь ситофобией, под которой понимают сознательный отказ или минимизацию объема и частоты приема пищи вследствие постпрандиального усиления боли.

У многих больных ХП, особенно билиарной этиологии, развивается первичная ТН ятрогенного характера вследствие жесткого соблюдения больным традиционно рекомендуемой диеты, характеризующейся значительным ограничением жира, запретом сырых овощей и фруктов. Таким образом, традиционное питание больных в рамках стола № 5п априори является дефицитным по калоражу за счет ограничения жиров и легко усвояемых углеводов, не содержит достаточного количества эссенциальных жирных кислот, микроэлементов и витаминов, в первую очередь жирорастворимых. Несбалансированность традиционной диеты, отсутствие адекватной нутритивной поддержки у таких больных могут приводить к глубокой ТН. Частой причиной нарушения питания является и известная несбалансированность рациона питания у алкоголиков, большая часть которых весьма далека от комплайентности. Именно в этой группе наиболее часто регистрируются запущенные случаи ХП с тяжелой эндо- и экзокринной панкреатической недостаточностью. Минимально необходимый суточный калораж достигается за счет «пустых» калорий этанола, углеводов, рацион крайне дефицитен по белкам, витаминам и микроэлементам.

Появление явных маркеров дефицита макро- и микроэлементов, стремительная потеря массы тела являются показателями явно запущенной формы ТН на фоне ХП. Период компенсации экзогенного поступления питательных веществ может занимать месяцы и даже годы за счет мобилизации эндогенных резервов с последующим истощением депо. Только в этот период разворачивается клиническая картина ТН той или иной степени выраженности.

При этом следует отметить, что ТН является не просто осложнением ХП. Это синдром, определенно влияющий и на течение основного заболевания. Так, при трофологической недостаточности наблюдается снижение синтеза ингибиторов трипсина, энзимов и зимогенов, замыкающее круг патогенеза ХП. Снижение синтеза ингибиторов трипсина и панкреатических ферментов и проферментов на фоне белковой недостаточности не происходит синхронно. В первую очередь угнетается синтез ингибиторов трипсина, что не исключает интрапанкреатическую активацию ферментов и атаку панкреатита даже при относительном дефиците сохранной панкреатической паренхимы. При тяжелой ТН резко снижается секреция панкреатических ферментов, усугубляя как экзокринную недостаточность ПЖ, так и, вторично — ТН за счет усугубления синдрома мальабсорбции [16].

Даже в случае проведения заместительной ферментной терапии при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ практически у всех больных наблюдается субклиническое течение ТН, если только не подобрана адекватная схема приема современных ферментных препаратов. В исследованиях J.E. Dominguez-Munoz и соавт. показано, что стабилизация веса больных ХП с экзокринной недостаточностью на фоне использования современных и наиболее эффективных полиферментных препаратов в начальной стартовой дозе (креон, 20–25 тыс. ЕД липазы на прием пищи) не приводит к полному восстановлению нутритивного статуса. Использование биохимических маркеров оценки нутритивного статуса (авторы оценивали сывороточную концентрацию ретинолсвязывающего протеина) показало, что невозможно реально оценить статус питания у больных ХП с тяжелой экзокринной недостаточностью, ориентируясь лишь на индекс массы тела (ИМТ). Только увеличение дозы креона до 40–60 тыс. ЕД липазы на прием пищи под контролем С13-триглицеридного теста позволило полностью стабилизировать нутритивный статус [7]. Результаты исследования ярко подчеркивают известный факт о целесообразности стартовой терапии достаточными дозами полиферментных препаратов (креон 20–40 тыс. ЕД липазы на прием пищи) [11].

Клинические проявления трофологической недостаточности

ТН клинически проявляется в виде трех синдромов: квашиоркор, маразм и смешанной формы маразм-квашиоркор. Квашиоркор — это преимущественно белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние маразм-квашиоркор.

Маразм развивается при длительном голодании на фоне внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Эта форма белково-энергетической недостаточности чаще встречается при раке ПЖ, болевых формах ХП, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства аппетита. В ряде случаев белково-энергетическая недостаточность по типу маразма возникает на фоне неправильной тактики ведения больного ХП в амбулаторных условиях либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими пациентами, а также у лиц с низким комплайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно либо по рекомендации врача ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, однако отсутствие динамического мониторинга за больными ХП может привести к развитию запущенных форм ТН.

Квашиоркор может наблюдаться у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации. Однако количество известных случаев квашиоркора на фоне ХП у взрослых невелико. Промежуточная форма маразм-квашиоркор может наблюдаться у больных ХП после оперативного лечения (латеральная панкреатоеюностомия, резекция ПЖ), на терминальных стадиях ХП с выраженной экзокринной недостаточностью при отсутствии адекватной заместительной терапии, а также в результате трансформации из формы маразма [14]. Последнее нередко происходит при резко возросшей водной нагрузке, гемодилюции, гиперволемии с последующим появлением отечно-асцитического синдрома. Мы имеем достаточное количество наблюдений таких больных, когда в силу разных причин, например манифестация сахарного диабета с развитием выраженной жажды, появление тяжелого сопутствующего заболевания (в частности, пневмонии), в результате интенсивной инфузионной терапии без должного учета состояния больного и лабораторных тестов на фоне маразма появляются признаки квашиоркора.

Ведущим симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Однако при манифестации квашиоркора ИМТ может не изменяться или даже увеличиваться за счет задержки жидкости, что нередко дезориентирует практикующих врачей.

К признакам потери жировой и мышечной ткани относят:

— впалые щеки;

— контурирование костей скелета, мышц, сосудов;

— истощение ягодичных мышц;

— уменьшение в объеме височной, дельтовидной мышц;

— слабость при ходьбе, подъеме, приседании;

— снижение тургора кожи.

Белково-энергетическая недостаточность характеризуется дефицитом не только основных пищевых веществ, дающих энергию, но и микронутриентов — витаминов и минеральных веществ. Поэтому в клинической оценке степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита микронутриентов (табл. 1).

Наличие мягкого (рыхлого) отека на нижних конечностях и на крестце может указывать на гипопротеинемию (гипоальбуминемию) или задержку натрия в тканях. Нарушения со стороны костной системы у больных с дефицитом витамина D проявляются остеомаляцией, кифозом и утолщением в реберно-хрящевых соединениях.

Мозаичное истончение кожи отмечается при недостаточности белка в рационе. Сухость кожи (гиперкератоз) наблюдается при дефиците витамина А. Вследствие снижения функции потовых желез кожа становится сухой и тонкой, покрывается мелкими чешуйками. В более выраженных случаях в местах повышенного трения кожа утолщается, покрывается сетью неглубоких трещин, придающих ей мозаичный вид, возникает грубая шероховатость.

Фолликулярный гиперкератоз I типа наблюдается при дефиците витамина А. Вокруг шейки волосяного фолликула образуются бляшки шипообразной формы. При поглаживании кожных покровов чувствуется сухость и обезжиренность, грубая шероховатость («жабья» кожа), локализующаяся на ягодицах, бедрах, разгибательных поверхностях рук и ног, в области коленей и локтей.

Фолликулярный гиперкератоз II типа наблюдается при дефиците витамина С. В отверстиях волосяных фолликулов, обычно в области живота и разгибательных поверхностей бедер, обнаруживается кровь или пигмент. Петехиальные и подкожные кровоизлияния наблюдаются при дефиците витаминов С и К.

Жирная себорея наблюдается при недостаточности витаминов В₂ и В₆. Она проявляется образованием чешуек на участках кожи за ушными раковинами, на щеках; при их соскабливании остается желтоватое пятнышко, слегка покрытое жидкостью.

Чешуйчатое высыпание встречается и при дефиците никотиновой кислоты и триптофана.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов группы В (В₂, В₆, РР) и цинка, проявляется красными чешуйчатыми высыпаниями вокруг рта, носогубных складок и по контурам суставов в сочетании с выпадением волос. В более выраженных случаях хейлоз осложняется поперечными трещинами губ. Дальнейшее развитие хейлоза сопровождается гиперемией губ, отечностью и изъязвлением их по всей поверхности.

Ангулярный стоматит наблюдается при дефиците витаминов В₂ и В₆. В углах рта образуются мелкие папулы, которые быстро изъязвляются, покрываются геморрагическим экссудатом и корочками, в дальнейшем возникают поверхностные или глубокие трещины.

Гипертрофический глоссит — увеличенный в объеме и отечный язык с отпечатками зубов на боковой поверхности. Наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и РР. В результате застоя крови в сосочках они выступают над поверхностью языка в виде булавочных головок. Вначале сосочки увеличиваются на кончике языка, затем на его боковой поверхности. В более выраженных случаях они сливаются, кончик языка становится красным.

«Географический» язык встречается при дефиците витаминов группы В, главным образом В₂, В₆, а также РР и биотина. На отечном языке появляются поперечные и продольные трещины с участками атрофии эпителия. Поверхность языка приобретает вид географической карты.

При атрофическом глоссите язык приобретает гладкий, «полированный» вид («лакированный» язык). Сосочки атрофируются, а их рудименты видны на слизистой оболочке в виде беловатых пятнышек, не возвышающихся над поверхностью. Такие изменения наблюдаются при дефиците витаминов В₂, В₆, В₁₂, РР, биотина и фолиевой кислоты.

Разрыхленность и кровоточивость десен наблюдается при недостаточности витамина С.

При недостаточности витамина А показателен осмотр глазных яблок, при котором можно выявить складчатость и сухость конъюнктивы, ксероз конъюнктивы и ксероз роговицы (пятна или белые бляшки Бито), сопровождающиеся фотофобией и ощущением песка в глазах. Типичными для дефицита витамина А являются ксерофтальмия и гемералопия, клинически выражающиеся в сухости эпителия и более глубоких слоев конъюнктивы и роговицы глаза. Конъюнктива открытой части глазного яблока теряет блеск и прозрачность, не смачивается слезой. Роговица выглядит помутневшей или непрозрачной, часто имеет молочный цвет. При глубоком дефиците витамина А наблюдается кератомаляция, характеризующаяся размягчением толщи всей роговицы или части ее, что ведет к перфорации и выпадению радужной оболочки при присоединении инфекции.

Бледность конъюнктивы наблюдается при дефиците железа, в сочетании с бледностью слизистых оболочек, полости рта служит клиническим симптомом тяжелой анемии.

Перикорнеальная инъекция наблюдается при недостаточности витамина В₂, проявляется на месте перехода склеры в роговицу венчиком из расширенных вокруг лимба кровеносных сосудов.

Офтальмоплегия наблюдается при недостаточности витамина В₁.

Периферические парестезии и судороги пальцев рук и ног сочетаются с низким содержанием в сыворотке крови магния, кальция и калия.

Таким образом, у больных ХП наиболее часто отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витаминов С и В₁₂, а также дефицит цинка, что в большей степени объясняется синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой. Согласно результатам ряда исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, дефицит микронутриентов встречается значительно реже. В случае резко модифицированного рациона у больных ХП с экзокринной недостаточностью могут наблюдаться любые проявления ТН.

Трофологическая недостаточность и поджелудочная железа

У больных с тяжелой ТН отмечается достоверное снижение панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, в кале, в крови, коррелирующее со снижением общего белка и альбумина крови. У таких больных отмечается значительное уменьшение размеров ПЖ, по данным методик визуализации. Необходимо отметить, что такая тенденция наблюдается при всех клинических типах ТН, изменения более выражены при маразме. При комплексном лечении ТН, корректно и поэтапно проводимой нутритивной коррекции отмечается увеличение размеров ПЖ, взаимосвязанное с увеличением объема секреции и ИМТ [6, 8, 13]. Это свидетельствует об относительной обратимости изменений в тех случаях, когда отсутствует выраженный фиброз и кальцификация ПЖ. В случае же выраженных структурных изменений ПЖ, обусловленных ХП, восстановления ее функции может уже и не произойти. Даже при полной редукции клинико-лабораторных признаков ТН на фоне адекватной нутритивной коррекции и заместительной ферментной терапии степень экзокринной недостаточности ПЖ может не измениться.

В экспериментальных исследованиях доказано, что степень ТН коррелирует с выраженностью гипотрофии эндокринного аппарата ПЖ и уровнем секреции инсулина, причем приобретенный вследствие тяжелой ТН сахарный диабет обратимым не является [15].

Значение глубокой ТН в развитии тяжелой экзокринной панкреатической недостаточности и фиброза ПЖ доказано морфологическими исследованиями на секционном материале. Канонической работой в этой области считается исследование W.R. Blackburn и K. Vinijchaikul (1969), впервые доказавших развитие атрофии и фиброза ПЖ по данным электронной микроскопии при тяжелой ТН на примере квашиоркора [4]. Дальнейшими исследованиями было показано, что маразм характеризуется более выраженными изменениями паренхимы ПЖ [8].

У больных квашиоркором атрофические и фиброзные изменения паренхимы ПЖ сочетаются с жировой дистрофией, наиболее выраженной в печени, но регистрирующейся и в ПЖ. Фиброз отмечается во всех отделах ПЖ, при этом тяжелые фиброзные изменения не характерны. Частота регистрации фиброза ПЖ у детей с квашиоркором невелика и составляет 6,25 %. При маразме частота фиброзных изменений ПЖ значительно выше и составляет 29,2 и 32 % для форм маразм-квашиоркор и маразм соответственно [5]. Убедительных доказательств того факта, что длительно существующая ТН может приводить к кальцификации паренхимы, нет. Большинство известных случаев кальцифицирующего панкреатита в сочетании с квашиоркором зарегистрировано в регионах с высокой частотой тропического панкреатита [3, 9]. Поэтому можно предполагать, что кальцификация является признаком тропического панкреатита, а не ТН [12].

Все больные, имеющие ТН, характеризуются повышенным риском осложненного течения панкреатита и послеоперационных осложнений по поводу ХП [14], а также имеют худший прогноз ввиду развития у них вторичного иммунодефицита. Так, по недавно полученным нами данным, отношение шансов развития осложнений (псевдокист, парапанкреатического выпота, абсцесса) у больных с низким ИМТ составило 2,75 (95% доверительный интервал 1,84–3,26) [2]. При атаке панкреатита с развитием отечно-интерстициальных изменений ПЖ и системной воспалительной реакции отмечается достоверное снижение альбумина, транстиретина (преальбумина) и трансферрина в сыворотке крови (гипопротеинемия потребления, гиперметаболизм) [10]. Поэтому чем в большей степени выражена ТН исходно, тем хуже прогноз и больше вероятность местных осложнений панкреатита.

Заключение

Трофологическая недостаточность является частым осложнением ХП, однако в подавляющем большинстве случаев она протекает субклинически. Жесткое ограничение рациона питания без нутритивной поддержки приводит не только к недостаточному поступлению калорий и эссенциальных питательных веществ, но и усугубляет первичную панкреатическую недостаточность, замыкая таким образом один из порочных кругов патогенеза ХП. Квашиоркор наиболее часто встречается в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии, преимущественно среди детей. Число зарегистрированных случаев у взрослых не так велико. Описанных в литературе случаев квашиоркора у взрослых, не обусловленного голоданием (на фоне ХП с тяжелой панкреатической недостаточностью), нам найти не удалось, хотя, по всей видимости, таких больных много. Тактика ведения подобных больных заключается в лечении экзокринной (креон 40 000 ЕД липазы на прием пищи 5 раз в день), эндокринной недостаточности, нутритивной поддержки, заместительной терапии альбумином.