Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

23–26 сентября в г. Днепропетровске состоялась II Всеукраинская гастроэнтерологическая неделя.

В рамках мероприятия компанией КРКА был организован интерактивный мастер-класс, посвященный проблеме диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом, при участии директора Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора О.Я. Бабака.

В большинстве случаев изложение медицинской проблемы имеет вид доклада или лекции — монолога лектора, когда присутствующие в зале остаются слушателями. Это не позволяет в полной мере вовлечь слушателей в дискуссию, всесторонне обсудить проблему. И лишенная обратной связи актуальная информация не работает на эффективный результат. Общение профессора с врачебной аудиторией проходило в системе интерактивного голосования I-VOTE, что позволило провести мастер-класс в режиме активной обратной связи. Еще одной особенностью данного мастер-класса стало изложение информации в форме разбора конкретного клинического случая.

Задача 1. Женщина, 45 лет, госпитализирована с диагнозом хронического панкреатита в стадии обострения, с непрерывно рецидивирующим течением и нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы с болевым и диспептическим синдромами. При поступлении жаловалась на интенсивные боли в верхней части живота опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм, общую слабость. Во время объективного обследования: при пальпации отмечалась болезненность в зоне Шоффара и точке Мейо-Робсона. Лабораторные показатели следующие: амилаза в крови по Каравею — 92 мг/л, амилаза мочи — 320 г/л · ч, сахар крови — 5,9 ммоль/л, общий билирубин — 17,9 мкмоль/л. Результаты сонографии поджелудочной железы: поджелудочная железа увеличена, эхогенность неравномерно снижена, контуры нечеткие.

Целесообразно ли включать в схему обследования определение эластазы-1 в кале? Отвечая на этот вопрос, необходимо помнить о преимуществах определения эластазы-1 в кале. Прежде всего эластаза-1 абсолютно специфична для поджелудочной железы, она почти не разрушается при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Еще одним преимуществом являются незначительные колебания содержания эластазы-1 в кале, что обеспечивает высокую воспроизводимость результатов. По мнению И.В. Мареева, Ю.А. Кучерявого (2005), доказана клиническая целесообразность ориентации на уровень активности эластазы-1 кала при первичном выборе дозы полиферментного препарата.

По данным обследования содержание эластазы-1 в кале у пациентки составляет 150 мг/г, что соответствует средней степени тяжести экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Следующий вопрос: какой вариант лечения следует назначить пациентке в первую очередь? Прежде чем ответить на этот вопрос, следует вспомнить об основных принципах консервативного лечения хронического панкреатита:

1. Устранение болевого синдрома.

2. Создание функционального покоя поджелудочной железе.

3. Уменьшение ее секреторной активности.

4. Коррекция экзокринной (пищеварительной) недостаточности.

5. Коррекция углеводного обмена.

6. Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания.

Итак, стратегия лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите заключается в назначении полиферментных препаратов. Таблетированные полиферментные препараты активируются уже в двенадцатиперстной кишке и быстро купируют боль. Ферментные препараты в виде энтеросолюбельных микросфер (капсулированные ферментные средства) вследствие закисления проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки не успевают активироваться интрадуоденально — в основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы. Запаздывание активации ферментов приводит к тому, что не происходит выключения ферментной активности по механизму отрицательной обратной связи и снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе, вызывающего болевой синдром (Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — 1. — 32-4).

Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью следующий: назначают препарат для заместительной ферментной терапии, например Панзинорм форте-Н 20 000–40 000 единиц липазы на прием пищи. При неэффективности необходимо оценить адекватность комплайенса, при необходимости — увеличить дозы препарата в 2–3 раза. Неэффективность повышенной дозы требует проверки адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы-1, а также исключения целиакии, синдрома избыточного бактериального роста и лямблиоза. Отрицательный результат требует дополнительного подавления кислотообразования в желудке и/или снижения количества жира в диете.

В целом, говоря о причинах неэффективности заместительной ферментной терапии, следует отметить неправильно установленный диагноз, наличие сопутствующей патологии, которая утяжеляет клиническое течение синдрома мальабсорбции и требует специфического лечения (целиакия, тиреотоксикоз, глистные инвазии и т.д.), одновременное назначение желчесодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею. Огромное значение имеет назначение неадекватно низких дох ферментных препаратов для снижения общей стоимости лечения. И безусловно, не следует забывать о нарушениях режима лечения самим пациентом (произвольное изменение доз, времени и кратности приема препаратов).

Критериями, на основании которых врач может судить об адекватности подобранной дозы ферментного препарата, являются увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение метеоризма, усиление аппетита, снижение массы тела.

Задача 2. Мужчина, 40 лет, госпитализирован с диагнозом хронического алкогольного гепатита в стадии обострения с нарушением внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы и выраженными болевым и диспептическим синдромами. Также больному впервые установлен диагноз сахарного диабета 2-го типа. При поступлении больной жаловался на интенсивные боли в верхней части живота и околопупочной области, тошноту, склонность к гипотензии, а также выраженную общую слабость. Во время объективного обследования выявлены геморрагии на коже груди и живота, явления пареза кишечника, болезненность в точке Мейо-Робсона. Уровень АД был снижен до 90/60 мм рт.ст. Лабораторные показатели больного: амилаза крови по Каравею —100 г/л · ч, амилаза мочи — 310 г/л · ч, уровень холестерина — 7,5 ммоль/л, триглицеридов — 1,3 ммоль/л, сахар крови — 10,8 ммоль/л, общий билирубин —17,9 ммоль/л. На сонограмме поджелудочной железы выявлены увеличение ее размеров, неоднородность структуры с повышением эхогенности, нечеткость контуров. Вирсунгов проток не расширен, участков, подозрительных в отношении панкреонекроза, не выявлено. На момент поступления больной получал 2% раствор папаверина в дозе 2,0 мл, баралгин — 5 мл, дуспаталин, Панзинорм форте-Н — по 2 таблетки 3 раза в сутки, а также инсулинотерапию.

Первый вопрос касается этиологии панкреатита у данного пациента. Согласно классификации хронического панкреатита TIGAR-O (2002), больному установлен диагноз токсико-метаболического, а именно алкогольного панкреатита.

Кратко рассматривая механизмы развития алкогольного панкреатита, следует остановиться на повреждающем действии этанола на панкреатическую ткань. Так, он вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии. Вследствие этого стенки протоков становятся непроницаемыми для ферментов, которые активируются под воздействием лизосомальных гидролаз, запуская аутолиз ткани поджелудочной железы. Кроме того, этанол стимулирует выработку гастрина и холецистокинин-панкреозимина, таким образом, стимулируя синтез ферментов поджелудочной железы при прежнем объеме секретов и бикарбонатов. Этот синергизм приводит к возрастанию концентрации ферментов в панкреатическом соке, в результате чего происходит преципитация белка с образованием «белковых пробок» в просвете ацинусов и мелких протоках поджелудочной железы.

В связи с этим можно ли считать целесообразным назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП)? На сегодняшний день признано, что для достижения максимального терапевтического действия ферментных препаратов необходимо их сочетанное применение с антацидами, блокаторами Н 2 -рецепторов или ИПП ввиду того, что низкие значения интрадуоденального рН инактивируют ферментные препараты. При рН меньше 4 растворение энтеросолюбельной оболочки препарата осуществится лишь в проксимальном отделе тощей кишки. Кроме того, при низких значениях рН уменьшается концентрация мицелл желчных кислот и липидов, что вызывает преципитацию желчных кислот даже при нормальной постпрандиальной секреции желчи.

Необходимо помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом вследствие нарушения моторики ЖКТ, а также при синдроме избыточного бактериального роста снижается эффективность заместительной полиферментной терапии. В связи с этим целесообразно включение в комплекс адекватной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника, каковыми являются пре- и пробиотики. При этом предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующими в отличие от пробиотиков рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм (E.P. DiMagno, V.L. Go, 2006).

Задача 3. Мужчина, 48 лет, госпитализирован с диагнозом хронического обструктивного панкреатита, состояние после панкреатоеюностомии (2005). На момент поступления основными жалобами были прогрессирующая потеря массы тела, учащение стула до 3–4 раз в сутки, наличие в кале остатков непереваренной пищи. Лабораторные показатели данного пациента: во время копрологического исследования обнаружена выраженная стеаторея, умеренная креато- и амилорея; содержание эластазы-1 в кале составляет 160 мкг/г; на сонограмме отмечено уменьшение размеров ткани поджелудочной железы, ее резко повышенная эхогенность. На момент поступления пациент получал лечение препаратом Панзинорм форте-Н по 2 таблетки 3 раза в сутки, гидроокись алюминия, внутривенно фамотидин.

Первый вопрос заключается в целесообразности назначения антацидов. Исходя из механизма действия анатацидов, а именно снижения продукции секретина под влиянием соляной кислоты, использование данных препаратов способствует созданию функционального покоя поджелудочной железы. Поэтому антациды показаны всем больным с гиперферментными панкреатитами независимо от состояния желудочной секреции, кроме случаев ахалазии. Из антацидов не показаны препараты, содержащие кальция карбонат, поскольку они могут усиливать метеоризм и стеаторею. Следует отметить, что таким пациентам не показаны препараты, содержащие желчь, так как они способствуют усилению продукции желчи и панкреатического секрета. Не следует забывать и о способности желчных кислот повышать сократительную способность желчного пузыря, тем самым усиливая перистальтику кишечника.

Следующий вопрос: какому препарату следует отдать предпочтение и какова длительность его приема? Из предложенных вариантов: сандостатин в течение 3 недель, фестал на протяжении 0,5 года, контрикал в течение 10 дней, Панзинорм форте-Н пожизненно, ликреаза в течение 2 недель каждого месяца на протяжении 0,5 года. Что касается длительности приема полиферментных препаратов, то в исследованиях показана целесообразность назначения данных препаратов в течение 2–3 месяцев и поддерживающей терапии ими в течение 1–2 месяцев для достижения полного исчезновения симптомов хронического панкреатита. После частичной или тотальной резекции поджелудочной железы в качестве заместительной терапии, с целью контроля состояния питания, а также в реабилитационном периоде после любых хирургических вмешательств на поджелудочной железе показан длительный курс таблетированных ферментных препаратов до 0,5–1 года, а иногда и пожизненно. При длительной терапии полиферментными препаратами редким, но возможным является развитие таких побочных эффектов, как болезненные ощущения в ротовой полости, раздражение кожи в перианальной зоне, дискомфорт в животе, гиперурикемия, аллергические реакции, нарушение всасывания фолиевой кислоты. Наиболее редко встречающееся осложнение, возникающее при приеме высоких доз полиферментных препаратов свыше 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела, — фиброзная колонопатия.

В проведенном исследовании влияния терапии препаратом Панзинорм форте-Н на качество жизни убедительно продемонстрировано улучшение на 21-й день лечения таких показателей, как жизнеспособность, социальное функционирование и ролевое социальное функционирование, а также показателей общего здоровья, в частности уменьшение выраженности болевого синдрома.

При выборе схемы консервативного лечения хронического панкреатита необходим индивидуальный подход с учетом степени экзокринной и трофологической недостаточности, степени выраженности абдоминально-болевого синдрома и эндокринных расстройств.

Из всех существующих на фармацевтическом рынке Украины препаратов для заместительной ферментной терапии Панзинорм форте-Н компании КRКА демонстрирует лучшие возможности коррекции нарушений пищеварения.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»