Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Практически нет человека, которому незнакомо ощущение дискомфорта в животе, связанного с избыточным скоплением газов. Это доставляет не только физический дискомфорт, но и моральный, когда звучное урчание в животе, сопровождающее отхождение газов, становится доступным слуху окружающих. Метеоризм — это вздутие живота в результате скопления газов в пищеварительном тракте за счет их повышенного образования или недостаточного выведения из организма. Метеоризм является одним из самых ранних симптомов диспепсии, которая может возникнуть уже в первые дни после рождения.

Проблема чрезмерного газообразования (флатуленции) в желудочно-кишечном тракте берет свое начало еще в глубокой древности. Среди богов Древнего Рима богом флатуленции считался Крепитус. Из этого следует, насколько большое значение придавали кишечнику древние римляне. Так, о пользе клизмы для предотвращения и лечения избыточного газообразования человек знал еще в далекой древности. Первые записи о промывании кишечника датируются 1500 годом до н.э. и содержатся в древнеегипетском папирусе Эберса. Согласно древнеегипетским верованиям, способ орошения кишечника жрецам передал бог Осирис. Высший сановник фараона в Древнем Египте носил в числе прочих титул «хранитель кишки фараона». Гиппократ и Гален рекомендовали использовать промывание «для очищения тела от ветров». Промывание проводили, пользуясь пустотелым камышом. В ессенианском Евангелии Мира дается описание методики проведения клизмы: «Найди тыкву, длина усика которой равна высоте человека; вынь пульпу и наполни внутренность водой из реки, нагретой солнцем. Подвесь ее к дереву, преклони колени на землю перед ангелом воды и вставь конец усика в задний проход так, чтобы вода проникла в твои недра. Затем позволь воде покинуть твое тело, унося с собой все сатанинские нечистоты, и ты увидишь своими глазами и почуешь своим носом, какое вонючее содержимое загрязняет храм твоего тела».

Рассмотрим физиологию газообразования. В норме 65–70 % кишечного газа имеет экзогенное происхождение, а 30–35 % — эндогенное происхождение. Газ присутствует в кишечнике вследствие:

— заглатывания воздуха (аэрофагии);

— образования газа в просвете кишечника;

— диффузии газа из крови.

В норме аэрофагия в небольших количествах возникает во время еды и питья. При каждом акте глотания воздух попадает в просвет желудка в количестве 2–3 мл. Заглатывание больших кусков в результате быстрой еды приводит к увеличению желудочного газового пузыря. Большее количество воздуха поступает у людей в желудок при курении и разговоре во время приема пищи. Бессознательное заглатывание воздуха происходит у людей во время тревоги. Часть этого воздуха выходит из желудка с отрыжкой, а большая часть поступает в просвет кишечника. Приблизительно 20–60 % газа в просвете кишечника приходится на долю заглатываемого воздуха. Этот газ представлен в основном азотом и кислородом.

В просвете самого кишечника образуются углекислый газ, аммиак, метан, сероводород, водород. Углекислый газ образуется в верхних отделах тонкого кишечника в результате реакции между бикарбонатами, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником, и ионами водорода, выделяемыми с желудочным соком. После каждого приема пищи в просвете двенадцатиперстной кишки выделяется до четырех литров углекислого газа, большая часть которого быстро реабсорбируется в тонкой кишке. В просвете толстого кишечника образуется значительное количество водорода в результате деятельности кишечных бактерий. Большое количество водорода выделяется при употреблении фруктов, овощей. Метан, образующийся в просвете толстого кишечника, является продуктом жизнедеятельности анаэробных бактерий. Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. В аммиак превращается до 30 % мочевины, синтезирующейся в печени. Сероводород образуется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями. Неприятный запах связан с наличием ароматических соединений: индола, скатола и т.д. Эти вещества образуются в толстой кишке в результате воздействия интестинальной микрофлоры на непереваренные органические соединения. В большом количестве они оказывают токсическое воздействие на организм человека. Так, аммиак является гепато- и нейротоксичным ядом. Амины, индол, скатол являются канцерогенами. В норме в желудочно-кишечном тракте содержится до 200 мл газа. При переваривании плотного ужина образуется около 15 л газа, который преимущественно реабсорбируется слизистой кишечника. Ежесуточно через прямую кишку выделяется около 600 мл газов, в среднем до 15 порций по 40 мл каждая. При нарушении процессов образования газов в кишечнике, их абсорбции и выведения возникают условия для избыточного скопления газов в просвете желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от причин, приводящих к развитию избыточного газообразования, выделяют следующие виды метеоризма.

Алиментарный метеоризм возникает при употреблении в пищу газированных напитков, пива, кваса, жирного мяса. Процесс усвоения данных продуктов сопровождается повышенным газообразованием.

Дигестивный метеоризм возникает вследствие ферментной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов всасывания, в результате чего развивается синдром мальабсорбции.

Дисбиотический метеоризм возникает вследствие нарушения состава микрофлоры в кишечнике. Избыточный рост микрофлоры в тонкой кишке приводит к расщеплению продуктов в верхних отделах пищеварительного тракта с последующим увеличением газообразования. При этом в нижних отделах кишечника усиливаются процессы брожения и гниения, а следовательно и образования газа. О важной биологической роли микрофлоры желудочно-кишечного тракта можно судить по суммарной биомассе бактерий кишечника, которая у взрослого человека доходит до 3 кг. Микрофлора тонкого кишечника в верхних отделах представлена стрептококками и лактобактериями при отсутствии облигатно-анаэробных бактерий и энтеробактерий. В дистальном отделе подвздошной кишки внутрипросветная микрофлора превалирует над пристеночной, а количество аэробных и анаэробных бактерий становится равным. Анаэробы — бифидобактерии и лактобактерии — являются одними из главных представителей среди других видов бактерий в толстом кишечнике. Кишечный дисбиоз вызывает нарушение функций практически всех систем в организме и ведет к возникновению целого спектра заболеваний. Дисбиоз различной степени выраженности отмечен у большой части больных с острыми кишечными инфекциями, хроническим энтероколитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом, циррозом печени и др. Доказано, что кишечный дисбиоз способствует развитию экземы, сахарного диабета, аллергии, остеохондроза и т.д. Известно, что нарушение обмена липидов лежит в основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и т.д.). При синдроме избыточного бактериального роста нарушается метаболизм желчных кислот, цикл их энтерогепатической циркуляции, приводя в итоге к дислипопротеидемии. Основной орган, который при этом поражается, — печень. В результате многочисленных исследований установлено, что дислипидемия сопровождается выраженными дисбиотическими изменениями кишечника, а это, в свою очередь, ведет к повышенному газообразованию.

Механический метеоризм возникает вследствие нарушения эвакуаторной функции кишечника. Этому способствую спайки, опухоли, приводящие к нарушению пассажа по тонкой и толстой кишке.

Динамический метеоризм возникает вследствие нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта. При этом повышенного газообразования может и не быть, но пассаж газа по кишечнику снижен. Динамический метеоризм возникает при перитоните, после ваготомии, при парезе кишечника в послеоперационном периоде. Нервное перенапряжение может приводить к спазму гладкой мускулатуры и замедлению перистальтики.

Циркуляторный метеоризм развивается в результате нарушения кровообращения вследствие абдоминального ишемического синдрома. Например, при хронической сердечной недостаточности возникают нарушения кровообращения в кишечной стенке. Вследствие гипоксии ткани кишечника происходит снижение количества бифидо- и лактобактерий в пристеночном слое, нарушение целостности эпителиального слоя кишечника, нарушение процессов всасывания, усиление гнилостных процессов и повышенное газообразование.

Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену с множеством мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена, покрывающая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ. Из-за того что газовые пузырьки окружены густой слизью, нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой. При этом нарушается их пассаж по кишечной трубке.

Таким образом, факторы чрезмерного образования газов в кишечнике весьма разнообразны. В основе развития метеоризма лежит сразу несколько механизмов.

Клиническая картина чрезмерного накопления газов в желудочно-кишечном тракте весьма разнообразна. Еще в Салернском кодексе здоровья VI века была описана клиническая картина метеоризма: «От скопления ветров возникает четыре недуга: колики, спазмы, водянка, а также головокружение». Чаще всего возникают ощущение дискомфорта, распирания и/или боли в животе, раннее насыщение, ощущение переполнения, тошнота. Выраженность болевого синдрома не всегда зависит от объема газа. У большинства больных метеоризм сопровождается незначительной симптоматикой, в то время как пациенты с синдромом раздраженного кишечника часто предъявляют жалобы на выраженные боли при наличии гораздо меньшего количества газа в кишечнике. Скорее всего, это связано с повышенной чувствительностью кишечника, функциональными нарушениями его двигательной активности. Поэтому метеоризм часто возникает на фоне психоэмоциональных перегрузок. Как правило, больные с синдромом раздраженной кишки по своим личностным особенностям пассивны, не обладают достаточной настойчивостью в достижении целей и имеют определенные трудности в сдерживании гнева. При избыточном накоплении газов могут появляться тягостные ощущения со стороны других органов и систем (дигестивная астения). Часто метеоризм протекает под видом кардиального синдрома: возникают чувство жжения в области сердца, перебои сердечного ритма, сердцебиение, нарушение сна и настроения, общая слабость. В отдельных случаях возникает выраженная одышка (диспептическая астма).

Выделяют несколько вариантов проявления метеоризма. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение переполнения, распирания, увеличения живота за счет вздутия кишечника. Отхождение газов замедленно из-за спастических сокращений толстой кишки. Облегчение наступает после акта дефекации и отхождения газов. Чаще всего вздутие и боль нарастают во второй половине дня, т.е. в период наибольшей активности пищеварительных процессов.

Существуют варианты локального метеоризма: синдром селезеночного изгиба, синдром печеночного угла и синдром слепой кишки. Чаще всего во врачебной практике встречается синдром селезеночного изгиба. Его возникновению способствуют анатомические особенности. Левый изгиб ободочной кишки расположен высоко под диафрагмой и образует острый угол, который играет роль ловушки, накапливающей газ и химус. Также этому способствует нарушение осанки и ношение тесной одежды. Пациенты предъявляют жалобы на переполнение и давление в левом верхнем квадранте живота. Часто данная симптоматика сопровождается иррадиацией в левую сторону грудной клетки.

Синдром печеночного угла характеризуется скоплением газов в печеночном изгибе ободочной кишки, в результате чего кишка «ущемляется» между диафрагмой и печенью. Клинически проявляется болевым синдромом в надчревной области с иррадиацией в правое подреберье, плечо.

Синдром слепой кишки сопровождается болями в правой подвздошной области. В его патогенезе лежит недостаточность илеоцекального сфинктера в связи с его растяжением газами. Массаж в области проекции слепой кишки способствует эвакуации газа и вызывает облегчение.

Второй вариант клинических проявлений метеоризма характеризуется постоянным, обильным отхождением газов из кишечника. При этом болевой синдром выражен незначительно. Пациент предъявляет жалобы на урчание, переливание в животе, доступное слуху не только пациента, но и окружающих людей. В основе патогенеза лежит перемещение через относительно узкое пространство газов и жидкости. В отдельных случаях у здоровых людей, особенно у молодых, на этом фоне развивается психоневроз. Известно, что для одного из французских артистов, который выступал на сцене «Мулен Руж», данный вариант метеоризма обернулся преимуществом и сделал его популярным. Он воспроизводил мелодии испускаемыми газами.

Общий метеоризм встречается при скоплении газов в тонкой кишке. Боковой метеоризм — при накоплении газов в толстой кишке. При обследовании: перкуторно — усиление тимпанического звука; аускультативно — шум плеска. Так как синдром метеоризма является неспецифическим и может возникнуть как при функциональных нарушениях, так и при органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, колит, холецистит, ЖКБ, при онкологической патологии кишечника и т.д.), детальное изучение анамнеза заболевания и рациона питания помогает выработать тактику ведения конкретного пациента.

В основе лечения метеоризма лежат несколько принципов. Основным из них является устранение, по возможности, причины повышенного газообразования: коррекция диеты, восстановление микробиоценоза кишки, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Другим принципом является удаление скопившихся газов из просвета кишки.

Начинать лечение больного с метеоризмом необходимо с организации рационального питания. Лечебное питание строится с учетом основного заболевания. Рекомендуется избегать пищевых продуктов, содержащих невсасывающиеся углеводы, тугоплавкие жиры. При непереносимости лактозы из рациона должны быть исключены блюда, содержащие молоко. Помимо лечения основного заболевания, в ряде случаев требуется назначение специальных лекарственных средств, уменьшающих метеоризм. К ним относятся адсорбенты (активированный уголь, смекта), ветрогонные средства (плоды и масло фенхеля, плоды тмина, цветки ромашки), пеногасители (кремний-органические соединения диметикон и симетикон).

Препаратом, уменьшающим пенообразование в просвете кишечника на 84–87 %, является Эспумизан (симетикон), представляющий собой высокомолекулярный полимер на основе кремния — диметилсилоксан с добавлением диоксида кремния. Симетикон (активированный диметикон) по механизму действия относится к так называемым пеногасителям — поверхностно-активным веществам, уменьшающим поверхностное натяжение пузырьков газа в химусе и слизи в просвете кишечника, приводя к их разрыву. При этом происходит процесс коалесценции — слияния газовых пузырьков и разрушения пены, вследствие чего свободный газ получает возможность всасываться через слизистую оболочку кишки или эвакуироваться вместе с кишечным содержимым. Эспумизан не абсорбирует на себе компоненты пищи и лекарственные средства. Препарат инертен, не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не ферментируется микроорганизмами, выводится в неизмененном виде и не влияет на процессы пищеварения и всасывания. Вместе с тем благодаря эффекту пеногашения и уменьшению содержания газа в кишечнике симетикон косвенно влияет на нормализацию пищеварительных функций. Благодаря своим свойствам Эспумизан может применяться для лечения любой патологии, связанной с избыточным газообразованием; метеоризма, обусловленного нарушениями процессов полостного и мембранного пищеварения и всасывания или сниженной перистальтикой; послеоперационного вздутия живота, а также для подготовки к рентгеноконтрастным и ультразвуковым исследованиям, гастродуоденоскопии.