Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Відомо, що функція будь-якого органа тісно пов''язана зі структурно-фізіологічними особливостями його кровоносної системи [2, 8, 12]. Тому вивчення кровообігу і його змін під впливом ушкоджуючих факторів має велике значення для з''ясування шляхів виникнення й розвитку різних форм панкреатитів [1, 7, 9, 15, 16]. Порушення судинного русла відбувається паралельно зі змінами паренхіми та строми підшлункової залози (ПЗ), не має вираженої специфічності і спостерігається в однакових проявах при різноманітних патологічних станах, відрізняючись тільки більшою або меншою інтенсивністю [12]. Підкреслюючи подібність морфологічних змін ПЗ при панкреатитах різної етіології, ряд дослідників пропонують вважати хронічний панкреатит (ХП) хворобою адаптації, основною зміною при якій є інфаркт клітини, обумовлений зниженням кровопо-стачання [4, 5, 15, 16]. М.І. Кузін (1985) відзначає можливість розвитку ХП при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, стенозі черевного стовбура [10]. За даними Л.В. Поташова [13], у хворих зі стенозом черевного стовбура у 61,5 % випадків спостерігали зниження зовнішньосекреторної функції ПЗ, у 54,5 % — зміни копрограми, у 32,0 % хворих — клінічні ознаки ХП. Було виявлено залежність структурних змін тканини ПЗ від тривалості хронічної ішемії органа. У той же час Н.А. Скуя (1986) вважає, що судинні розлади і пов''язана з ними недостатність кровообігу ПЗ мають другорядний характер [14].

Встановлено, що при ішемічній хворобі серця (ІХС) розвивається порушення регіонарного кровообігу в різноманітних органах та системах, зокрема в ПЗ; у той же час хронічне запалення ПЗ веде до порушення внутрішньосерцевої та системної гемодинаміки, поступового виникнення дистрофії міокарда в зв''язку з порушенням обмінних процесів в організмі [6, 11]. Кровообіг ПЗ впливає на її функцію, визначає стійкість органа до екзогенних та ендогенних факторів. Зниження кровообігу ПЗ — результат поєднання порушень як центральної гемодинаміки, так і реалізації місцевих авторегуляторних механізмів внутрішньоорганного кровообігу. В умовах зменшення кровообігу порушується функція ацинарних клітин із розвитком синдромів зовнішньо- та внутрішньосекреторної недостатності ПЗ, а також із розладом імунного статусу, поступовим розвитком дистрофії органа [3].

Отже, метою нашого дослідження стало вивчення морфологічних змін ПЗ у хворих на ІХС та морфологічних змін стінки серця на фоні хронічного запального процесу в ПЗ для виявлення взаємозв''язків між цими органами в умовах поєднання двох захворювань.

Для оцінки стану ПЗ у хворих на ІХС нами було проведено аналіз гістологічних протоколів розтинів у померлих від ІХС в Чернівецькій області за 1998–2002 роки. Досліджено 69 гістологічних препаратів серця, вінцевої артерії, ПЗ, причому гістологічний матеріал було отримано при автопсії померлих від ІХС (з них від гострої ішемії міокарда, тобто інфаркту міокарда, — 11, постінфарктного кардіосклерозу — 2, за наявності супутньої гіпертонічної хвороби — 4); 18 препаратів — померлих від гострого та хронічного панкреатитів (з них 2 — від гнійного панкреонекрозу, 4 — від геморагічного панкреатиту). З боку інших органів та систем явних патологічних змін виявлено не було. Для отримання препаратів після розтину черевної порожнини бралися фрагменти ПЗ, серцевого м''язу та вінцевої артерії для морфологічного дослідження. Фіксацію матеріалу проводили в 15% розчині формаліну. Виготовлялися парафінові зрізи за загальноприйнятою методикою. Використано загальноприйняте забарвлення гематоксилін-еозином. Результати протоколювалися, а препарати, що становили найбільший інте-рес, фотографувались.

При дослідженні гістологічних препаратів ПЗ у людей, які померли від ІХС, найчастіше були виявлені наступні зміни (рис. 1): переповнення судин ПЗ кров''ю (52 випадки, або 75,4 %); перидуктальний фіброз та склероз (32 випадки, або 46,4 %); вогнищевий ліпоматоз (31 випадок, або 44,9 %); атрофія ацинусів (8 випадків, або 11,6 %); склероз стінок артерій (7 випадків, або 8,9 %); розширення судин (6 випадків, або 8,7 %); лімфоцитарні інфільтрати (6 випадків, або 8,7 %); десквамація епітелію протоків (6 випадків, або 8,7 %).

Зміни ПЗ в умовах ІХС та наростаючої серцевої недостатності спрямовані в бік зниження зовнішньо- та внутрішньосекреторної функції органа, наростання фіброзу та склерозу останнього (рис. 2).

У просвіті протоків ПЗ виявлено вміст еозинофілів, протоки розширені з десквамацією призматичного епітелію (рис. 2, 3). Навколо протоків ПЗ починаючи з дрібних внутрішньочасточкових та їх розгалужень спостерігали багатошарові муфти з грубих колагенових волокон (рис. 3). По ходу протоків — вогнища хронічної інфільтрації. Розширення протоків, перидуктальний фіброз та склероз, десквамація дуктулярного епітелію свідчать про порушення відтоку секрету і є ознаками інтерстиціального панкреатиту.

При гістологічному дослідженні стінки кровоносних судин та периваскулярна тканина виглядали набряклими, місцями виявлено вогнища діапедезних крововиливів (рис. 4). У просвіті судин — агрегати формених елементів крові, що свідчить про явища стазу. Порушення реологічних властивостей крові, престаз і стаз у капілярах викликають порушення діяльності ацинарних клітин. Фіброз та склероз периваскулярних осередків призводять до порушення мікроциркуляції в ПЗ, що в поєднанні зі зростанням ендогенної інтоксикації спричинює дистрофічні зміни в паренхімі органа.

Спостерігали солітарні накопичення жирової тканини, наростання між- та внутрішньочасточкового фіброзу органа, дистрофію екзокринної паренхіми. Фіброз ПЗ розвивався як за рахунок огрубіння й розширення міжчасточкових септ, розростання колагенових волокон із їх складу між ацинусами з утворенням псевдочасточок, так і за рахунок збільшення кількості внутрішньочасточкової сполучної тканини, що супроводжує дрібні судини.

Збільшення розмірів венозних судин в умовах застою крові призводить до розростання строми, що їх супроводжує, а надалі — до розвитку внутрішньочасточкового фіброзу. Основним фактором, що сприяє розвитку фіброзних змін та їх прогресуванню, є ішемія. Атрофія ПЗ при гістологічному дослідженні проявлялася різким зменшенням її часточок, наявністю дегенеративних змін в ацинарних клітинах та масивним розростанням сполучної тканини. Зустрічали клітини, що можна характеризувати як апоптотично змінені. Такі клітини мають чіткі контури, еозинофільну цитоплазму та різко базофільні великі фрагменти ядра (рис. 2).

Острівці Лангерганса в початкові строки страждають менше за екзокринну паренхіму. Можливо, їх більша толерантність пояснюється особливостями кровопостачання. Надалі в острівцях відбуваються склероз, наростання кількості грубоволокнистої сполучної тканини.

У людей, які померли від гострого чи хронічного панкреатиту, найчастіше було виявлено наступні зміни в морфологічній структурі серцевого м''яза (рис. 5): набряк строми та інтерстицію (12 випадків, або 66,7 %), розширення та повнокрів''я судин (10 випадків, або 55,6 %), стаз у капілярах (8 випадків, або 44,4 %), дифузне та вогнищеве розростання сполучної тканини (7 випадків, або 38,9 %), фрагментація волокон (5 ви падків, або 27,8 %), вогнищеве набухання міокардіоцитів (5 випадків, або 27,8 %), діапедезні крововиливи (4 випадки, або 22,2 %), фестончастість просвіту артерій (3, або 16,7 %), субепікардіальні крововиливи (3, або 16,7 %), зерниста дистрофія (3, або 16,7 %), дистрофічні зміни міокардіоцитів (3, або 16,7 %), каріолізис та каріорексис (3, або 16,7 %). Каріопікноз та каріорексис, що спостерігаються на світлооптичному рівні, можуть бути етапами як некрозу, так і апоптозу.

У вінцевих артеріях — ліпосклероз (10 випадків, або 55,6 %), атероматоз (7 випадків, або 38,9 %).

У стінці серця спостерігали набухання та нечіткість контурів м''язових волокон (поперечна і поздовжня посмугованість стерті), значну набряклість міокарда. Виявлено виражену білкову дистрофію м''язових волокон, а також ценкеровський некроз. Між м''язовими волокнами часто зустрічали дрібні вогнища крововиливів. Судини були різко переповнені кров''ю, ендотелій у них містами був відсутній. У стінці правого передсердя повнокрів''я було більш вираженим й частіше зустрічали вогнищеві крововиливи. Також спостерігали дрібні та великі вогнища склерозу.

Отже, при будь-якому з проявів ІХС спостерігаються істотні морфологічні зміни ПЗ. Значне збільшення сполучної тканини в органі свідчить про його прогресуючий фіброз. Ураження ендокринної тканини ПЗ відбувається у формі перикапілярного фіброзу острівців. Регенераторна реакція проявляється гіперплазією епітелію вставочних відділів протоків органа та утворенням із них тяжів регенерату, що надалі формують острівці. Регенерація має незавершений характер, а утворені острівці не є функціонально компетентними, у першу чергу через відсутність в них судинного апарату, що забезпечує надходження інкрету в кровоносне русло. Склероз ацинарної та острівцевої тканини прямо корелює зі ступенем атеросклеротичного ураження артерій, і особливо дрібних внутрішньоорганних судин ПЗ. Найбільш часто зустрічаються наступні морфологічні зміни судин: гіперплазія внутрішньої еластичної мембрани; фіброз та ліпоїдоз внутрішньої оболонки та еластичних мембран. Для вен характерні вогнищева деструкція еластичних мембран, утворення аневризматичних вип''ячувань та розвиток компенсаторної реакції у вигляді множинних паралельних венозних колатералей. Порушення венозного відтоку може розвиватися в результаті існування портального блоку або закупорки селезінкової вени; ішемії дрібних судин (артеріол, капілярів, венул) — у результаті запалення ПЗ або вираженого судинного спазму в цій зоні. В артеріях великого калібру спазм змінюється розширенням, потовщенням медії, гіпереластозом.

При загостренні ХП найчастіше спостерігаються наступні морфологічні зміни в структурі серцевого м''яза та вінцевої артерії: розширення та повнокрів''я судин (частіше венул); стаз у капілярах; фестончастість просвіту артерій; периваскулярний склероз; набряк строми та інтерстицію; діапедезні крововиливи; фрагментація волокон; вогнищеве набухання та дистрофічні зміни міокардіоцитів; дифузне та вогнищеве розростання сполучної тканини; ліпосклероз та атероматоз вінцевих артерій.

Враховуючи вищеперераховані морфологічні зміни ПЗ та серця, ми можемо говорити про наявність тісного патогенетичного зв''язку між цими органами та про взаємообтяжувальний вплив поєднаного перебігу ХП та ІХС.